TRASPLANTE HEPATICO DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19


Birmingham, Reino Unido
La Birmingham Liver Unit tiene uno de los programas más amplios de trasplante de hígado de donante fallecido; en la unidad se realizaba, antes de la pandemia, un promedio de cuatro a cinco trasplantes por semana. Se describe el proceso que permitió retomar gradualmente la actividad de trasplante hepático en la unidad durante la pandemia, con buenos resultados.

The Lancet Gastroenterology & Hepatology 5(8):725-726

Autores:
Lembach H, Hann A, P R Perera MT

Institución/es participante/s en la investigación:
Queen Elizabeth Hospital Birmingham

Título original:
Resuming Liver Transplantation Amid the COVID-19 Pandemic

Título en castellano:
Reanudación del Trasplante Hepático durante la Pandemia de COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.45 páginas impresas en papel A4
Los trasplantes se suspendieron en todo el mundo a comienzos de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés). Desde febrero de 2020, los sistemas de salud debieron adaptarse rápidamente para hacer frente a la emergencia sanitaria; los recursos para la salud debieron derivarse esencialmente a la terrible demanda asociada con las consultas de pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2). Muchos servicios, incluidos los de trasplante de órganos sólidos, se suspendieron, en paralelo con la reasignación de los recursos a las áreas de anestesiología y cuidados intensivos. La pandemia de COVID-19 afectó la relación entre riesgos y beneficios del trasplante hepático, ya que el riesgo de infección en el período perioperatorio y sus consecuencias en los enfermos inmunosuprimidos son considerables. Las cirugías mayores se asocian con reducción de la reactividad inmunológica, y la internación en el posoperatorio en unidad de cuidados intensivos (UCI) conlleva riesgo particularmente alto de infección por SARS-CoV-2. Se ha referido un incremento sustancial de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria en pacientes con infección por SARS-CoV-2 que son sometidos a cirugía. Asimismo, durante las epidemias previas de coronavirus, el tratamiento con agentes inmunosupresores se asoció con evolución desfavorable de la infección y con aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo, el riesgo y las consecuencias de la infección por SARS-CoV-2 en receptores de trasplante hepático no se conocen con precisión. Tampoco se ha cuantificado el riesgo de transmisión del donante al receptor por medio del injerto. La Birmingham Liver Unit (Birmingham, Reino Unido) tiene uno de los programas más amplios de Europa de trasplante hepático de donante fallecido; en la unidad se realizaron alrededor de 230 trasplantes hepáticos por año en adultos y 25 a 30 en niños (con un promedio de 4 a 5 trasplantes por semana). En el pico de la pandemia, la región de West Midlands en la cual se localiza la unidad de trasplante, fue una de las más afectadas, con 15 632 casos (265 por cada 100 000 habitantes) confirmados a mediados de mayo de 2020. La propagación rápida del SARS-CoV-2 en la comunidad se asoció con demandas de asistencia ventilatoria mecánica superiores a las correspondientes para el período previo a la pandemia. En la institución, los profesionales y los ventiladores se reacomodaron para la atención de alrededor de 150 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, un incremento del 200%. Todos los trasplantes hepáticos (con excepción de los casos extremadamente urgentes) se suspendieron de manera transitoria el 27 de marzo de 2020, como consecuencia de la demanda creciente de camas en sala general y en la UCI y por las restricciones para la obtención de órganos, implementadas por las autoridades correspondientes. Las cirugías de emergencia se mantuvieron, con un abordaje basado en el riesgo individual de cada paciente. En el momento del pico de la pandemia, la UCI tenía 97 pacientes en cuatro unidades especialmente destinadas a la atención de COVID-19, y 25 pacientes adicionales sin infección por SARS-CoV-2 en una UCI libre de COVID-19. En total, 204 pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de infección por SARS-CoV-2 se trataron en la UCI entre el 11 de marzo y el 13 de mayo de 2020. El 6 de abril de 2020, luego de una meticulosa valoración de las UCI y del entorno hospitalario en general, se reanudó gradualmente la actividad de trasplante hepático. Se diseñó un protocolo riguroso libre de SARS-CoV-2 que incluyó la disponibilidad de UCI y de sala, físicamente separadas, libres de COVID-19 (paso 1). Para la prevención de la infección por SARS-CoV-2, los