INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL POR UREAPLASMA UREALYTICUM Y MYCOPLASMA HOMINIS

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Introducción
Los micoplasmas son bacterias anaerobias facultativas, excepto Mycoplasma pneumoniae, que es un aerobio estricto. Una característica típica que distingue el micoplasma de otras bacterias, es la falta de la pared celular. Los micoplasmas pertenecen a la clase Mollicutes, al orden Mycoplasmatales y a la familia Mycoplasmataceae. Ésta contiene dos géneros que pueden infectar seres humanos: Mycoplasma y Ureaplasma, denominados colectivamente como micoplasmas.¹
Varias especies del género Mycoplasma: M. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, y dos especies del género Ureaplasma: U. urealyticum y U. parvum, se encuentran en muestras clínicas humanas.^2,3 Con excepción de M. pneumoniae (causa bien reconocida de neumonía atípica), el papel de los otros micoplasmas en las enfermedades humanas es un tema de controversia. Mycoplasma hominis, U. urealyticum y U. parvum se asocian con colonización e infección genital en los adultos, y colonización e infección respiratoria en los recién nacidos. Estas especies se asocian y están implicadas como agentes causales en una amplia variedad de cuadros patológicos. Sin embargo, estas mismas especies también pueden aislarse en individuos asintomáticos, lo que sugiere que pueden comportarse sobre todo como patógenos oportunistas. Mycoplasma genitalium ha sido aislado en los aparatos genital y respiratorio y en la actualidad se dilucida su papel como agente productor de uretritis no gonocócica y no clamidial y de otras infecciones del aparato genital.²
A M. hominis se lo ha asociado con pielonefritis, enfermedad inflamatoria pélvica y fiebre posparto (fiebre puerperal), y a U. urealyticum se lo ha asociado con uretritis no gonocócica,^1,4 aunque otro estudio proporcionó resultados que apoyan la evidencia que M. genitalium causa uretritis no gonocócica en los hombres.⁵
Si bien los micoplasmas patógenos del ser humano son capaces de causar enfermedades agudas, generalmente producen patologías de evolución silenciosa que tienden a la cronicidad, afectan múltiples sitios, con un amplio espectro de complicaciones, y también actúan como cofactores en diversas enfermedades.⁶
La colonización por M. hominis y U. urealyticum puede tener lugar durante el nacimiento pero en la mayoría de los casos la infección se autolimita. Sólo en un pequeño número de casos la colonización persiste. Sin embargo, las tasas de colonización se incrementan cuando los individuos comienzan a ser sexualmente activos. Aproximadamente el 15% son colonizados por M. hominis y entre un 45% y un 75%, por U. urealyticum. Se trata de portadores asintomáticos, aunque los microorganismos pueden ser patógenos oportunistas.¹
En los EE.UU. se encuentran especies de Ureaplasma en cultivos vaginales del 50% de las pacientes atendidas en el sector privado y en el 80% de las mujeres atendidas en el sector público de salud.⁷
Epidemiológicamente, estos microorganismos se transmiten fundamentalmente por vía sexual, las tasas de colonización del tracto genital tanto en los hombres como en las mujeres se relacionan con la actividad sexual y la probabilidad de colonización en individuos con múltiples parejas sexuales. También las tasas de aislamiento más bajas en las mujeres que utilizan anticonceptivos de barrera son otra prueba de la transmisión por vía sexual.
Factores tales como la edad, las costumbres y el número de parejas sexuales, los hábitos higiénicos y de vestido, así como las lesiones y alteraciones en la estructura del aparato genital debidas al uso de antisépticos e irrigaciones vaginales con diversos productos, el uso de toallas sanitarias y tampones, el consumo de anticonceptivos hormonales o de barrera y la administración de antibióticos sistémicos pueden modificar la flora bacteriana vaginal. También los cambios hormonales, metabólicos y en la respuesta inmunitaria pueden producir modificaciones en la flora bacteriana vaginal y la convierten en un huésped más vulnerable para la adquisición de algunas infecciones a ese nivel. Estos procesos tienen una particular importancia, ya que pueden favorecer problemas de esterilidad, infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad pelviana inflamatoria, además de una amplia gama de riesgos ginecológicos.⁶
Un estudio cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de infección cervicovaginal por Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en la población no embarazada captada en la clínica de infecciones de transmisión sexual del Instituto Nacional de Perinatología, en México, arrojó que de 1 783 casos estudiados, se encontró un 3.9% (71 casos) de positividad general, correspondiendo a M. hominis el 64.7% de los aislamientos (46 casos) y a U. urealyticum el 35.3% (25 casos).⁶
En un estudio, M. hominis fue detectado significativamente con mayor frecuencia que otros micoplasmas en mujeres que presentaban vaginosis bacteriana y sus parejas, frente a aquellas que no presentaban tal patología en el estudio.⁸
En otra investigación se observó una prevalencia de 9% (14 muestras) para M. hominis y de 53% (83 muestras) para U. urealyticum, y 38% (59 muestras) de aislamientos mixtos.⁹ Esto concuerda con lo comunicado por otros autores, quienes describen una prevalencia de U. urealyticum que está por encima de la de M. hominis y también de los aislamientos mixtos.^10-12 La variabilidad hallada en la detección de estos microorganismos también se puede observar en otros trabajos, en los cuales la prevalencia informada de U. urealyticum fue de 37.6%, en China,¹³ y de 48.4%, en Turquía,¹⁴ lo que supera a la de M. hominis y también a la de ambos aislamientos asociados. Se considera que M. hominis tiene una prevalencia del 20% al 50% y que la de U. urealyticum es del 40% al 80%.¹⁰
En la Argentina, según datos oficiales de notificación, se informaron, en 2005, 11 543 casos de supuraciones genitales no gonocócicas y sin especificar, y en 2006, 12 476 casos.¹⁵
El objetivo del presente trabajo consistió en determinar la prevalencia de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en pacientes adultos de ambos sexos consultantes al Servicio de Infecciones Transmitidas Sexualmente (ITS y Sida) del Instituto Nacional de Epidemiología (INE) Dr. Juan H. Jara, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrán.

Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio epidemiológico de tipo retrospectivo a partir de 312 muestras de pacientes adultos de ambos sexos consultantes entre 2001 y 2006, en el Servicio de ITS y Sida del INE de la ciudad de Mar del Plata.
En el Laboratorio de Diagnóstico, Investigación y Referencia de esta institución se tomaron muestras de hisopados endocervicales a las mujeres consultantes e hisopados uretrales a los varones para el diagnóstico bacteriológico de microorganismos de transmisión sexual y patógenos oportunistas. Las muestras obtenidas fueron procesadas en el Servicio de Bacteriología, realizándose frotis coloreados por la técnica de Gram y preparaciones en fresco para la observación microscópica de Trichomonas vaginalis. Además, las muestras fueron sembradas en placas de agar Thayer-Martin (TM) modificado y agar chocolate, e incubadas durante 48 horas a 36°C en atmósfera enriquecida con 5% de dióxido de carbono, en agar sangre (agar base Columbia con agregado de 5% de sangre ovina) e incubadas durante 24-48 horas a 36°C en atmósfera enriquecida con 5% de dióxido de carbono y en agar glucosado sabouraud e incubadas durante 24-48 horas a 36°C. La identificación bioquímica se realizó según técnicas y protocolos de rutina.^16-19
Para la detección y estimación del perfil de sensibilidad de U. urealyticum y M. hominis se utilizó un kit comercial (Mycofast^® Evolution 2, Internacional Microbio), método “todo líquido”, basado en la capacidad de estos microorganismos de metabolizar respectivamente la urea y la arginina. El material contenido en el hisopo de toma de muestra genital se sembró en un medio de transporte de micoplasmas, trasvasándose posteriormente a un medio de crecimiento liofilizado y sembrándose en pocillos contenidos en una galería (todos estos reactivos y la galería fueron provistos por el kit) junto con el suplemento activador del crecimiento de M. hominis (kit) y vaselina, recubriendo los pocillos con ayuda de una película adhesiva, y se incubó a 37°C ± 1°C durante 24-48 horas para la lectura e interpretación de los resultados.
El crecimiento de micoplasmas visualizado de esta forma permitió: la numeración basada en la velocidad de hidrólisis de los sustratos, proporcional a la cantidad de gérmenes contenidos en la muestra (cinética enzimática - patentes: europea N° 0311541, EE.UU. N° 5.091.307), la identificación basada en la sensibilidad o no del germen frente a tres antibióticos (Identibiotique^®), la posibilidad de detección simultánea de ambos microorganismos y la detección de la resistencia a tres antibióticos: doxiciclina (8 µg/ml), roxitromicina (4 µg/ml) y ofloxacina 4 (µg/ml).
Se realizó el análisis descriptivo de variables en estudio y el cálculo de las medidas de tendencia central mediante el uso del paquete Epi Info™ 3.5.4, y la asociación estadística de variables con el programa Epi Dat 3.1.

