INTERVENCIONES PARA MINIMIZAR LA PERDIDA DE SANGRE EN LACTANTES MUY PREMATUROS


Lund, Suecia
La mayor transfusión placentaria en el momento del parto podría reducir la mortalidad en los lactantes pretérmino; para las restantes intervenciones, la evidencia disponible es muy escasa. Se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas para ésta y otras intervenciones destinadas a evitar o minimizar la pérdida de sangre en lactantes muy prematuros.

Plos One

Autores:
Bruschettini M

Institución/es participante/s en la investigación:
Lund University

Título original:
Interventions to minimize blood loss in very preterm infants—A systematic review and meta-analysis

Título en castellano:
Intervenciones para Minimizar la Pérdida de Sangre en los Lactantes muy Prematuros – Revisión Sistemática

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.11 páginas impresas en papel A4


Introducción


 
El índice estimado global de nacimientos pretérmino es cercano a 11%, es decir que alrededor de 15 millones de lactantes nacen antes de término cada año en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el nacimiento pretérmino como aquel que ocurre antes de la semana 37 de la gestación; además el nacimiento puede ser extremadamente prematuro (antes de la semana 28), muy prematuro (semanas 28 a menos de 32), moderadamente prematuro (semanas 32 a menos de 34) y prematuro tardío (semanas 34 a menos de 37 semanas). Sin embargo, se considera que la prevalencia verdadera de parto pretérmino está subestimada, como consecuencia de la brecha en la comunicación que existe en diversos países. Incluso así, el índice de parto pretérmino ha aumentado de 9.8% en 2000 a 10.6% en 2014. La principal causa de mortalidad en niños de menos de 5 años en todo el mundo es atribuible a nacimiento pretérmino y al estado de fragilidad de estos pacientes. Hasta el 35% de los decesos que ocurren en el período neonatal pueden asociarse con el parto pretérmino. La mortalidad neonatal, aquella que ocurre antes de los 28 días de vida, es particularmente alta en los lactantes extremadamente prematuros; además los lactantes que sobreviven suelen presentar morbilidad importante a corto y largo plazo, como displasia broncopulmonar (DBP), enterocolitis necrotizante (ECN), infecciones, dificultades para la alimentación y mal crecimiento posnatal, hemorragia intraventricular y trastornos mayores del desarrollo neurológico, entre ellos complicaciones visuales y auditivas, anormalidades del comportamiento y trastornos psiquiátricos. El riesgo de todas estas complicaciones aumenta con la prematuridad: los lactantes nacidos antes de la semana 28 de la gestación tienen los índices más altos de mortalidad y los que sobreviven presentan el riesgo más alto de complicaciones asociadas con la inmadurez de distintos órganos. En la fisiopatogenia de las morbilidades mencionadas participan distintos factores; en la presente revisión se analiza en particular la influencia de la pérdida de sangre y de las intervenciones destinadas a minimizarla. Se analizan todas las intervenciones que evitan o reducen la pérdida de sangre a partir del nacimiento.

Métodos


 
Se incluyeron estudios realizados en lactantes muy prematuros (edad gestacional <32 semanas), internados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se analizó cualquier intervención destinada a evitar o reducir la pérdida de sangre y sus comparadores: pinzamiento tardío del cordón (después de los 30 segundos) o compresión, respecto de pinzamiento temprano (en el transcurso de los 30 segundo) sin compresión; toma de muestras de sangre del cordón umbilical o la placenta, respecto de muestras de sangre del lactante; dispositivos para la reintroducción de la sangre después de los análisis, respecto de procedimientos convencionales; dispositivos para la monitorización subcutánea de la glucemia, respecto de estudios convencionales en sangre; dispositivos para monitorizar los niveles de CO2, respecto de mediciones convencionales; medición transcutánea o intraarterial de los niveles de O2, respecto de métodos convencionales en muestras de sangre y micrométodos con hasta 20 μl, en comparación con métodos con más de 20 μl. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad neonatal por cualquier causa en los primeros 28 días de vida, la mortalidad por cualquier causa durante la primera internación, la supervivencia al año, y la discapacidad neurológica mayor (parálisis cerebral, retraso madurativo [puntajes en el Bayley Mental Developmental Index o en la Griffiths Mental Development Scale > 2 desviaciones estándar por debajo de la media], compromiso intelectual [CI > 2 desviaciones estándar por debajo de la media], ceguera [visión < 6/60 en los dos ojos], y sordera neurosensorial con necesidad de dispositivos]) en niños de 18 a 24 meses; también se consideraron los mismos parámetros en niños de 3 a 5 años y la mortalidad o la discapacidad neurológica mayor como criterio combinado de valoración. Dos autores analizaron el riesgo de sesgo y los datos de manera independiente; se estimaron los risk ratios (RR) para evaluar el efecto del tratamiento y se realizó metanálisis de los resultados globales. La certeza de la evidencia se clasificó con el sistema GRADE.

Resultados


 
Se incluyeron 31 estudios con 3759 lactantes; 25 de ellos fueron aptos para las comparaciones de las intervenciones del cordón umbilical. La transfusión placentaria aumentada se asoció con índices más bajos de mortalidad en el período neonatal (RR de 0.51, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.26 a 1.00; participantes = 595; estudios = 5; I2 para la heterogeneidad = 0%, evidencia de certeza moderada) y durante los primeros días de internación (RR de 0.70, IC 95%: 0.51 a 0.96; 10 estudios clínicos aleatorizados y controlados, participantes = 2,476, evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia fue muy baja para otros criterios principales de valoración. En los otros 6 estudios se compararon los dispositivos para la monitorización de la glucemia (3 estudios), la obtención de muestras de sangre de cordón umbilical o placebo, respecto de la toma en neonatos (2 estudios) y los dispositivos para la reintroducción de la sangre después de los análisis, respecto de los procedimientos convencionales (1 estudio); la certeza de la evidencia fue muy baja para todas estas comparaciones.

Conclusión


 
La mayor transfusión placentaria en el momento del parto podría reducir la mortalidad en los lactantes pretérmino; para las restantes intervenciones, la evidencia disponible es muy escasa. Se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas para ésta y otras intervenciones destinadas a evitar o minimizar la pérdida de sangre en lactantes prematuros.
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