Conceptos Categóricos

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE COVID-19

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE COVID-19


Bogotá, Colombia
Las lesiones cutáneas de COVID-19 podrían clasificarse en dos grupos: las que obedecen a efectos citopáticos virales directos sobre las células del organismo (exantema morbiliforme, urticariforme, y variceliforme), y las secundarias a la expresión exagerada de citoquinas en el organismo por alteración de los linfocitos T y los macrófagos. En este último grupo se incluyen la isquemia acral, la gangrena, la púrpura retiforme, el livedo racemoso y las manifestaciones cutáneas relacionadas con pronóstico benigno en pacientes jóvenes.

Actas dermo-sifiliográficas 112(4):314-323

Autores:
González Gonzále F

Institución/es participante/s en la investigación:
Universidad Nacional de Colombia

Título original:
Manifestaciones Cutáneas en Pacientes con COVID-19: Características Clínicas y Mecanismos Fisiopatológicos Postulados

Título en castellano:
Manifestaciones Cutáneas en Pacientes con COVID-19: Características Clínicas y Mecanismos Fisiopatológicos Postulados

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.48 páginas impresas en papel A4
Introducción
En diciembre de 2019 se describieron los primeros casos de enfermedad respiratoria en habitantes de la provincia de Wuhan;  los pacientes eran, en su gran mayoría, trabajadores de un pequeño local de comida marítima. Poco después se identificó el agente etiológico, un virus de la familia Coronaviridae, cuyo origen es probablemente zoonótico y cuyo hospedero inicial sería el murciélago. Pronto se lo denominó coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), para diferenciarlo de los otros dos virus de la familia Coronaviridae, también causantes de pandemias en este siglo, el SARS-CoV-1 y el MERS. A pesar de tener índice de mortalidad bajo, de 2.3%, más bajo que el referido para SARS-CoV-1 (9.5%) y MERS (34.4%), SARS-CoV-2 se expandió rápidamente en todo el mundo, debido a su alta tasa de contagio, secundaria a la mayor carga viral en el tracto respiratorio, superior en comparación con la de SARS-CoV-1. Además, SARS-CoV-2 puede mantenerse como aerosol en el aire por más de 3 horas, y puede sobrevivir durante 72 horas en muchas superficies; el período de incubación es relativamente corto, de menos de 2 semanas. La mayoría de los pacientes presentan síntomas como fiebre, rinorrea, tos sin expectoración, astenia y adinamia. Una minoría requiere internación por neumonía severa. Estudios de Asia, Europa y Estados Unidos revelaron que la infección por SARS-CoV-2 puede asociarse con un amplio espectro de manifestaciones dermatológicas, al comienzo consideradas inespecíficas; sin embargo, con el aumento del número de casos se puso de manifiesto un patrón de presentación bastante uniforme. El objetivo del presente estudio fue revisar la literatura en relación con las manifestaciones cutáneas en pacientes con infección por SARS-CoV-2, y describir los diversos mecanismos fisiopatológicos sugeridos.  

Exantemas inespecíficos
Existen 39 especies de coronavirus, de las cuales 7 afectan al ser humano. Con excepción de SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 y MERS, estos virus (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) causan cuadros respiratorios leves, como el resfriado común. Probablemente muchos de estos virus, al igual que otros virus respiratorios, se asocien con exantemas virales. En la primera comunicación de síntomas cutáneos, publicada en febrero del 2020, con 1099 pacientes con infección por SARS-CoV-2, 2 pacientes presentaron lesiones en la piel; sin embargo, los autores no especificaron las características clínicas ni temporales de estas lesiones, por lo que este hallazgo pasó parcialmente desapercibido. Luego, desde Tailandia, se refirió un enfermo con exantema morbiliforme y múltiples petequias, en combinación con trombocitopenia. El diagnóstico inicial fue de infección por virus del dengue. El paciente consultó nuevamente por síntomas respiratorios y se confirmó el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés). La primera descripción a gran escala de pacientes con manifestaciones cutáneas se realizó en Italia, con 88 pacientes con COVID-19, de los cuales 18 tuvieron lesiones de la piel (20.4%), 8 de ellos durante su hospitalización y 10 luego del egreso; 14 pacientes manifestaron exantemas eritematosos; 3 pacientes tuvieron lesiones clínicas de urticaria generalizada, y un paciente presentó hallazgos de erupción variceliforme. Por lo general, las lesiones se ubicaron en el tronco, fueron asintomáticas, y tuvieron evolución benigna con remisión completa. En el curso de la pandemia se describieron nuevos pacientes con infección confirmada y una amplia gama de manifestaciones cutáneas: placas eritematosas y amarillentas pruriginosas en talones, eritema morbiliforme que respeta zonas acrales, exantema morbiliforme maculopapular generalizado de progresión céfalo-caudal, lesiones urticariformes, exantemas similares a las reacciones medicamentosas flexurales e intertriginosas, y lesiones de livedo reticularis en extremidades inferiores. En una serie de 22 pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se describieron, aproximadamente 3 días después del inicio de los síntomas sistémicos, exantemas variceliformes, de curso benigno, con un lapso de 8 días desde el inicio hasta la resolución de los hallazgos cutáneos, sin cicatrices residuales. La mayoría de los pacientes eran de sexo masculino, de 60 años en promedio. No se refirió compromiso facial o mucoso y el síntoma más común fue el prurito leve en casi la mitad de los pacientes. La biopsia de piel, realizada en 7 pacientes, mostró hallazgos histopatológicos compatibles con una infección aguda viral. Se sugirió que este tipo de exantema sería una manifestación específica de infección por SARS-CoV-2.  

