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UNA SENCILLA HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA PERMITE DETECTAR NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y PIE DIABÉTICO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
koliaki9.jpg Autor:
Chrysi Koliaki
Columnista Experto de SIIC

Institución:
University of Athens Medical School

Artículos publicados por Chrysi Koliaki 
Coautores
Ioanna Kolovou* Nicholas Katsilambros** Nicholas Tentolouris*** 
MD, University of Athens Medical School, Atenas, Grecia*
Professor of Internal Medicine and Diabetes, MD, PhD, FACP, University of Athens Medical School, Atenas, Grecia**
Assistant Professor, MD, PhD, University of Athens Medical School, Atenas, Grecia***

Recepción del artículo: 20 de enero, 2010

Aprobación: 11 de febrero, 2010

Primera edición: 7 de junio, 2021

Segunda edición, ampliada y corregida 7 de junio, 2021

Conclusión breve
La prueba visual Neuropad es una herramienta sencilla para evaluar la disfunción sudomotora y la neuropatía diabética, que permite el autoexamen del paciente.

Resumen

La neuropatía es una complicación común de la diabetes y es una causa importante de morbilidad y de pie diabético. El daño de los nervios simpáticos periféricos da como resultado una disfunción sudomotora. Recientemente se presentó la prueba visual Neuropad como una herramienta diagnóstica novedosa para evaluar la función sudomotora. Entre las ventajas de Neuropad, podemos mencionar su amplia disponibilidad, el bajo costo, y la facilidad para llevarla a cabo. Además, muestra una alta precisión en el diagnóstico de neuropatía periférica. La prueba Neuropad demostró ser adecuada para el autoexamen. Más aun, datos recientes sugieren que una respuesta anormal de Neuropad se correlaciona con la ulceración en los pies. En este artículo, ofrecemos una revisión concisa de los datos publicados respecto de la utilidad clínica de Neuropad, haciendo hincapié en la posibilidad de un autoexamen confiable con esta prueba que amplía el espectro de su aplicabilidad y permite simplificar sustancialmente el procedimiento de pesquisa, lo que posibilita su aplicación clínica generalizada.

Palabras clave
prueba visual Neuropad, neuropatía periférica diabética, pesquisa, disfunción sudomotora, autoexamen, ulceración de los pies

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
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Especialidades
Principal: Diabetología
Relacionadas: Atención PrimariaEndocrinología y MetabolismoGeriatríaMedicina FamiliarMedicina InternaNeurologíaNutrición

Enviar correspondencia a:
Chrysi Koliaki, University of Athens Medical School First Department of Propaedeutic Medicine, Laiko General Hospital, 115 27, Atenas, Grecia

Patrocinio y reconocimiento
No declarado.

The Usefulness of the Visual Test Neuropad as a Diagnostic Tool for the Detection of Peripheral Neuropathy and Foot-Related Problems in Diabetes

Abstract
Neuropathy is a common complication of diabetes and is a major cause of morbidity and foot-related problems. Damage of the sympathetic nerves in the periphery results in sudomotor dysfunction. The visual test Neuropad has been recently introduced as a novel diagnostic tool for the assessment of sudomotor function. Advantages of Neuropad consist in its wide availability, low cost, and easiness to perform. Besides, it displays a high accuracy for the diagnosis of peripheral neuropathy. The Neuropad test has been proven to be suitable for self-exanimation. Furthermore, recent data suggest that an abnormal Neuropad response correlates with foot ulceration. In the present article, we provide a concise review of published data regarding the clinical utility of Neuropad, with emphasis on the possibility for reliable self-examination with Neuropad, which broadens the spectrum of Neuropad applicability and provides a substantial simplification of the screening procedure, allowing its widespread clinical use.


