Rosanova: ¿Qué factores de riesgo se consideran, en pediatría y en adultos, para adquisición de bacteriemia?
Aguirre-Ávalos: En el paciente pediátrico se han identificado los siguientes factores de riesgo: prematuridad, bajo peso al nacer, la presencia de catéter venoso central, nutrición parenteral total, ventilación mecánica y exposición previa de antimicrobianos En el adulto es más frecuente en pacientes críticos con: inmunosupresión (enfermedades hematológicas malignas, quimioterapia y radioterapia), enfermedad hepática crónica, disfunción respiratoria al ingreso, ventilación mecánica, antimicrobianos previos (fluoroquinolonas, cefepime), episodios previos de sepsis, procedimientos invasivos (catéter venoso central, drenajes abdominales) y nutrición parenteral total. En los pacientes quemados, la colonización previa por Acinetobacter baumannii, una superficie corporal quemada mayor del 50% y la utilización de hidroterapia.
MTR: ¿Cómo colabora el laboratorio de microbiología en su identificación y antibiograma?
GAA: Posterior al aislamiento microbiológico, la utilización de sistemas automatizados de identificación bacteriana (reacciones bioquímicas) y sensibilidad antimicrobiana in vitro (diluciones estandarizadas de antimicrobianos que corresponden a los puntos de corte de sensibilidad establecidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute) permiten mayor rapidez y precisión en la obtención de resultados al ser comparados con métodos convencionales o semiautomatizados. Estos métodos de identificación fenotípica por medio de reacciones bioquímicas no permiten diferenciar Acinetobacter baumannii de Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter nosocomialis o Acinetobacter pittii (Acinetobacter calcoaceticus- Acinetobacter baumannii complex o ACB complex). La identificación de Acinetobacter baumannii requiere de métodos genéticos.
MTR: ¿Qué antibióticos son de elección para el tratamiento y cuál es la duración de éste?
GAA: Ante las pruebas de un hemocultivo positivo para Acinetobacter baumannii o ACB complex, en la elección del tratamiento dirigido se deben considerar los siguientes factores: el perfil de resistencia y sensibilidad, la eficacia del tratamiento empírico inicial apropiado, los aspectos de farmacocinética y farmacodinamia, el sitio de origen de la bacteremia y la gravedad de la manifestación clínica (sepsis o shock séptico). La distribución de genoespecies prevalentes difiere geográficamente. Los carbapenemes (imipenem y meropenem) son los antibióticos de elección en áreas con tasas bajas de resistencia a carbapenemes. Se debe individualizar la duración del tratamiento. Se sugiere mantener la terapia antimicrobiana por 2 semanas, especialmente en los pacientes que presentaron manifestaciones de sepsis grave y shock séptico. Así también considerar el sitio de origen de la bacteremia. Otras condiciones para considerar en la duración del tratamiento son el control del sitio de origen y la duración de la bacteremia (eventos de bacteremia). Así como la utilidad de los marcadores diagnósticos de infección bacteriana para suspender terapia.
MTR: ¿Es necesaria la aplicación de una terapia sinérgica? ¿En qué casos se aconsejaría una monoterapia?
GAA: La dificultad en la selección del tratamiento de estas infecciones radica en la capacidad de la bacteria para desarrollar resistencia a los antimicrobianos, con la emergencia de clonas resistentes. Ninguna recomendación definitiva se puede hacer en relación con la terapia combinada o monoterapia para infecciones por Acinetobacter baumannii multidrug-resistant (MDR), extensively drug-resistant (XDR) y pandrug-resistant (PDR). Las siguientes consideraciones son importantes en monoterapia:
* Los carbapenemes (imipenem o meropenem) no se deben utilizar en áreas con tasas altas de resistencia a este grupo.
* Tigeciclina y sulbactam no se deben utilizar en terapia empírica.
* Sulbactam sí puede ser utilizada en terapia dirigida.
* Se sugiere una polimixina como parte del tratamiento empírico ante la presunción de resistencia a carbapenemes.
Las siguientes consideraciones son importantes en la combinación de agentes con efecto aditivo o sinérgico:
* Carbapenemes, sulbactam, rifampicina y tigeciclina son los agentes más investigados en el contexto de tratamiento combinado. Polimixinas, tigeciclina y sulbactam son los agentes más utilizados en infecciones por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes y XDR con diferentes resultados.
* En cepas resistentes a carbapenemes, la respuesta es mejor con terapia combinada. El agente óptimo para la combinación con colistina y la dosis de colistina que proporcione la mejor eficacia clínica mientras se minimiza la toxicidad no está definido.
* Las tasas de erradicación microbiológica, cura y supervivencia son mayores con terapia combinada con colistina comparada con colistina sola.
* La combinación de sulbactam o una polimixina con un segundo agente (tigeclicina, rifampicina o fosfomicina) se puede considerar en insuficiencia cardíaca o por un aislamiento con MIC (concentración mínima inhibitoria, por su sigla en inglés) en el límite superior de susceptibilidad.
* La combinación con un segundo agente (glucopéptidos, rifampicina y fosfomicina) se ha estudiado y puede ser de beneficio.
MTR: ¿Qué medidas de aislamiento deben llevarse a cabo en el hospital?
GAA: En los pacientes infectados o colonizados por Acinetobacter baumannii se deben implementar las siguientes medidas de aislamiento por contacto:
* Habitación individual con identificación adecuada del tipo de aislamiento (contacto) en la puerta de la habitación.
* Utilizar códigos de alerta identificando a estos pacientes.
* Las precauciones de barrera (protección personal).
* Las precauciones de transmisión por contacto.