Manifestaciones cutáneas asociadas a trombosis o fenómenos microangiopáticos y lesiones similares a perniosis
En un estudio de la China se realizó una revisión retrospectiva de 7 pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos de un hospital en Wuhan por neumonía crítica por SARS-CoV-2. Estos pacientes presentaron múltiples fenómenos isquémicos acrales, como acrocianosis, púrpura retiforme y gangrena. Se comprobaron alteraciones en los niveles de dímero-D y de fibrinógeno, en relación con los trastornos cutáneos; el índice de mortalidad fue de 71.42%. Desde ese momento se plantea la hipótesis de un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con infección por SARS-CoV-2. Paralelamente en Europa, Oriente Medio y Estados Unidos se refirieron múltiples pacientes con lesiones similares a eritema pernio, en personas jóvenes en contacto estrecho con pacientes con COVID-19 o con síntomas altamente sugestivos de infección por SARS-CoV-2. Los cuadros mencionados presentaban multitud de síntomas, entre los más importantes dolor y ardor cutáneo, con un curso autorresolutivo benigno y sin complicaciones por neumonía asociada a SARS-CoV-2. En una serie de pacientes con COVID-19 y manifestaciones cutáneas se describió un estado procoagulante o microangiopático. Tres pacientes tuvieron púrpura retiforme o livedo racemoso en el transcurso de su enfermedad respiratoria; las biopsias de piel mostraron vasculopatía trombogénica pauciinflamatoria con depósitos de complemento C5b-9 y C4d.  

Conclusión
A partir de una serie de 375 pacientes españoles con infección confirmada por SARS-CoV-2, o con sospecha de contagio con síntomas compatibles, y con manifestaciones cutáneas adicionales sin explicación clara sobre su causalidad, se propusieron 5 patrones clínicos: lesiones de eritema pernio en el 19% de los pacientes, exantemas vesiculares en el 9% de los enfermos, exantemas urticariformes en un 19% de los pacientes, exantema maculopapular en un 47% de los pacientes, y erupción vasculonecrótica en el 6% del total de los casos. Se encontró que este último patrón, que abarca las lesiones de livedo y necróticas, aparece en pacientes ancianos (edad media de 63 años) con COVID-19 grave (mortalidad del 10%), mientras que las lesiones eritematoedematosas, con vesículas o pústulas en zonas acrales, y el eritema pernio aparecen en su gran mayoría luego del inicio de los síntomas respiratorios, en un 59% de los casos, en pacientes jóvenes (21.8 años en promedio), con un curso benigno de la infección por SARS-CoV-2, al igual que las erupciones urticariformes y las lesiones maculopapulares. En términos fisiopatogénicos, las lesiones cutáneas de COVID-19 podrían clasificarse en dos grupos: las que obedecen a efectos citopáticos virales directos sobre las células del organismo, como los queratinocitos, que son comunes a muchas infecciones virales conocidas (exantema morbiliforme, urticariforme, semejante a ciertas reacciones medicamentosas y variceliforme), y las secundarias a la expresión exagerada de citoquinas en el organismo por alteración de los linfocitos T y los macrófagos. En este último grupo se incluyen las lesiones que se caracterizan por activación macrofágica (isquemia acral, gangrena, púrpura retiforme, livedo racemoso), con pronóstico grave en relación a la morbimortalidad de los pacientes, y las manifestaciones cutáneas relacionadas con un pronóstico benigno autorresolutivo en pacientes jóvenes, por activación de una respuesta temprana al interferón tipo I (lesiones similares a perniosis).
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