pacientes en lista de espera fueron instruidos para que permanecieran en autoaislamiento estricto (paso 2). Se inició un protocolo para el rastreo de infección por SARS-CoV-2 inmediatamente después de la disponibilidad de órganos; el receptor elegido fue contactado telefónicamente y fue interrogado acerca de la presencia de síntomas de COVID-19 y el autoaislamiento. En el momento de la internación se le realizó prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa inversa (RT-PCR) en hisopado nasofaríngeo y tomografía computarizada (TC) de tórax para identificar posible infección asintomática (paso 3). Se identificaron como receptores prioritarios (paso 4) los pacientes en lista de espera y muy graves, según los criterios del United Kingdom Model for End Stage Liver Disease (UKELD), con tumores avanzados, o síndromes asociados con mortalidad elevada. Luego del trasplante, todos los pacientes fueron asistidos en una UCI libre de COVID-19; los enfermos recibieron el esquema estándar con tres inmunosupresores. El programa de trasplante hepático pediátrico se mantuvo a menor capacidad durante la pandemia, ya que la infección por SARS-CoV-2 es menos común en la población pediátrica; además, la disponibilidad de UCI, con riesgo reducido de infección intrahospitalaria, fue adecuada. Mediante la implementación de este protocolo, entre el 13 de abril y el 17 de mayo de 2020 se realizaron 17 trasplantes de hígado. El primero de ellos se efectuó en un paciente con necesidad urgente de trasplante (categoría 1) por insuficiencia hepática aguda. El enfermo se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta al séptimo día de la intervención. En la medida en que disminuyó la ocupación de camas en UCI, todos los centros de trasplante del Reino Unido tomaron la decisión conjunta de reanudar los procedimientos para los pacientes en lista de espera de mayor prioridad. El 11 de mayo de 2020 se retomó la actividad normal, y para los adultos la actividad llegó a niveles de prepandemia. Hasta el 17 de mayo de 2020 se realizaron 14 trasplantes de hígado en adultos con un puntaje de 51 a 70 en la UKELD, incluido un paciente con retrasplante tardío. La duración promedio de la internación en UCI fue de 2.7 días (1 a 9 días) y la duración total de la internación fue de 11 días (6 a 24 días); 12 de 14 pacientes (85%) fueron dados de alta sin complicaciones. El rastreo rápido de los posibles receptores resultó en una cancelación como consecuencia de la detección de opacidades en patrón de vidrio esmerilado en la TC de tórax, aunque la RT-PCR en hisopado nasofaríngeo fue negativa. Hasta la publicación del estudio, el 28 de mayo de 2020, no se habían comunicado casos de infección intrahospitalaria por SARS-CoV-2, entre los pacientes sometidos a trasplante hepático en la unidad. La interrupción prolongada de los programas de trasplante de órganos sólidos generaría un desequilibrio en la lista de espera y eliminaría el acceso a tratamientos que salvan la vida. En el Reino Unido, el número de pacientes en lista de espera supera, en alrededor de un 30%, el número de trasplante; además, la escasez de órganos es probable que se incremente después de la pandemia. La utilización de todos los injertos aceptables es fundamental para evitar la espera excesiva y la mortalidad asociada. Si bien el servicio de trasplante hepático en adultos se suspendió, algunos injertos de hígado completo se transfirieron para trasplante pediátrico en niños de mayor edad, compatibles en términos del tamaño corporal. La minimización del tiempo de isquemia fría de los aloinjertos de hígado es esencial para garantizar el éxito del trasplante, y los arreglos logísticos para el trasplante de hígado deben seguir siendo sumamente estrictos en términos de los tiempos. La disponibilidad de camas en UCI y la implementación del programa de rastreo de infección por SARS-CoV-2 antes de la cirugía suponen desafíos importantes. Se utilizó la máquina de perfusión normotérmica en dos ocasiones para superar estos inconvenientes y para permitir tiempos extendidos de preservación del injerto. Durante este período se realizó un trasplante de un injerto preservado durante 19 horas por medio de este procedimiento; el receptor se recuperó sin complicaciones. Durante 2020, los sistemas de salud enfrentaron desafíos sin precedentes en relación con la pandemia de COVID-19; las enseñanzas obtenidas serán de gran importancia para anticipar respuestas apropiadas y oportunas en el futuro inmediato, ante posibles nuevas olas de COVID-19 o el surgimiento de nuevos patógenos de importancia similar.
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