Key words
visual test Neuropad, diabetic peripheral neuropathy, screening, sudomotor dysfunction, self-examination, foot ulceration

UNA SENCILLA HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA PERMITE DETECTAR NEUROPATÍA PERIFÉRICA Y PIE DIABÉTICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción

La neuropatía periférica diabética (NPD) es una complicación neurológica tanto de la diabetes tipo 1 como tipo 2, que se asocia con una morbilidad considerable y con una afección significativa de la calidad de vida de los pacientes.1-4 La polineuropatía periférica sensitivo-motora (NSP) es uno de los factores de riesgo más importantes para los trastornos podálicos, como la ulceración, necrosis, infecciones y hasta la amputación.3,4 Por otro lado, la neuropatía autonómica diabética (NAD) es la complicación menos reconocida de la diabetes, aunque ejerce un impacto negativo sobre la morbilidad y la mortalidad.5 El diagnóstico temprano es crucial para identificar los pacientes con neuropatía y aquellos con riesgo de complicaciones en los pies. Sin embargo, los métodos de detección disponibles para la identificación de NSP y NAD no siempre son fáciles de aplicar.6 Por ejemplo, los estudios de la conducción nerviosa, a pesar de ser sumamente sensibles, no son apropiados para el uso generalizado porque requieren equipo especial y personal entrenado. En la práctica clínica diaria existe una necesidad urgente de herramientas de evaluación simples, que permitan la detección rápida de una gran cantidad de pacientes.6 La prueba de pesquisa óptima debería ser simple, barata, objetiva, confiable y reproducible.6
La prueba visual Neuropad (miro Verbandstoffe, Wiehl-Drabenderhöhe, Alemania) es una prueba novedosa fácil de realizar, basada en la medición de la producción de sudor7 que se utiliza para evaluar la disfunción sudomotora (DS).8-10 La DS es una manifestación clínica temprana de la NAD.8,9 Los signos clínicos de DS son sequedad en la piel y susceptibilidad elevada a fisuras y ulceración.9,10 El valor clínico de Neuropad consta de las siguientes ventajas: simplicidad considerable, amplia disponibilidad, alta sensibilidad para el diagnóstico de NSP, excelente reproducibilidad y correlación con los índices neurofisiológicos y clínicos de gravedad de la neuropatía.11,12 Además, se demostró que la prueba Neuropad se puede realizar y evaluar de modo confiable y preciso por los mismos pacientes en su domicilio.13
En esta revisión nos proponemos brindar una presentación concisa de los datos publicados con respecto a la contribución de Neuropad como herramienta de detección en el diagnóstico de neuropatías diabéticas y pie diabético. Se discutirán aspectos de la realización de esta prueba novedosa y parámetros como su sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. Recientemente se informó sobre la factibilidad de practicar el autoexamen y la autoevaluación con Neuropad, lo que amplía el espectro de su aplicación diagnóstica como procedimiento de pesquisa confiable y que permite ahorrar tiempo.



