IMPACTO DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN LOS ECOSISTEMAS

Groningen, Países Bajos Los anestésicos inhalatorios han sido empleados desde mediados del siglo XIX, y su descubrimiento marcó una era como la primera forma de anestesia general. Se han creado agentes mejorados a lo largo de los años debido a los efectos tóxicos de la primera generación de fármacos. Esta revisión tiene el objetivo de mencionar la literatura científica disponible en la actualidad y la interpretación de datos relacionados con el empleo de anestésicos inhalatorios desde una perspectiva ambiental y ocupacional.

Journal of Clinical Medicine 10(6):1-22

Autores:
Gaya da Costa M, Kalmar AF, Struys MMRF

Institución/es participante/s en la investigación:
University Medical Center Groningen

Título original:
Inhaled Anesthetics: Environmental Role, Occupational Risk, and Clinical Use

Título en castellano:
Anestésicos Inhalatorios: Papel Ambiental, Riesgo Ocupacional y Uso Clínico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Anestesiología  Salud Ambiental  Medicina del Trabajo  Medicina Farmacéutica  Salud Pública  Toxicología

Introducción
Los anestésicos inhalatorios han sido empleados desde mediados del siglo XIX, y su descubrimiento marcó una era como la primera forma de anestesia general. Se han creado agentes mejorados a lo largo de los años en relación con los efectos tóxicos de la primera generación de fármacos. Los anestésicos inhalatorios tienen un riesgo ocupacional específico debido a su volatilidad. Si bien no son moléculas que atraviesan procesos de biotransformación y prácticamente no producen metabolitos tóxicos, su estabilidad atmosférica es excepcionalmente alta y tienen un efecto invernadero de largo alcance. En 2019, algunos autores mencionan que los cambios climáticos ocurren más rápido que las respuestas gubernamentales, por lo que es necesario implementar nuevos enfoques. La anestesia cumple un papel importante en este enfoque, debido a sus efectos ecológicos. Se ha estudiado el balance de las ventajas y desventajas de su uso en pacientes, frente al riesgo ocupacional y ambiental.  Esta revisión tuvo el objetivo de repasar la literatura científica disponible en la actualidad y la interpretación de datos relacionados con el empleo de anestésicos inhalatorios, desde una perspectiva ambiental y ocupacional. Se evaluó la necesidad del empleo de los anestésicos inhalatorios, sin realizar una comparación con el uso de anestesia intravenosa total (AIVT).  

Impacto ambiental de los anestésicos inhalables
La temperatura promedio global está aumentando rápidamente, lo que provoca cambios climáticos drásticos. Los últimos 5 años han sido los más cálidos desde la era industrial y se espera un aumento promedio de 1.5 °C o superior en la temperatura global entre 2030 y 2052. Los gases de efecto invernadero (GEI) son capaces de absorber la luz infrarroja que escapa de la superficie terrestre, por lo que retienen la temperatura. El óxido nitroso y los compuestos fluorocarbonados son los principales responsables del calentamiento global. Se ha propuesto que el impacto del calentamiento global sobre el ambiente aumenta los casos de enfermedad cardíaca y pulmonar, malnutrición, diarreas y enfermedades transmitidas por vectores. La actividad humana es el principal causante del calentamiento global, y el tratado de París establece el objetivo de llegar a un aumento límite de 2.0 °C como máximo.  Los anestésicos volátiles tienen una vida media ambiental que puede variar desde algunos años hasta más de un siglo, y una absortividad característica de cada agente. Además, las dosis difieren entre sí. Se ha establecido que el desflurano es 26 veces más dañino para el calentamiento global que el sevoflurano. De igual manera, la incorporación de óxido nitroso aumenta el impacto del sevoflurano en un 590%. El desflurano tiene un potencial de calentamiento global (PCG) de 254 (tomando como referencia el PCG del dióxido de carbono como 1) y una vida media atmosférica de 14 años, y la cantidad empleada a nivel mundial equivale a 3 millones de toneladas métricas de dióxido de carbono. Por otro lado, el sevoflurano tiene una vida media de 1.1 años y un PCG de 130. Otro anestésico inhalatorio es el isoflurano, con un PCG de 510 y una vida media de 3.2 años. Esta molécula tiene un átomo de cloro que induce la destrucción de la capa de ozono, por lo que no se recomienda su utilización. El óxido nitroso es un agente anestésico de baja potencia que requiere dosis altas (60% de la mezcla inhalada frente a 2% del sevoflurano). Suele combinarse con otros agentes anestésicos, como el gas transportador. Si bien el empleo de este gas junto con otros agentes anestésicos permite emplear menos dosis de estas sustancias, su vida media de 114 años lo vuelve el principal agente de calentamiento global entre los anestésicos inhalables. Además del PCG de cada anestésico, también contribuyen a las emisiones de dióxido de carbono su producción, transporte admnistración e incluso su destrucción.   