* La limpieza del cuarto y del equipo médico deben ser examinadas cuidadosamente.
* Restricción de visitas. Se requiere una vigilancia estrecha y permanente de las áreas donde se aísla Acinetobacter baumannii, para reforzar las medidas de control de infecciones y prevenir su diseminación.
JGR: ¿Qué importancia clínica tiene la identificación rápida y segura de las diferentes genoespecies del grupo Acinetobacter baumannii (Ab) frente a una bacteriemia?
MTR: Para un mejor entendimiento de la patogénesis y epidemiología de las infecciones por ACB complex, se requiere la identificación de las genoespecies.
GAA: Las genoespecies del ACB complex implicadas en bacteremias incluyen a: Acinetobacter baumannii (genoespecie 2), Acinetabacter nosocomialis (genoespecie 13TU) y Acinetobacter pittii (genoespecie 3). Cuando se comparan las genoespecies, Acinetobacter baumannii genoespecie 2 es más frecuente en pacientes críticos (64.4%) y estos tienen más probabilidad de presentar neumonía. Las altas tasas de resistencia a los antimicrobianos que presenta se asocian con mortalidad, ya que puede ser responsable de la selección inapropiada de la terapia empírica y del retraso de la terapia adecuada. La identificación de las genoespecies puede predecir los resultados de bacteremia y es un factor predictivo independiente de mortalidad. La terapia antimicrobiana apropiada en bacteremias por Acinetobacter baumannii (con identificación genómica) disminuye la mortalidad a 14 días en pacientes graves.
JGR: ¿Qué tipo de metodología genotípica emplea para diferenciar las 3 genoespecies principales del grupo Ab en su práctica clínica?
GAA: No utilizamos metodología genotípica para la identificación de ACB complex en la práctica clínica diaria. Es una limitante a nivel internacional el no contar con esta metodología en los laboratorios de microbiología clínica. La mayoría de los trabajos de investigación de identificación genotípica son retrospectivos, utilizando una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple.
JGR: A la luz de la emergencia de brotes de Acinetobacter baumannii PDR (pandrug-resistant), ¿qué rol cumpliría la implementación de técnicas diagnósticas rápidas?
GAA: Implementar técnicas diagnósticas rápidas ayuda a identificar pacientes con estas infecciones, agiliza la aplicación de estrategias de intervención para prevención y control, así como el inicio de terapia temprana y adecuada. Técnicas diagnósticas rápidas que se utilizan con este fin:
* En la vigilancia de cultivos, se sugiere utilizar medios cromogénicos para identificación rápida de Acinetobacter multiresistente.
* Dirigidas a marcadores de resistencia, la prueba CarbAcineto NP identifica la producción de carbapenemasa tipo OXA de Acinetobacter.
Futuros estudios con PCR inmediatas para la determinación de genoespecies y susceptibilidad a antimicrobianos conllevan a una terapia temprana y adecuada.
JGR: Teniendo en cuenta el aumento de bacteriemias a Acinetobacter baumannii XDR (extensively drug-resistant), ¿estaría indicado el uso empírico precoz de colistina intravenosa (IV)?
GAA: Si está indicado, se sugiere el tratamiento empírico de colistina en pacientes con infecciones graves y con alta probabilidad de Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes y Acinetobacter baumannii XDR, durante brotes o en pacientes previamente colonizados con estos patógeno.
JGR: ¿Qué tratamiento plantea para las bacteriemias por Acinetobacter baumannii resistente a colistina (PDR)?
GAA: Las siguientes consideraciones son importantes para el tratamiento de infecciones por Acinetobacter baumannii resistente a colistina:
* Esta condición ocurre casi exclusivamente en pacientes quienes previamente recibieron colistina para infecciones por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemes y sensible a colistina.
* El tratamiento combinado es aditivo o sinérgico, considerándose una estrategia dirigida que se está utilizando con diferentes resultados.
* La combinación de colistina, doripenem y ampicilina-sulbactam se asocia a tasas de mortalidad más bajas cuando se compara con otros esquemas.
* Polimixina B o polimixina B and minociclina puede ser una alternativa adecuada.
* In vitro, la combinación de colistina-rifampicina y colistina-vancomicina muestran el mayor efecto sinérgico. A pesar de este efecto, la mortalidad no es diferente cuando se compara el uso o no de vancomicina con colistina.
JGR: En su experiencia, ¿cuáles son las principales medidas para implementar dentro de un plan de estrategia de control de brotes y endemia de infecciones por el grupo de Ab?
GAA: Las medidas de control de infecciones y su monitorización de la adhesión a éstas son muy importantes en las estrategias de control. Además, se deben utilizar diferentes intervenciones dirigidas al tipo de control de estas infecciones. Las medidas de control de infecciones incluyen: higiene de manos, ubicación de los pacientes, precauciones de barrera, prácticas de asepsia, uso apropiado de antimicrobianos, esterilización y desinfección, higiene ambiental y manejo de residuos.
Intervenciones de control de brotes: Vigilancia de cultivos de pacientes. Vigilancia activa de cultivos: por lo menos una vez a la semana, todos los pacientes deben de ser investigados.
Políticas de restricción de antibióticos: intervenciones adicionales para disminuir la resistencia de Acinetobacter baumannii.
Intervenciones de control en endemia: Vigilancia activa de cultivos en pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos. Las precauciones de contacto se mantienen desde el ingreso hasta la confirmación del resultado negativo.
Intervenciones de control en brotes y endemia: Cultivos ambientales.
Intervenciones dirigidas al ambiente: monitorización de los procedimientos de limpieza.
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