Descripción de la prueba Neuropad y el concepto subyacente de su uso clínico

Neuropad es un parche adhesivo asociado a un indicador visual, que cambia de color al absorber agua mediante una reacción química.7 Se aplica con el fin de evaluar el estado de humedad de los pies y de medir la secreción de sudor a partir de la variación de color de un compuesto de cobalto II (solución de cloro) de azul a rosa, después de la exposición a la transpiración dérmica del pie.7
El examen con Neuropad se realiza de la siguiente manera: los pacientes se quitan sus medias y calzado 10 minutos antes de la aplicación de los parches para excluir posibles artefactos de sudor y luego se aplica un parche indicador en la planta de cada pie al nivel de la primera o segunda cabeza metatarsiana pero no sobre sus callosidades. Los parches permanecen en su lugar durante 10 minutos, mientras los pacientes reposan en posición supina o sentada a temperatura ambiente. Se considera como respuesta normal la variación completa del color de los parches de azul a rosa en ambos pies. El cambio de color parcial o incompleto se considera una respuesta anormal.7 Alternativamente, el resultado de Neuropad se puede evaluar como negativo si se observa una variación completa de color (parches coloreados en rosa bilateralmente después de 10 minutos de aplicación), como positivo cuando el parche permanece de color azul (sin variación de color), y finalmente como intermedio, cuando la variación de color se extiende a menos del 50% de la superficie del parche.
Una respuesta anormal con Neuropad indica una transpiración disminuida del pie, debida a la atrofia de las glándulas sudoríparas inducida por la neuropatía periférica. Las glándulas sudoríparas son inervadas por fibras C posganglionares simpáticas colinérgicas (fibras pequeñas, sin mielina con velocidad de conducción nerviosa lenta), que comúnmente son el blanco y están deterioradas en las personas diabéticas.10 La DS se asocia con el compromiso colinérgico de fibras pequeñas y constituye una manifestación de NAD.9,10 La DS resulta en una disminución de la densidad de las fibras nerviosas autonómicas intraepidérmicas y, en consecuencia, en reducción de la transpiración, deterioro del flujo sanguíneo y piel seca y sensible que, a su vez, predispone a la formación de callos, fisuras y úlceras.8 Además, la inervación autonómica alterada de los miembros inferiores promueve el desarrollo de grietas y fisuras en la superficie de la piel, permite la penetración de microorganismos patógenos a través de la piel y aumenta la susceptibilidad de los pacientes a complicaciones tales como infección, ulceración, gangrena y, ocasionalmente, amputación.8
Un estudio reciente demostró que la evaluación de la función e integridad sudomotora es una herramienta diagnóstica de alta sensibilidad para la detección de la neuropatía distal de fibras C.14 La Declaración del Consenso de San Antonio propuso que se debería evaluar la función sudomotora para el diagnóstico de NAD junto con las pruebas de reflejo cardiovascular establecidas.15 La DS se puede evaluar con diferentes pruebas, que incluyen la prueba cuantitativa del reflejo axonal sudomotor (PCRAS), la prueba termorreguladora del sudor, la respuesta simpática cutánea, el potencial de la piel y la huella de sudor. A pesar de ser muy sensibles y reproducibles, estas pruebas son costosas y requieren tiempo, y por ende, no se utilizan como rutina en la práctica clínica diaria. De hecho, si se considera que los métodos actuales para la evaluación de DS no están ampliamente disponibles y requieren un equipo técnico especial y personal experto, una prueba de detección simple de realizar y barata, tal como Neuropad, se puede incluir en la batería de pruebas diagnósticas para NPD en la atención primaria.



