MORTALIDAD EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS SEGÚN CAUSAS DE MUERTE (2004-2018)

Artículo completo
Introducción

Los estudiantes universitarios representan una importante subpoblación de los Estados Unidos, con más de 14 millones de estudiantes matriculados en colegios y universidades públicas y 5 millones de estudiantes matriculados en instituciones privadas.¹Son un subgrupo diverso pero único, con riesgos y necesidades de salud muy singulares.

El estado de salud de los estudiantes universitarios se evalúa periódicamente a través de la National College Health Assessment (NCHA). Esta encuesta incluye dominios de hábitos, comportamientos y percepciones de salud.² Los trastornos de salud mental se han evaluado con frecuencia en estudiantes universitarios. En 2019, el NCHA II mostró que alrededor del 19% de los estudiantes evaluados fueron diagnosticados alguna vez con depresión. De entre los diagnosticados, el 73% había contactado a un profesional de atención médica o de salud mental en los últimos 12 meses.³

Sin embargo, hay pocos datos publicados sobre la mortalidad y las causas de muerte en la población universitaria. En 2010, Turner et al. informaron sobre los datos de mortalidad de 202 instituciones de educación superior durante un período de 10 años. Las cinco principales causas de muerte fueron los accidentes (26.3%), el suicidio (8.0%), las enfermedades cardíacas y circulatorias (7.7%), la neumonía (7.3%) y la tuberculosis (6.4%).⁴ Entre 1920 y 1955 Parrish recogió causas de muerte en Yale University. Sus resultados también mostraron que la causa principal fueron los accidentes (43.8%), seguidos por el suicidio (12.0%).⁵ Otros datos históricos también sugieren que el suicidio es la segunda causa principal de muerte entre los estudiantes universidades estadounidenses.^6,7 Al comparar esto con los datos nacionales, las principales causas para el grupo de edad de 20 a 24 años son los accidentes (42.3%), las autolesiones intencionales (16.9%) y los asaltos u homicidios (15.5%).⁸ Estos datos incluyen tanto a los estudiantes universitarios como a los no universitarios.

Índice Nacional de Mortalidad

El National Death Index (NDI) es una base de datos centralizada de información de registros de defunción archivada en las oficinas estatales de Estadísticas Vitales. Trabajando con estas oficinas estatales, el U.S. National Center for Health Statistics (NCHS) estableció al NDI como un recurso para ayudar a los epidemiólogos y otros investigadores médicos y de salud con sus actividades para la determinación de la mortalidad. ⁹ El NDI opera en el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). El NDI proporciona una causa subyacente oficial y múltiples campos de causa de muerte denominados "códigos de eje de entidad" y "códigos de eje de registro".

La Universidad de Wisconsin-Madison

La University of Wisconsin-Madison (UW) es una gran universidad pública de investigación en el Medio Oeste de los Estados Unidos y con una inscripción total de 44 411 estudiantes (otoño de 2018). Hay 13 escuelas y facultades que ofrecen múltiples programas de pregrado, maestría y doctorado.¹⁰ En 2018, el 68.4% de los estudiantes matriculados eran estudiantes de pregrado, el 51.3% eran mujeres, el 14.2% eran estudiantes internacionales y el 67.1% eran blancos.¹¹

El propósito de este estudio fue analizar las causas de muerte, basadas en datos de los certificados de defunción, de los estudiantes matriculados en UW desde 2004 hasta 2018.

Métodos

Se realizó un análisis descriptivo de las causas de muerte de todos los fallecimientos de estudiantes reportados por la Oficina del Decano de Estudiantes (DSO) de la UW entre 2004 y 2018. Se analizaron frecuencias y tasas anuales, calculadas como número promedio de casos por población promedio en el período analizado amplificado por 100 000. Los servicios de salud de la UW recibieron 150 informes de estudiantes fallecidos (casos potenciales) reportados en ese período de tiempo. De ellos, 57 estudiantes no cumplieron con nuestra definición de caso y fueron excluidos de un análisis adicional. Los casos por año se compilaron en períodos de cinco años para minimizar la identificación individual. Se creó un conjunto de datos de muestra de 93 estudiantes fallecidos utilizando identificadores clave y se envió al NDI para cotejar y obtener los códigos oficiales de "causa subyacente de muerte", "eje entidad" y "eje de registro". Se obtuvieron datos coincidentes para 89 estudiantes, que luego comprendieron la muestra para el análisis. Los datos demográficos y académicos se obtuvieron del sistema de inscripción de la UW. Esta es una propuesta exenta del IRB y fue aprobada por el NDI.

