EFECTIVIDAD DE DOSIS BAJAS DE NEBIVOLOL EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Hwasun, Corea del Sur La dosis óptima de betabloqueantes después de un infarto agudo de miocardio permanece incierta. En este estudio, en pacientes con infarto de miocardio agudo, las tasas de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares graves para nebivolol en dosis bajas y dosis habituales a altas, no fueron significativamente diferentes a los 12 meses de seguimiento.

Chonnam Medical Journal 56(1):55-61

Autores:
Jeong MH, Sim DS, Hwang JY

Institución/es participante/s en la investigación:
Chonnam National University Medical School and Chonnam National University Hwasun Hospital

Título original:
Effect of Low-Dose Nebivolol in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Multi-Center Observational Study

Título en castellano:
Efecto de una Dosis Bajas de Nebivolol en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio: Un Estudio Observacional Multicéntrico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.26 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Farmacología  Cuidados Intensivos  Medicina Interna

Introducción
En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento con betabloqueantes (BB) reduce el tamaño del infarto y la mortalidad. Sin embargo, no se estableció la dosis y la duración óptima del bloqueo beta. En la práctica habitual, los pacientes a menudo reciben dosis más bajas que las utilizadas en los ensayos clínicos, y los resultados no parecen diferentes entre dosis más bajas y más altas, lo que cuestiona el beneficio del tratamiento con dosis altas en estos pacientes. El nebivolol es un antagonista selectivo del receptor beta-1, que ejerce propiedades vasodilatadoras y mejora la función endotelial mediante sus efectos estimulantes sobre la enzima óxido nítrico sintasa de las células endoteliales. El objetivo de este estudio fue evaluar los beneficios clínicos del nebivolol en dosis bajas, en pacientes con IAM en Corea.  

Materiales y métodos
En el presente ensayo observacional multicéntrico, Nebivolol in Acute MI Study (NAMIS), se inscribieron 776 pacientes con IAM e hipertensión arterial (HTA) o insuficiencia cardíaca tratados con nebivolol, entre julio de 2015 y diciembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron, pacientes consecutivos > 18 años con IAM y presencia de HTA o insuficiencia cardíaca. De 776 pacientes, 625 fueron divididos en 2 grupos de acuerdo con la dosis de nebivolol al alta: grupo de dosis baja (1.25 mg al día, n = 219) y grupo de dosis habitual a alta (> 2.5 mg al día, n = 406). La dosis baja se definió como menos del 25% de la dosis máxima recomendada (10 mg al día), mientras que la dosis alta se definió como igual o superior al 50% de la dosis máxima recomendada. Se excluyeron los pacientes cuya dosis inicial no estaba disponible (n = 10) y a los que cambiaron entre dosis bajas y dosis habituales a dosis altas (n = 141). El criterio principal de valoración fue la aparición de eventos adversos graves cardiovasculares y cerebrovasculares (MACCE), definidos como una combinación de muerte por cualquier causa, IAM, accidente cerebrovascular (ACV), revascularización repetida o reinternación por angina inestable o insuficiencia cardíaca. Los criterios secundarios de valoración fueron los componentes individuales del criterio principal a los 12 meses.  