Resultados
El 67.3% (n = 210) de los pacientes consultantes eran de sexo femenino, mientras que el 32.7% (n = 102) eran varones. Los consultantes estaban comprendidos en un rango de edad de 15 a 71 años, con un promedio de edad de 34.3 años; una mediana de 34.0 y una desviación estándar de 11.7 años.
La prevalencia de U. urealyticum fue de 51.9% (n = 162) en el total de las muestras procesadas; las tasas de detección de U. urealyticum distribuidas de acuerdo con el sexo de los consultantes fueron 63.3% en las mujeres y 28.4% en los hombres.
Mycoplasma hominis presentó una prevalencia de 25.6% (n = 80) en el total de las muestras procesadas, lo que resulta en tasas de detección de M. hominis, de acuerdo con el sexo de los consultantes, de 31.4% en las mujeres y de 13.7% entre los varones.
La concomitancia de U. urealyticum y M. hominis con otros microorganismos fue del 36.4%, los gérmenes hallados fueron: Candida albicans (21.9%), Trichomonas vaginalis (4.1%), Gardnerella vaginalis (2.9%), Neisseria gonorrhoeae (2.1%), asociación de Candida albicans con Gardnerella vaginalis (1.7%), Streptococcus betahemolítico serogrupo “C” (1.7%), Streptococcus pyogenes (0.8%), Streptococcus agalactiae (0.8%) y Enterococcus faecalis (0.4%).
La detección de U. urealyticum y M. hominis en forma simultánea para un mismo paciente se presentó en el 30.2% (n = 73) de las muestras positivas para ambos microorganismos.
Para la estimación del antibiotipo de U. urealyticum, en primer término se agruparon los resultados de detección de acuerdo con si la presencia de estos microorganismos fue detectada en forma única o en forma concomitante entre ambos y luego se estableció el perfil de sensibilidad frente a los tres antibióticos ensayados. Para U. urealyticum (n = 89) la sensibilidad a la doxiciclina resultó del 98.9%; del 77.5% ante ofloxacina, y de 98.6% para roxitromicina. Mycoplasma hominis (n = 7) presentó una sensibilidad del 100.0% para doxiciclina, del 71.4% ante ofloxacina, y del 60.0% frente a roxitromicina. La presencia de U. urealyticum y M. hominis en forma concomitante (n = 73) mostró una sensibilidad del 93.2% frente a doxiciclina, del 46.6% ante ofloxacina y del 21.7% a roxitromicina (Figura 1).

El resultado negativo para la detección de estos microorganismos no excluyó además el aislamiento de otros agentes, tanto de transmisión sexual como de otros gérmenes oportunistas.

Conclusión
Ureaplasma urealyticum fue detectado más frecuentemente que M. hominis a partir de muestras clínicas de pacientes consultantes a un servicio específico de atención de enfermedades de transmisión sexual y sida.
Estos resultados de frecuencia de aislamientos concuerdan con lo comunicado por otros autores en distintos trabajos, en los cuales la prevalencia de U. urealyticum está por encima de la de M. hominis y también de los aislamientos simultáneos.^9-13
Tanto la presencia de U. urealyticum como la de M. hominis resultaron superior en los pacientes de sexo femenino. Candida albicans resultó el microorganismo más asociado a la presencia tanto de U. urealyticum como de M. hominis.
En cuanto a la estimación de la sensibilidad a los antimicrobianos ensayados, los dos microorganismos estudiados, tanto en presentaciones monomicrobianas como asociadas, mostraron mayor sensibilidad a la doxiciclina.
Cabe aclarar que como la detección de M. hominis sin la presencia asociada con U. urealyticum presentó un valor de prevalencia muy bajo, la distribución de la sensibilidad-resistencia a los tres antibióticos ensayados resultó estadísticamente no significativa (p = 0.16), a diferencia de U. urealyticum, que tanto en presentaciones monomicrobianas como asociadas a M. hominis mostró distribuciones estadísticamente significativas (p < 0.0001). En el caso de U. urealyticum, la doxiciclina y la roxitromicina, no mostraron diferencias significativas entre sí, pero fueron superiores a la oflaxacina (p < 0.001).
La tendencia de estos resultados de sensibilidad antibiótica se asemeja, aunque con algunas disparidades, con lo informado por otros trabajos,^9,10 en los que la mayor sensibilidad se encontró frente a doxiciclina, tanto para U. urealyticum como para M. hominis, y también ante aislamientos simultáneos.
En este trabajo no se estudiaron posibles factores de riesgo como las enfermedades inmunosupresoras (p. ej.: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), la relación de pareja (estable, ocasional o conducta sexual promiscua) o el uso de dispositivos intrauterinos asociados a la detección de U. urealyticum y M. hominis.
Ante los datos obtenidos resulta necesaria la intensificación de la detección de estos microorganismos potencialmente patógenos para monitorizar su circulación en la población.

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