La utilidad de la prueba para la detección de neuropatía periférica

Neuropad es primariamente una prueba para la detección de DS. A pesar de esto, la prueba también se puede utilizar como un método de detección efectivo de NSP16 debido a la alta concordancia entre NSP y DS, comúnmente observada en los individuos diabéticos.17 Datos recientes sugieren que en pacientes diabéticos con neuropatía, el compromiso de las fibras pequeñas somáticas y autonómicas tiende a presentarse de modo concurrente en el sitio local de las extremidades inferiores.17
Las normas clínicas de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan el uso combinado de más de una prueba de detección, como la sensibilidad al pinchazo, a la temperatura, la percepción de la vibración, el monofilamento 10 g Semmes-Weinstein y el examen de los reflejos aquilianos para la detección de NSP.6 Se informó que la combinación de pruebas diagnósticas múltiples posee una sensibilidad mayor del 78% para la detección de NSP.6 Sin embargo, la evaluación clínica de la neuropatía diabética con estos instrumentos de detección depende en gran parte de la habilidad, experiencia e interpretación subjetiva del cada médico clínico.18 La validez de Neuropad para el diagnóstico de NSP no demostró ser inferior a la prueba de monofilamento, que presenta una sensibilidad del 30% al 70% en varios estudios y una mayor especificidad que Neuropad.18,19 Neuropad también se comparó con la Escala de Síntomas de la Neuropatía (ESN) y la Escala de Discapacidad de la Neuropatía (EDN) y se encontró que era igualmente confiable y sensible en la detección de NSP. Se observó una excelente sensibilidad y una menor especificidad de Neuropad en el diagnóstico de NSP en varios estudios. Cuando los investigadores utilizaron el Indice de Neuropatía Diabética (IND) como método de referencia para el diagnóstico de NSP, la prueba Neuropad demostró tener una alta sensibilidad (94.4%), pero menor especificidad (69.7%) para la detección de NSP.20 Esto podría explicarse en parte por el hecho de que la DS representa una manifestación temprana de la polineuropatía diabética y se puede detectar en el inicio del curso de la diabetes, en un estadio sin neuropatía clínicamente aparente, aun en pacientes cuyos estudios de conducción nerviosa se mantienen dentro de valores normales.21,22 Todos los estudios concuerdan en que Neuropad tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de NSP y una excelente reproducibilidad intraobservador e interobservador.23
Un estudio comparó el rendimiento de Neuropad con la prueba del umbral de percepción de la vibración (UPV) y el examen clínico (EDN) para el diagnóstico de NSP en sujetos con diabetes tipo 2. Los autores encontraron que la prueba Neuropad tenía mayor sensibilidad pero menor especificidad que el UPV para el diagnóstico de NSP.24 Además, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de Neuropad para el diagnóstico de NSP fue 80.7% y 95.6%, respectivamente. La alta sensibilidad y VPN del Neuropad enfatiza su utilidad considerable como método de detección de NSP.24 Como se mencionó anteriormente, la modesta especificidad de Neuropad podría atribuirse al diagnóstico del deterioro sudomotor en alrededor de la tercera parte de los pacientes que no tienen signos de NPD.21,22 Un interesante e intrigante hallazgo adicional del mismo estudio, que requiere mayor esclarecimiento, fue que el tiempo para completar el cambio de color mostró una correlación positiva significativa con UPV.24 Más aun, Spallone y col. encontraron una asociación significativa entre el tiempo hasta el cambio completo de color de la prueba Neuropad y los índices de función autonómica, así como el UPV.25 Dado que el UPV es altamente predictivo del riesgo de pie diabético ulcerado, uno se siente tentado a suponer que la medición del tiempo para completar el cambio de color de Neuropad podría predecir la ulceración del pie. En efecto, se halló que por cada incremento de 1 voltio de UPV, el riesgo de ulceración del pie aumenta alrededor de 5.6% a un año.26 De todos modos, se necesitan muchos más estudios para investigar si realmente el tiempo prolongado hasta lograr un cambio de color completo confiere un riesgo elevado de ulceración.
Por último, pero no por eso menos importante, los resultados con Neuropad mostraron una asociación significativa con el grado de gravedad de la NSP, determinada tanto desde el punto de vista clínico como mediante la evaluación electrofisiológica, de acuerdo con el sistema de clasificación cuantitativa Michigan de dos pasos (clínico y electrofisiológico).27 El tiempo hasta lograr el cambio completo de color de Neuropad aumentó en paralelo con la gravedad de la NSP (del estadio 0 al estadio 3). Un valor umbral por encima de los 1 440 segundos (24 minutos) tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99% para el diagnóstico de la neuropatía diabética avanzada (estadio 3).27 Además, se encontró una correlación altamente significativa entre el tiempo hasta lograr el cambio completo de color y la gravedad de Michigan correspondiente a la neuropatía.27 Estos hallazgos indican que la prueba Neuropad puede contribuir considerablemente no sólo al diagnóstico sino también a la evaluación de la gravedad de la NSP en la diabetes.



Lecciones a partir de la experiencia clínica de nuestro grupo de investigación

La utilidad para el diagnóstico de la neuropatía sensitivomotora y autonómica en la diabetes

Investigamos el rendimiento de Neuropad como herramienta de diagnóstico tanto para NSP como para neuropatía autonómica cardíaca (NAC) en pacientes con diabetes.16 En este estudio, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para la detección de NSP fueron 86%, 67%, 66.2% y 86.5%, respectivamente. Resumiendo los hallazgos fundamentales de este estudio, la prueba Neuropad mostró una alta sensibilidad y VPN pero una menor especificidad para el diagnóstico de NSP, mientras que demostró una sensibilidad relativamente baja para la detección de formas leves de NAC.16 Sin embargo, el rendimiento de Neuropad para el diagnóstico de NAC aumentó significativamente cuando se examinaron los casos de NAC grave.16 Los autores destacan la utilidad clínica significativa de Neuropad, poniendo un énfasis particular en su alta sensibilidad, su alto VPN y su simplicidad considerable.16 Más aun, señalan que la menor especificidad de Neuropad no debería interpretarse como una incapacidad del método para detectar NSP, sino que se relaciona con el hecho de que la prueba Neuropad podría ser anormal en pacientes con NSP subclínica.16
Neuropad tuvo escaso rendimiento para detectar las formas leves de NAC. Esto concuerda con observaciones previas, e indica que la DS de las extremidades inferiores no necesariamente se correlaciona con la disfunción autonómica cardiovascular.28,29 Una explicación potencial para esta falta de asociación entre NAC y DS podría ser que la DS coexiste con formas más graves de NAC en pacientes diabéticos.16 Se supone que estos casos graves de NAC están relacionados por lo general con neuropatía diabética difusa, que se puede manifestar como un resultado anormal de la prueba Neuropad.16
En otro estudio de corte transversal realizado por Bilen y col., se comparó el resultado de Neuropad con el intervalo QT corregido (una manifestación electrocardiográfica de NAC) en términos de detección de neuropatía autonómica en pacientes con diabetes tipo 2.30 Se diagnosticó neuropatía autonómica en 38.1% de los pacientes mediante medición del intervalo QTc, y en 68.6% de los pacientes con Neuropad. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de Neuropad para la detección de NAC fueron 87.5%, 43.1%, 48.6% y 84.8%, respectivamente. Es interesante señalar que los pacientes con una respuesta anormal a Neuropad tenían intervalos QTc más prolongados que aquellos cuyos resultados eran normales.30



