REDUCCIÓN INTENSIVA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES ANCIANOS

El tratamiento intensivo de la presión arterial puede ser apropiado para pacientes de más de 60 años con hipertensión y con una expectativa de vida de más de tres años, pero puede no ser adecuado para aquellos con menos de un año.

JAMA Internal Medicine 182(6):660-667

Autores:
Li CH

Institución/es participante/s en la investigación:
Xi’an Jiaotong University Health Science Center

Título original:
Time to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older with Hypertension: A Secondary Analysis of Randomized Clinical Trials

Título en castellano:
Tiempo hasta el Beneficio Clínico de la Reducción Intensiva de la Presión Arterial en Pacientes de 60 Años o Más con Hipertensión: Análisis Secundario de Ensayos Clínicos Aleatorios

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.88 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Geriatría  Medicina Interna  Salud Pública

Introducción
Las pautas actuales recomiendan una meta de presión arterial (PA) sistólica de menos de 150 mm Hg o incluso 130 mm Hg para adultos de 60 años o más. Los pacientes de 60 años o más suelen tener una gran heterogeneidad en el riesgo cardiovascular, como diabetes, deterioro de la función renal, hipertrofia ventricular izquierda e hiperlipidemia. Por lo tanto, los médicos deben sopesar individualmente los beneficios frente a los riesgos potenciales al considerar el control intensivo de la PA. Los daños de los tratamientos intensivos de PA tienen lugar de inmediato y los beneficios para la reducción de eventos cardiovasculares emergen con el tiempo. Por lo tanto, los daños con baja probabilidad de beneficio deben ser más claros, particularmente para sujetos con una expectativa de vida limitada. Se ha discutido un marco para individualizar las decisiones de tratamiento de prevención que incorpore el tiempo de demora hasta el beneficio clínico, y se ha argumentado que los pacientes con una expectativa de vida limitada estaban expuestos a los daños potenciales de la prevención con pocas posibilidades de beneficio. No está claro cuánto tiempo necesitaba vivir un paciente para beneficiarse potencialmente del control intensivo de la PA en pacientes de 60 años o más. El propósito del presente estudio fue estimar el tiempo necesario para obtener un beneficio clínico potencial del tratamiento intensivo de la PA en pacientes de 60 años o más con hipertensión.  

Métodos
El presente análisis secundario incluyó datos de pacientes individuales de ensayos clínicos aleatorizado publicados con 27 414 personas de 60 años o más con hipertensión. Los datos de supervivencia a nivel de paciente se reconstruyeron cuando los datos originales no estaban disponibles. Los ensayos publicados se identificaron mediante búsquedas en PubMed hasta el 15 de octubre de 2021. Se comparó la reducción intensiva de la PA frente a reducción estándar de la PA con el diseño de tratar según el objetivo. El criterio principal de valoración fue el evento cardiovascular adverso mayor (ECAM) definido por cada ensayo, que fue muy similar en todos los trabajos, e incluyó el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la mortalidad cardiovascular. Las tasas de ECAM acumuladas en cada punto temporal en los grupos de control de PA estándar e intensivo de los ensayos incluidos se estimaron mediante curvas de de Kaplan-Meier estratificadas. Para abordar la heterogeneidad entre estudios que surge debido a la agrupación de participantes a nivel de estudio, se calcularon el cociente de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante el modelo estratificado de riesgos proporcionales de Cox.  

Resultados
Se incluyeron en el análisis seis trabajos (datos originales de dos ensayos y datos reconstruidos de otros cuatro) con 27 414 participantes (promedio de edad: 70 años; 56.3% mujeres). El tamaño de la muestra varió entre 1111 y 8511. En comparación con el tratamiento estándar de la PA, el tratamiento intensivo de la PA con un objetivo de PA sistólica por debajo de 140 mm Hg se asoció de manera significativa con una reducción del 21% de ECAM (CR: 0.79; IC 95%: 0.71 a 0.88; p < 0.001). Aunque no hubo una asociación estadísticamente significativa para ECAM entre el objetivo de PA sistólica inferior a 140 mm Hg frente a PA sistólica inferior a 150/160 mm Hg (CR: 0.92; IC 95%: 0.69 a 1.22; p = 0.57), se encontró un beneficio significativo del tratamiento en los subgrupos de PA sistólica objetivo inferior a 130 mm Hg frente a PA sistólica inferior a 150/140 mm Hg (CR: 0.69; IC 95%: 0.57 a 0.84; p < 0.001) y PA sistólica objetivo inferior a 120 mm Hg frente a PA sistólica inferior a 140 mm Hg (CR: 0.82; IC 95%: 0.71 a 0.94; p = 0.005). En promedio, se necesitaron 9.1 (IC 95%: 4 a 20.6) meses para prevenir un ECAM por 500 pacientes con el tratamiento intensivo de PA (reducción de riesgo absoluto [RRA]: 0.002). Asimismo, se estimaron 19.1 (IC 95%: 10.9 a 34.2) y 34.4 (IC 95%: 22.7 a 59.8) meses para evitar un ECAM por 200 (RRA: 0.005) y 100 (RRA: 0.01) pacientes, respectivamente.  

Conclusiones
Se estima que el tratamiento intensivo de la PA de 100 pacientes mayores (60 años en adelante) con hipertensión durante aproximadamente tres años evitaría un ECAM. Los hallazgos del presente análisis secundario sugieren el tratamiento intensivo de la PA puede ser apropiado para los pacientes de 60 años o más con hipertensión y una expectativa de vida de más de tres años, pero puede no ser adecuado para aquellos con menos de un año, ya que los daños pueden ser mayores que los beneficios. Estos resultados refuerzan la importancia de individualizar las decisiones de control intensivo de la PA incorporando los valores y preferencias de cada paciente. El concepto de control intensivo de la PA ha sido ampliamente discutido. Sin embargo, todavía existen controversias entre las guías actuales para el tratamiento de pacientes mayores.