TROMBOPROFILAXIS PROLONGADA EN PACIENTES QUE FUERON HOSPITALIZADOS POR COVID-19

São Paulo, Brasil En los pacientes de alto riesgo dados de alta después de la hospitalización debido a enfermedad por coronavirus 2019, la tromboprofilaxis prolongada con rivaroxabán mejora los resultados clínicos.

The Lancet 1-10

Autores:
Ramacciotti E

Institución/es participante/s en la investigación:
Science Valley Research Institute

Título original:
Rivaroxaban Versus no Anticoagulation for Post-discharge Thromboprophylaxis after Hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an Open-label, Multicentre, Randomised, Controlled Trial

Título en castellano:
Rivaroxabán frente a Ninguna Anticoagulación para la Tromboprofilaxis Posterior al Alta después de la Hospitalización por COVID-19 (MICHELLE): Un Ensayo Controlado, Aleatorizado, Multicéntrico y Abierto

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Infectología  Cardiología  Cuidados Intensivos  Epidemiología  Medicina Interna  Neumonología  Salud Pública

Introducción 
Los pacientes hospitalizados por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) tienen riesgo de episodios trombóticos después del alta. Se recomienda el uso profiláctico de anticoagulantes parenterales durante la hospitalización, y existe un consenso emergente sobre el papel de la heparina intrahospitalaria como tromboprofilaxis primaria. Sin embargo, se desconoce el papel de la tromboprofilaxis prolongada después de la hospitalización por COVID-19. El objetivo del presente estudio fue analizar el efecto de la profilaxis prolongada con rivaroxabán sobre los resultados clínicos, incluidos los episodios tromboembólicos graves y mortales, en pacientes que fueron hospitalizados por COVID-19 y recibieron el alta.

Métodos
El presente ensayo abierto, multicéntrico y aleatorizado fue realizado en 14 centros de Brasil. Se incluyeron pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado por laboratorio, con mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) (puntaje del International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism [IMPROVE] de TEV ≥ 4, o 2 a 3 con nivel de dímero D > 500 ng/ml). Los pacientes recibieron dosis profilácticas estándar de enoxaparina parenteral, heparina no fraccionada o fondaparinux durante la hospitalización. Al momento del alta hospitalaria, los participantes fueron aleatorizados, en una proporción 1:1, para recibir rivaroxabán 10 mg/día o ninguna anticoagulación, durante 35 días. El criterio principal de valoración de eficacia fue la combinación de TEV sintomático o fatal, TEV asintomático en la ecografía venosa bilateral de miembros inferiores y angiograma pulmonar por tomografía axial computarizada, tromboembolismo arterial sintomático y muerte cardiovascular a los 35 días. El criterio principal de valoración de seguridad fue la hemorragia grave.

Resultados
Desde el 8 de octubre de 2020 hasta el 29 de junio de 2021, se examinaron 997 pacientes. De estos, 677 no cumplieron con los criterios de elegibilidad; los 320 individuos restantes fueron inscritos y asignados al azar para recibir rivaroxabán (n = 160 [50%]) o ninguna anticoagulación (n = 160 [50%]). Un total de 165 (52%) pacientes estaban en la unidad de cuidados intensivos mientras estaban hospitalizados, 197 (62%) enfermos tenían un puntaje del IMPROVE de 2 a 3 y niveles elevados de dímero D, y 121 (38%) presentaban un puntaje del IMPROVE de 4 o más. Dos pacientes (uno en cada grupo) se perdieron durante el seguimiento debido a la retirada del consentimiento, y no se incluyeron en el análisis primario por intención de tratar. Las características basales se equilibraron entre los grupos. La media de edad fue de 57.1 años, 127 (40%) participantes eran mujeres y 191 (60%) eran varones; el promedio del índice de masa corporal fue de 29.7 kg/m². Al alta hospitalaria, 304 (97%) de 315 pacientes tenían una depuración de creatinina de 50 ml/min o más; la mediana del tiempo de hospitalización fue de 8 días. El criterio principal de valoración de eficacia se produjo en cinco (3%) de 159 pacientes asignados a rivaroxabán, y en quince (9%) de 159 pacientes asignados al grupo sin anticoagulación (riesgo relativo: 0.33, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.12 a 0.9; p = 0.0293), lo que arroja una reducción del riesgo relativo del 67%. El criterio principal de valoración de eficacia fue impulsado principalmente por la embolia pulmonar (EP) en el grupo sin anticoagulación. La mayoría de las EP asintomáticas fueron segmentarias o subsegmentarias, pero también hubo EP proximales (n = 3 muertes debido a EP en el grupo control). No se produjeron hemorragias graves en ninguno de los grupos de estudio. Se registraron reacciones alérgicas en dos (1%) pacientes del grupo rivaroxabán. Para los criterios de valoración de eficacia secundarios preespecificados, se produjo TEV sintomático y mortal en uno (0.63%) de 159 pacientes en el grupo rivaroxabán, en comparación con 8 (5.03%) de 159 pacientes en el grupo control (riesgo relativo: 0.13, IC 95%: 0.02 a 0.99; p = 0.0487); el TEV sintomático y la mortalidad por todas las causas ocurrieron en 4 (2.52%) de 159 pacientes en el grupo rivaroxabán, y en 9 (5.66%) de 159 pacientes en el grupo control (riesgo relativo: 0.44; IC 95%: 0.14 a 1.41; p = 0.1696), y la combinación de TEV sintomático, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular ocurrió en uno (0.63%) de 159 pacientes en el grupo rivaroxabán y en 9 (5.66%) de 159 pacientes en el grupo control (riesgo relativo: 0.11, IC 95%: 0.01 a 0.87; p = 0.036). Para el criterio de valoración de seguridad secundario, se produjo una hemorragia no grave clínicamente relevante en dos pacientes tratados con rivaroxabán (una hemorragia nasal y una urinaria) y dos en el grupo control. La combinación preespecificada de hemorragia grave, no grave clínicamente relevante y de otro tipo ocurrió en 4 (2.52%) de los 159 pacientes que recibieron rivaroxabán y en 3 (1.89%) de los 159 pacientes asignados a ninguna anticoagulación. Se observaron resultados similares en el análisis por protocolo y en otros análisis de sensibilidad.

Conclusiones
  En los pacientes de alto riesgo dados de alta después de la hospitalización debido a COVID-19, la tromboprofilaxis con rivaroxabán 10 mg/día durante 35 días mejoró los resultados clínicos, en comparación con ninguna tromboprofilaxis prolongada. El uso de dosis profilácticas prolongadas de rivaroxabán debe considerarse al alta hospitalaria como una estrategia atractiva para mejorar los resultados clínicos en pacientes con depuración de creatinina de más de 30 ml/min que fueron hospitalizados por COVID-19, y un puntaje del IMPROVE de TEV de 2 a 3, más aumento de los niveles de dímero D o puntaje del IMPROVE de TEV de 4 o más.