Autoexamen y autoevaluación con Neuropad para el diagnóstico de neuropatía

Uno de los hallazgos clínicamente más relevantes surgidos de nuestro grupo fue el alto grado de confiabilidad y viabilidad práctica de Neuropad, que asegura su aptitud y conveniencia para realizar el autoexamen en el hogar, con el fin de diagnosticar NSP con precisión y reproducibilidad.13 La facilidad con la que se realiza la prueba Neuropad la hace apropiada para el autoexamen en el hogar, con la condición de que se brinden instrucciones claras para su uso y evaluación. La perspectiva de una prueba autoadministrada que sea capaz de detectar de modo confiable la neuropatía en pacientes diabéticos ha causado un debate considerable en la bibliografía reciente y parece tener importantes consecuencias clínicas, al ofrecer una simplificación sustancial del proceso de pesquisa con Neuropad.
Tentolouris y col. examinaron la confiabilidad interevaluador de Neuropad, entre pacientes y profesionales de la salud, para el diagnóstico de NSP en 156 pacientes con diabetes.13 Durante la visita original, los profesionales de la salud realizaron la evaluación con Neuropad. Luego, se les suministró a los pacientes la prueba junto con las instrucciones escritas para su uso y evaluación, así como un cuestionario para evaluar la facilidad y viabilidad del autoexamen con Neuropad. El cuestionario se diseñó con una escala analógica visual que va de 0 a 10, con el fin de evaluar la facilidad para comprender las instrucciones, utilizar la prueba, y finalmente evaluar los resultados de la prueba. Incluso se instruyó a los pacientes para que informaran si habían necesitado cualquier tipo de ayuda para realizar la autoevaluación.
La realización de la prueba Neuropad para el diagnóstico de neuropatía periférica basada en el autoexamen fue sorprendentemente aceptable. Más específicamente, su sensibilidad fue del 87%, con una especificidad del 66%, un VPP del 94% y un VPN del 79% para la detección de NSP.13 El consenso global entre pacientes y médicos sobre la evaluación con Neuropad como normal o anormal fue muy alto (90.3%) mientras que los pacientes evaluaron tanto las instrucciones como la prueba Neuropad como suficientemente fáciles y factibles.13 Solo en 8 casos, los pacientes caracterizaron la prueba como normal y los médicos como anormal, lo que indica que un 5.2% de los pacientes podría evaluar una prueba anormal como normal y quedar erróneamente clasificados como portadores de una sensación de protección normal si confían solamente en los resultados del autoexamen.13
Todos estos pacientes informaron algún grado de deterioro visual. Curiosamente, alrededor del 20% de los pacientes informaron que habían necesitado ayuda para realizar el autoexamen.13 Estos pacientes eran de edad más avanzada y la mayoría refirió problemas motores o visuales. El estado de la neuropatía no estaba asociado con las dificultades en el autoexamen.13
Un hallazgo adicional interesante fue que todos los cuestionarios que se entregaron fueron devueltos completos (alto cumplimiento por parte de los participantes), lo que sugiere que los pacientes diabéticos están profundamente interesados en el cuidado de sus pies.13 Dada la complejidad de la mayoría de los procedimientos de detección para el diagnóstico de NSP y NAD, la perspectiva de un autoexamen y un autodiagnóstico confiables logrado por medio de esta prueba la convierte en una opción verdaderamente ventajosa y promisoria para el diagnóstico de NSP.



