Ferraz Grunewald: La insuficiencia cardíaca congestiva es una causa importante de hospitalización. ¿Cómo cree que la anemia contribuye a esto?
Bichara: La anemia en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) podríamos considerarla un indicador de mal pronóstico como parte del avance de la enfermedad. La hospitalización produce un deterioro con alto riesgo de muerte en los pacientes; por lo tanto, si diagnosticamos anemia, más aun si es crónica, en pacientes con insuficiencia aguda, las probabilidades de mala evolución y rehospitalizaciones se incrementan, así como también las tasas de mortalidad en nuestros pacientes.
STFG: ¿Cuáles son los riesgos que la anemia genera en un paciente con ICC? ¿Hay consecuencias para el pronóstico de estos pacientes?
VB: Por ser subdiagnosticada y poco estudiada en los últimos años, no podemos aseverar que sea un indicador de mal pronóstico, pero los últimos estudios lo plantean: el riesgo de esta comorbilidad se produce por el mecanismo fisiopatológico al activar el sistema neurohumoral inflamatorio y los mecanismos de la insuficiencia cardíaca aguda; esto genera un estado inflamatorio permanente con mayor deterioro en la función cardíaca, así como también apoptosis, lo que contribuye al avance de la enfermedad y a la muerte de los pacientes hospitalizados.
STFG: En pacientes con ICC, ¿cuáles son las causas más comunes de anemia?
VB: Por lo general, la anemia en la insuficiencia cardíaca suele ser crónica, de etiología múltiple. Los pacientes con ICC pueden haber generado mayor congestión como consecuencia de la anemia. En la actualidad, un planteo es si la anemia es causa de insuficiencia cardíaca o consecuencia de ésta, con lo cual los estados de insuficiencia aguda podrían deberse a su mecanismo de acción por la falta de diagnóstico y tratamiento.
STFG: Muchos pacientes con ICC también tienen enfermedad renal crónica. Este segundo diagnóstico, ¿tiene relevancia en la evolución de la anemia?
VB: En la anemia en insuficiencia cardíaca hablamos, en la mayoría de los casos, de asociación con insuficiencia renal crónica, no así como segundo diagnóstico, porque no es claro aún si esta última genera anemia o viceversa. Es el famoso síndrome de anemia cardiorrenal, en el que hay una triple asociación de insuficiencia renal crónica, anemia e insuficiencia cardíaca.
STFG: Cuando un paciente con ICC tiene anemia, las alteraciones hemodinámicas empeoran. ¿Cuál es la fisiopatología de estos cambios?
VB: Si empeoran, se incrementa la actividad del sistema neurohumoral inflamatorio, porque la hipoxia celular con alteración del metabolismo producido por la anemia activa los mecanismos de compensación. Esto incrementa la actividad del sistema nervioso simpático renina-angiotensina-aldosterona y los mecanismos inflamatorios, con producción de citoquinas y factor de necrosis tumoral. Todo esto conlleva a un estado de congestión con apoptosis y deterioro del músculo cardíaco, lo que contribuye a la dilatación del músculo, a mayor hipoxia y, como resultado, deterioro de la función cardíaca
STFG: En la actualidad, ¿cuáles son las principales recomendaciones para el tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardíaca?
VB: Principalmente, se plantea la prevención mediante el diagnóstico temprano. En lo referente al tratamiento, depende de cada paciente y su etiología, ya que es variable. Se realizaron numerosos estudios con drogas y otros están en curso, pero no arrojaron resultados alentadores, ya que en términos de supervivencia ninguno fue optimista.
El tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca consiste en la administración de hierro y esperar los resultados con derivados de eritropoyetina.
Es importante que un equipo multidisciplinario haga el seguimiento: médico clínico, nutricionista, hematólogo, nefrólogo y cardiólogo especialista en insuficiencia cardíaca.
STFG: En conclusión y en su opinión, ¿cómo debería abordarse, en la Argentina, el problema de la anemia en pacientes con ICC?
VB: No sé si mediante una estrategia a nivel nacional, pero sí considerar que es una comorbilidad existente y que podemos detectarla en nuestros pacientes con insuficiencia cardíaca. Siempre tener en cuenta su diagnóstico y, para ello, necesitamos evaluar a nuestros pacientes considerando que su presencia es posible.
El subdiagnóstico es el gran problema de no tener datos acerca de cómo tratarla y del avance de la enfermedad en muchos casos; por ello, la necesidad de concientización sobre esta enfermedad tan incierta en la insuficiencia cardíaca.
JUAN GRIGNOLA RIAL: ¿Qué papel cumple el déficit de hierro en los pacientes con insuficiencia cardiaca, con anemia o sin ella?
VB: Es difícil plantear el déficit de hierro sin anemia, ya que el diagnóstico de anemia en la insuficiencia cardiaca se plantea con base en los valores de hierro. Pero sí considerar que el déficit va ser nuestro indicador de avance de la enfermedad.
JGR: ¿Qué herramientas de laboratorio se deben emplear para hacer el diagnóstico de déficit de hierro en la insuficiencia cardiaca?
VB: Básicamente, los valores de hemoglobina y hematocrito.
JGR: ¿Qué puntos de corte de hemoglobina y del metabolismo de hierro se deben utilizar para iniciar y para suspender el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca?
VB: Aún no hay acuerdo acerca de cuáles serían los puntos de corte a partir de los cuáles estaría indicado el tratamiento de la anemia en estos pacientes.
JGR: ¿Cuáles serían los puntos actuales más importantes del tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardiaca?
VB: Los principales puntos se plantean desde la prevención y evitar el subdiagnóstico de esta comorbilidad presente en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Básicamente, el hierro agregado en el tratamiento de la mayoríía de los pacientes, y esperar nuevos estudios aletorizados con derivados de la eritropoyetina, dado que hasta el momento no hay resultados alentadores.
JGR: ¿Utiliza en su práctica clínica diaria algún tipo de algoritmo en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con anemia, déficit de hierro o ambos?
VB: Actuar en forma temprana con un equipo multidisciplinario y mantener el estado general del paciente para evitar llegar a la hospitalización. |
