EL POSICIONAMIENTO BOCA ABAJO DESPIERTO DE PACIENTES CON COVID-19


Chicago, EE.UU.
El posicionamiento boca abajo despierto de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a enfermedad por coronavirus 2019 reduce la necesidad de intubación y la mortalidad a los 28 días.

The Lancet Respiratory Medicine 9(12):1387-1395

Autores:
Li J

Institución/es participante/s en la investigación:
Rush University

Título original:
Awake Prone Positioning for COVID-19 Acute Bypoxaemic Respiratory Failure: a Randomised, Controlled, Multinational, Open-label Meta-trial

Título en castellano:
Posicionamiento en Decúbito Prono Despierto para la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Aguda por COVID-19: Un Metaensayo Aleatorizado, Controlado, Multinacional y Abierto

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.96 páginas impresas en papel A4
Introducción
La enfermedad grave caracterizada por insuficiencia respiratoria hipoxémica progresiva se desarrolla en un gran número de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) lo que resulta en la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Se ha informado que el posicionamiento boca abajo despierto mejora la oxigenación de los pacientes con COVID-19 en estudios retrospectivos y observacionales, pero se desconoce si mejora los resultados centrados en el paciente. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del posicionamiento boca abajo despierto para prevenir la intubación o la muerte en pacientes con COVID-19 grave en un ensayo aleatorizado a gran escala.  

Métodos
En el presente metensayo colaborativo prospectivo, establecido a priori y definido de seis ensayos de superioridad abiertos controlados aleatorizados, los pacientes adultos que requerían asistencia respiratoria con cánula nasal de alto flujo para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a COVID-19 fueron asignados aleatoriamente en proporción 1: 1 a posicionamiento en decúbito prono despierto o cuidado estándar. Participaron hospitales de seis países: Canadá, Francia, Irlanda, México, Estados Unidos, España. Los pacientes o sus proveedores de atención médica no estaban enmascarados al tratamiento asignado. El resultado compuesto primario fue la falta de eficacia del tratamiento, definido como la proporción de pacientes intubados o que fallecieron dentro de los 28 días posteriores a la inscripción. A los pacientes en el grupo de posición boca abajo despiertos se les instruyó y ayudó a permanecer en la posición boca abajo durante el mayor tiempo y con la mayor frecuencia posible cada día. Todos los análisis se realizaron a nivel de paciente individual. Se calcularon los riesgos relativos para el resultado primario y todos los resultados binarios, en un modelo binomial logarítmico de efectos mixtos con un efecto aleatorio en el ensayo individual. El resultado primario y la mortalidad se analizaron en un modelo de riesgos proporcionales de Cox.   

Resultados
Entre el 2 de abril de 2020 y el 26 de enero de 2021, se inscribieron 1126 pacientes y se asignaron aleatoriamente a posición boca abajo despierta (n = 567) o atención estándar (n = 559). Un total de 1121 pacientes (excluyendo cinco que se retiraron del estudio) se incluyeron en el análisis por intención de tratar. La mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la inscripción fue de 1.0 día en el grupo de posición boca abajo despierto y de 1.0 día en el grupo de atención estándar. La mayoría de los pacientes fueron reclutados en México (n =: 430, 38%), Francia (n = 402, 36%) y Estados Unidos (n = 222, 20%). Las características demográficas y clínicas estaban bien equilibradas entre los dos grupos del metaensayo y entre los dos grupos de cada ensayo controlado aleatorizado individual. En total 986 (88%) de 1121 pacientes recibieron corticoides. En el grupo de intervención, la media de duración diaria de la posición boca abajo despierto (registrada hasta el día 14) fue de 5.0 horas, con variaciones entre los ensayos individuales, desde una media de duración diaria de la posición boca abajo despierto de 1.6 horas en España a 8.6 horas en México. La falta de eficacia del tratamiento ocurrió en 223 (40%) de 564 pacientes asignados a la posición boca abajo despiertos y en 257 (46%) de 557 pacientes asignados a la atención estándar (riesgo relativo: 0.86; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.75 a 0.98; p = 0.02). No se detectó heterogeneidad estadística entre las estimaciones de los ensayos individuales (I2: 0%, IC 95 %: 0 a 69). La incidencia acumulada de intubación en el día 28 fue menor en el grupo de posición boca abajo despierto que en el grupo de atención estándar. La mortalidad a los 28 días no fue diferente entre el grupo de posición boca abajo despierto frente al grupo de atención estándar. Entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva, la mortalidad a los 28 días fue similar entre los grupos. La media de la duración de la ventilación mecánica invasiva también fue similar entre los grupos de pacientes que fueron intubados y sobrevivieron hasta el día 28. Se usó ventilación no invasiva en 94 (17%) pacientes en el grupo de posición prona despierto y 110 (20%) pacientes en el grupo de atención estándar, en los cuales 77 (81%) de los pacientes en el grupo de posición prona despierto y 92 (84%) de los pacientes en el grupo de atención estándar fueron intubados o murieron dentro de los 28 días. Los pacientes en el grupo de posición boca abajo despiertos tenían más probabilidades de ser desconectados de la cánula nasal de alto flujo hasta el día 28. El cociente de riesgos (CR) para la intubación fue de 0.75 (IC 95%: 0.62 a 0.91) y el CR para la mortalidad fue de 0.87 (IC 95%: 0.68 a 1.11) con la posición boca abajo despierto en comparación con la atención estándar a los 28 días. La incidencia de eventos adversos preespecificados fue baja y similar en ambos grupos. Ningún paciente tuvo un paro cardíaco durante la posición prona despierta o en relación con la pronación.  

Conclusiones
El posicionamiento boca abajo despierto de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a COVID-19 reduce de forma eficaz y segura la necesidad de intubación y la mortalidad. Estos resultados respaldan el posicionamiento prono despierto de rutina de pacientes con COVID-19 que requieren apoyo con cánula nasal de alto flujo. 
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