La asociación entre disfunción sudomotora y ulceración del pie en la diabetes

En un estudio de corte transversal, examinamos la asociación entre la sequedad de la piel en los pies evaluada por Neuropad y las lesiones ulcerativas en los pies.31 Los pacientes diabéticos con ulceraciones en los pies, comparados con aquellos sin ulceraciones, tuvieron peor índice de NSP incluyendo UPV, ESN y EDN y prueba de monofilamento. Resultó interesante que la vasta mayoría de los pacientes con úlceras en los pies mostró una respuesta anormal a Neuropad. El análisis por regresión logística multivariado, luego del ajuste por factores de confusión potenciales, demostró que la posibilidad de ulceración de los pies aumenta significativamente con una respuesta anormal con Neuropad (odds ratio = 16.28; intervalo de confianza: 6.27-38.24). La sensibilidad y especificidad de Neuropad para predecir la ulceración de los pies fue 97.1% y 49.3%, respectivamente. Esto implica que hubo una respuesta anormal con Neuropad en casi el 50% de los sujetos sin úlceras en los pies.31 Por otra parte, Neuropad resultó anormal en el 95% de los pacientes con úlceras en los pies (alta sensibilidad, proporción baja de falsos negativos), lo que indica que la piel seca en los pies es realmente la regla en los pacientes con úlceras en los pies. Como dato interesante, en un informe previo de nuestro grupo, las probabilidades de ulceración en los pies fueron de 15:3 cuando la condición de humedad de los pies se evaluó utilizando un método diferente, a saber, la respuesta simpática de piel.32 Las probabilidades de ulceración en los pies fueron mayores cuando Neuropad fue anormal en comparación con aquellas de EDN > 6, UPV > 25 voltios, o la prueba del monofilamento, que son pruebas comúnmente utilizadas para la predecir las ulceraciones en los pies.31 Sin embargo, los resultados obtenidos mediante Neuropad demostraron ser igualmente informativos con aquellos obtenidos mediante la determinación de UPV, de EDN y la prueba de monofilamento para la predicción de la ulceración de los pies. Es digno de mencionar que Neuropad muestra una sensibilidad mayor pero una especificidad menor comparada con las otras pruebas estudiadas para identificar los pacientes con ulceración de los pies.31
En un estudio adicional que apoya el hecho de que Neuropad es una herramienta de detección efectiva de primera línea para evaluar el riesgo ulcerativo, los investigadores evaluaron la aplicación de Neuropad a tales efectos.33 Todos los pacientes fueron evaluados mediante código ciego con Neuropad, después de haber sido estratificados según el riesgo ulcerativo (ausente, intermedio, alto). Ciento por ciento de los pacientes con alto riesgo ulcerativo tuvieron una prueba Neuropad positiva, mientras que 100% de los pacientes sin riesgo ulcerativo tuvieron resultado negativo a la prueba.32 Al dividir los pacientes en dos grupos de acuerdo con la presencia de riesgo ulcerativo o su ausencia, la sensibilidad de Neuropad fue del 100%, mientras que su especificidad fue del 48%. Los VPP y VPN fueron 51% y 100%, respectivamente.33 Si estos hallazgos se confirman prospectivamente, Neuropad podría incluirse dentro de las pruebas de pesquisa clásicas para la predicción de la ulceración de los pies.
La identificación y cuantificación del riesgo ulcerativo es un paso fundamental de gran significación clínica para el manejo de los pacientes con diabetes. La mayoría de los procedimientos de detección son complejos y requieren tiempo y experiencia para asegurar su confiabilidad. Neuropad es una herramienta diagnóstica simple y confiable, que permite detectar el riesgo ulcerativo. Su uso clínico generalizado puede contribuir a expandir la práctica de la pesquisa en la atención primaria, así como en escenarios con incapacidad para afrontar un procedimiento de detección integral en todos los pacientes con diabetes, y a identificar pacientes con riesgo de patología podálica para evaluaciones ulteriores.


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