INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Y BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA EN PACIENTES CON COVID-19 GRAVE


Nancy, Francia
Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 grave, tratados de manera crónica con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina, tienen riesgo aumentado de daño renal agudo. El aumento de los niveles de urea, en asociación con estos fármacos, podría predecir la aparición de insuficiencia respiratoria aguda.

Clinical Infectious Diseases 71(9):2447-2456

Autores:
Oussalah A

Institución/es participante/s en la investigación:
University Hospital of Nancy

Título original:
Long-term ACE Inhibitor/ARB Use Is Associated With Severe Renal Dysfunction and Acute Kidney Injury in Patients With Severe COVID-19: Results From a Referral Center Cohort in the Northeast of France

Título en castellano:
El Uso Prolongado de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina/Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina se Asocia con Disfunción Renal Grave y Daño Renal Agudo en Pacientes con COVID-19 Grave: Resultados de una Cohorte de un Centro d

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.03 páginas impresas en papel A4


Introducción
El coronavirus 2 del síndrome  respiratorio agudo grave (Severe Acute Respirartory Syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), se identificó en China en diciembre de 2019. COVID-19 se asocia con inflamación pulmonar y sistémica, insuficiencia respiratoria aguda y disfunción de múltiples órganos. SARS-CoV-2 ingresa a las células del organismo mediante la interacción con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA) en su forma de receptor de  membrana. La ECA2 representa una enzima crucial en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAAA), con efectos reguladores negativos, ya que induce la depuración de la angiotensina II, un péptido con efectos vasoconstrictores, fibróticos y proinflamatorios. Se ha sugerido que los pacientes con COVID-19 tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) tendrían riesgo aumentado de evolución clínica desfavorable. Según la “hipótesis de daño” asociado con estos fármacos, la exposición a IECA o BRA podría incrementar la expresión de ECA2 y facilitar la entrada del virus a las células del organismo. En este contexto, los niveles altos de ECA2 podrían asociarse con carga viral más alta. Por el contrario, la “hipótesis de beneficio” sugiere que el uso de IECA o BRA se asocia con mayor expresión de ECA2 y con reducción de angiotensina II, un efecto asociado con acción antiinflamatoria y antioxidante, particularmente favorable en términos de la prevención del daño pulmonar agudo. Hasta ahora no se dispone de información categórica en este sentido; tampoco se conoce con precisión la evolución longitudinal de los biomarcadores relacionados con la función renal, pulmonar, cardíaca, hepática y muscular. El objetivo del presente estudio retrospectivo longitudinal realizado con pacientes internados por COVID-19 en un hospital académico de Francia fue analizar la evolución dinámica de 59 biomarcadores durante la internación; los datos se obtuvieron de la Nancy Biochemical Database. Específicamente se analizaron las asociaciones entre el uso crónico de IECA o BRA y la aparición de disfunción renal, pulmonar, hepática y cardíaca.

Pacientes y métodos
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de COVID-19 en función de la detección de ARN de SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo, COVID-19 grave (saturación de oxígeno de 94% o más baja respirando aire o con necesidad de terapia con oxígeno), o COVID-19 con necesidad de internación entre 1 y 25 de marzo de 2020. Se analizaron 59 marcadores, 46 en sangre y 13 en orina y se consideraron los antecedentes clínicos, el tratamiento crónico con IEC/BRA (exposición durante 3 meses como mínimo antes de la internación), el tipo de droga, la dosis diaria promedio, expresada en equivalentes de lisinopril, la evolución clínica del enfermo durante la internación por COVID-19, la presencia de insuficiencia renal aguda en presencia de signos de distrés respiratorio agudo (frecuencia  respiratoria ≥ 21 por minuto), la hipoxemia (presión parcial de oxígeno [PO2] < 60 mm Hg respirando aire), en combinación o no con hipercapnia, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, la intubación con asistencia ventilatoria mecánica, el embolismo pulmonar, y la mortalidad intrahospitalaria por COVID-19. El criterio principal de valoración fue la asociación entre el uso crónico de IECA/BRA y la evolución durante la internación, los biomarcadores de función renal, pulmonar, cardíaca, hepática y muscular y el estado inflamatorio, y el estadio del daño renal agudo. El diagnóstico y la gravedad del daño renal agudo se clasificó según los criterios de la red AKI, sobre los niveles séricos de creatinina. Los marcadores predictivos independientes se valoraron con curvas ROC, análisis temporales, análisis de regresión y modelos para mediciones repetidas.

Resultados
Fueron analizados 149 pacientes; 44 de ellos (30%) estaban tratados con IECA o BRA. La utilización de estos fármacos se asoció de manera independiente con las siguientes variaciones bioquímicas: fósforo > 40 mg/l (odds ratio [OR]: 3.35; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.83 a 6.14), creatinina > 10.1 mg/l (OR: 3.22; IC 95%: 2.28 a 4.54) y urea > 0.52 g/l (OR: 2.65; IC 95%: 1.89 a 3.73). El uso de IECA/BRA se asoció, de manera independiente, con el daño renal agudo en estadio 1 o más alto (OR: 3.28; IC 95%: 2.17 a 4.94). La dosis diaria de IECA/BRA se asoció independientemente con los marcadores de daño renal, con aumento del riesgo de entre 25% y 31% por cada 10 mg de aumento en la dosis, en equivalentes de lisinopril. En los modelos de variables múltiples, la concentración de urea > 0.52 g/l se asoció, de manera independiente, con el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda (OR: 3.54; IC 95%: 1.05 a 11.96).

Conclusión
Los pacientes con COVID-19 grave expuestos crónicamente a IECA o BRA tienen riesgo aumentado de daño renal agudo. En estos enfermos, los aumentos en los niveles séricos de urea parecen predecir la aparición de insuficiencia respiratoria aguda.


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