Riesgo ocupacional de los anestésicos inhalatorios
Los desechos de gases anestésicos (DGA) son las pequeñas cantidades que escapan de los sistemas en el quirófano o que son exhaladas por el paciente. Muchos trabajadores de la salud se ven expuestos a DGA, y los efectos van desde dolor de cabeza, mareos y fatiga en el corto plazo hasta daño al ADN. La vigilancia sanitaria de los ambientes laborales es fundamental para la prevención de riesgos, y una responsabilidad de los empleadores y empleados por igual. Existen discrepancias en el nivel de exposición a DGA entre países y varía desde 50 ppm de óxido nitroso para una jornada de 8 horas diarias en Estados Unidos hasta niveles de 5 ppm de isoflurano en Dinamarca y 50 ppm en España. En Inglaterra, el nivel máximo permitido por anestésico en una jornada de 8 horas es de 100 ppm para el óxido nitroso, 50 ppm para el isoflurano y 10 ppm para el halotano, sin niveles establecidos para el sevoflurano y el desflurano.  Los niveles de DGA en las áreas de exposición deben ser medidos de forma rutinaria. En Estados Unidos, el 97% de las salas de operaciones tienen sistemas de atrapamiento de DGA, aunque este nivel no es alcanzado en muchos países. Los DGA suelen escapar de las máquinas de anestesia y del paciente. El empleo de intubación traqueal o intubación traqueal sin sellar expone a los anestesiólogos a mayores niveles del anestésico inhalatorio utilizado. Un sistema de ventilación con flujo turbulento aumenta la exposición, en comparación con un sistema de flujo laminar. La anestesia pediátrica es un procedimiento con alto riesgo de exposición dado su uso tan extendido porque, entre otros factores, permite anestesiar al paciente sin realizar punciones. En 1970 se efectuó una encuesta entre trabajadores de quirófano, y se encontró un aumento del riesgo de aborto espontáneo, teratogénesis y varios cánceres; en este momento, los anestésicos más usados eran el éter, el halotano y el óxido nitroso. Este último gas es el único de los agentes de la primera generación de anestésicos inhalatorios que sigue en uso en la actualidad. Asimismo, se comprobó que los efectos de los anestésicos inhalatorios sobre la salud reproductiva serían muy leves.  Si bien existe controversia, se ha observado que los niveles de daño genético en trabajadores de quirófano y de salas posquirúrgicas son mayores que los de los profesionales que trabajan en otras áreas hospitalarias. Se ha informado inestabilidad genómica, citotoxicidad y riesgos proliferativos en las muestras de estos profesionales.  

Discusión y conclusiones
El cambio climático es una de las mayores amenazas a la salud pública, por lo que el impacto ambiental de los anestésicos inhalatorios debe reducirse. Existen diversos enfoques para disminuir las emisiones de GEI por parte de los anestesiólogos, que consisten en evitar el empleo de óxido nitroso y desflurano, considerar el uso de anestesia intravenosa o local e invertir en tecnologías de atrapamiento. Los riesgos laborales de la exposición a los anestésicos inhalatorios son un problema de suma importancia en anestesiología. Los riesgos más graves relacionados con abortos asociados con la exposición a largo plazo a ciertos agentes, fueron evitados mediante la discontinuación de esos agentes, aunque existe preocupación sobre los límites de exposición. Se han recomendado límites de exposición específicos para cada anestésico, aunque existe una alta heterogeneidad entre las guías y, al momento, no se ha desarrollado ninguna normativa global. La información disponible señala que la exposición a agentes anestésicos inhalatorios tiene efectos genotóxicos y carcinogénicos potenciales, que no pueden ser explicados. Por este motivo, son necesarias medidas de control de DGA como precaución. Además, se debe concientizar a los trabajadores de la salud respecto de los riesgos ocupacionales y alentar la reducción del uso de anestésicos inhalatorios, junto con estrategias de atrapamiento y ventilación de las áreas con el fin de lograr un ambiente laboral seguro. Existe una cantidad creciente de evidencia científica que indica que la anestesia empleada en una operación tiene efectos a largo plazo, a pesar del corto tiempo de uso.  La pregunta actual en la toma de decisiones clínicas es si el empleo de los anestésicos inhalatorios es estrictamente necesario o potencialmente beneficioso a nivel clínico.  Se ha propuesto abandonar el uso de anestésicos inhalatorios debido a su impacto ambiental, y este trabajo sugiere que podrían ser reemplazados totalmente por anestesia local regional o AIVT. Sin embargo, esta última técnica requiere un operador experimentado y se han publicado guías clínicas recientes para capacitar a los profesionales en su uso seguro. En conclusión, el empleo de anestésicos inhalatorios debe ser minimizado para reducir la huella de carbono de la anestesia y proteger de esta manera la salud pública. Sin embargo, la selección de un anestésico en particular tiene mucho más impacto que su eliminación; el sevoflurano tiene una producción de GEI un 96% menor que el desflurano. La selección del agente anestésico es esencial y debe desalentar el empleo de desflurano y óxido nitroso. Las condiciones laborales deben ser adecuadas y los profesionales de la salud deben evitar la exposición a los agentes. El empleo de anestésicos inhalatorios o AIVT parece ser comparable en términos de resultados quirúrgicos a largo plazo, y el empleo de AIVT suele asociarse con menor incidencia de efectos adversos de la anestesia general.