Resultados
En la población de este estudio, los pacientes que recibieron dosis bajas, en comparación con los que recibieron dosis normales o altas, tenían más probabilidades de presentar antecedentes de insuficiencia cardíaca, valores de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y de frecuencia cardíaca al ingreso más bajos, clase Killip más alta y mayor probabilidad de haber recibido prasugrel. Los participantes que recibieron dosis habitual a alta tenían más probabilidades de presentar HTA, antecedentes familiares de enfermedad coronaria y recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y nitratos. Después del ajuste mediante la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento (IPTW, inverse probability of treatment weighting), no hubo diferencias entre los 2 grupos en las características clínicas basales y el tratamiento médico al alta. Entre el alta y los 12 meses, el 95.7% de los pacientes permanecieron con la misma dosis diaria (dosis baja 35.0%). Entre los pacientes que tuvieron un cambio de dosis, el 1.6% tuvo una reducción de la dosis y el 2.7% un aumento. Con respecto a la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los 12 meses de seguimiento, los grupos de dosis baja y de dosis habitual a alta tenían valores similares de PAS (124.7 + 14.9 mmHg y 125.1 + 13.4 mmHg, respectivamente; p = 0.846), PAD (73.4 + 9.7 mmHg y 74.7 + 9.3 mmHg, en el mismo orden; p = 0.331) y frecuencia cardíaca (62.6 + 22.0 latidos/min y 59.1 + 28.5 latidos/min, respectivamente; p = 0.352). Después del ajuste por el de IPTW, no hubo diferencias entre los 2 grupos en la PAS (124.7 + 14.5 mmHg y 125.5 + 13.1 mmHg, en orden respectivo; p = 0.708), la PAD (73.7 + 9.9 mmHg y 74.7 + 8.7 mmHg, respectivamente; p = 0.488) y frecuencia cardíaca (64.0 + 21.8 latidos/min y 60.6 + 26.7 latidos/min, en el mismo orden; p = 0.332). En la muestra ajustada por el IPTW, los pacientes que recibieron nebivolol en dosis bajas, en comparación con los que recibieron dosis habituales o altas, tuvieron incidencia similar de MACCE (2.8% y 3.1%, hazard ratio: 0.92, intervalo de confianza del 95%: 0.38 a 2.24, p = 0.860). El grupo de dosis baja mostró tasa más alta de IAM que el grupo de dosis habitual a alta (1.2% y 0%, respectivamente; p = 0.008). Los 2 grupos tuvieron tasas similares de muerte por cualquier causa (1.1% y 0.3%, p = 0.273), ACV (0.4% y 1.1%, p = 0.384), repetición de la angioplastia (1.2% y 0.8%, p = 0.428), reinternación por angina inestable (1.2% y 1.0%, p = 0.743) y por insuficiencia cardíaca (0.6% y 0.7%, p = 0.832), todos en orden respectivo.  

Discusión
El presente estudio demostró que, en pacientes con IAM, el nebivolol, tanto en dosis bajas como habituales o altas, produjo resultados clínicos comparables a los 12 meses de seguimiento. En pacientes con IAM se recomienda la terapia con BB, ya que reduce el tamaño del infarto y la mortalidad. Sin embargo, su utilización óptima, incluida su dosis y duración, permanece incierta. En la práctica médica habitual, los pacientes reciben con frecuencia dosis más bajas que las utilizadas en los ensayos clínicos aleatorizados. Diversos estudios cuestionan el papel del tratamiento con BB en dosis altas en pacientes con IAM, lo que respalda la posibilidad de que dosis inferiores a las utilizadas en los ensayos clínicos puedan producir resultados similares o, incluso, más favorables. Los datos que respaldan el tratamiento con BB después del IAM se basa en estudios aleatorizados realizados antes de la llegada de la terapia de reperfusión. El nebivolol es un antagonista selectivo del receptor beta-1 de tercera generación, que ejerce propiedades vasodilatadoras y mejora la función endotelial a través de sus efectos estimulantes sobre la enzima óxido nítrico sintasa de las células endoteliales, además de proporcionar actividad antiaterosclerótica mediante sus efectos inhibidores del estrés oxidativo y la proliferación del músculo liso vascular. En la actualidad hay escasez de datos sobre los beneficios del nebivolol en pacientes con IAM según sus dosis. Los resultados del presente estudio están en línea con las investigaciones anteriores, que muestran una incidencia similar de MACCE a los 12 meses con nebivolol en dosis bajas, en comparación con dosis normales o altas. La incidencia de IAM fue mayor en el grupo de dosis baja, pero esto debe evaluarse en un estudio aleatorizado a gran escala adicional, dado que el tamaño de la muestra del presente análisis fue relativamente pequeño y los perfiles iniciales fueron peores con el grupo de dosis baja.  

Conclusión
El presente estudio observacional en pacientes con IAM mostró que las tasas de MACCE para nebivolol en dosis bajas y en dosis habituales a altas no fueron significativamente diferentes a los 12 meses de seguimiento. Se necesitan más investigaciones para determinar la dosis óptima de nebivolol después de un IAM.