Definición de caso. Criterios para la inclusión:¹²

Los estudiantes que se inscribieron en clases durante el período en el que fallecieron (es decir, fallecieron después de la fecha de inicio del semestre actual y antes de la fecha de graduación).

Quienes asistieron a clases en el trimestre de otoño, primavera o verano previo a su fallecimiento y se inscribieron en clases para el próximo semestre.

Criterios de exclusión

Fueron excluidos quienes no pudo confirmarse su inscripción en UW durante el período de tiempo del estudio, o cuya muerte ocurrió después de la fecha de graduación para el período anterior en el que estaban inscritos, y cuando no había indicios de continuidad con la matrícula. Los estudiantes con datos incompletos sobre su estado y fechas de inscripción fueron excluidos del análisis.

También se excluyeron los estudiantes matriculados fallecidos en el extranjero ya que los certificados de defunción para los ciudadanos estadounidenses que mueren en el extranjero se obtienen de una manera diferente (a considerar los requerimientos de las oficinas consulares del país involucrado), y no es posible obtener certificados de defunción de los estudiantes internacionales de UW que mueren en el extranjero. Los estudiantes cuyos datos no coincidían con los registros del NDI también fueron excluidos.

Definiciones de grupo

La causa de muerte analizada fue la que proporcionó el NDI cuando se produjo la coincidencia. El código analizado para la causa de la muerte se llama "causa subyacente de la muerte"¹³ y se define como “(a) la enfermedad o lesión que inició la serie eventos que condujeron directamente a la muerte, o (b) las circunstancias del accidente o la violencia que produjo la lesión fatal".

Debido a que algunas causas de muerte son únicas e identificables, agrupamos las causas subyacentes de muerte en tres grupos principales.

Autolesión intencional: incluye todas aquellas causas de muerte que el certificado de defunción define como intencionales por autolesión. Esta categoría incluye la muerte por suicidio, pero excluye el homicidio / asalto.

Accidentes de vehículos: incluyen todas las causas que involucran cualquier tipo de vehículo y fueron los casos en que un peatón, conductor u ocupante no conductor estuvo involucrado en una colisión o accidente.

Otras: es la categoría incluye todas las demás causas de muerte, incluidas las infecciones, los eventos cardiovasculares, el cáncer, el envenenamiento accidental y la causa desconocida de muerte.

Resultados
Muestra completa e intervalos quinquenales

La Tabla 1 muestra que de los 89 casos, el 72% (64) eran hombres y el 28% (25) eran mujeres. La mayoría de la muestra eran estudiantes estadounidenses (91%, n = 81) mientras que el resto eran estudiantes internacionales. Más del 73% (63) de los casos se clasificaron como blancos. Los estudiantes de pregrado representan el 64% (57) de la muestra, mientras que los graduados, profesionales o estudiantes especiales fueron el 36% (32). Los estudiantes menores de 24 años de edad representaron casi el 63% (56) de la muestra.

Al considerar los períodos quinquenales, los casos totales aumentaron casi un 54% al comparar el primer y último período mostrando una tendencia creciente (Figura 1). La tasa de mortalidad total aumentó, especialmente debido a que la tasa de mortalidad masculina aumentó de 13.9 por 100 000 en el primer quinquenio a 22.1 por 100 000 en el último. Hay una tendencia creciente cuando se analizan las causas por autolesión intencional a lo largo de los años y cuando se analizan las causas de muerte clasificadas como Otras. Hay una leve tendencia decreciente cuando analizamos los accidentes de vehículos. Las muertes intencionales aumentaron 150% entre el primer y el último período analizado (8 vs. 20) y las causas de muerte de la categoría Otras aumentaron 27% (11 vs. 14); por otro lado, los accidentes de vehículos disminuyeron un 14% (7 vs. 6) al considerar el primer y último período.

Análisis por grupo

Las tasas por año y causa para todo el período 2004-2018 muestran 4.8 por 100 000 para causas de muertes intencionales por autolesión, 1.9 por 100 000 para accidentes de vehículos y 4.5 por 100 000 para otras causas de muerte. La diferencia de tasa entre hombres y mujeres por grupo fue de 7 por cada 100 000 estudiantes para autolesiones intencionales, 0.4 por cada 100 000 estudiantes para accidentes automovilísticos y 3.4 por cada 100 000 estudiantes para otras causas de muerte.

El 43% de las muertes (38) fueron causadas por autolesiones intencionales y al analizar grupos de causas por sexo, el 50% de los hombres (32) murieron por autolesiones intencionales, mientras que el 48% de las mujeres (12) murieron por causas englobadas en la categoría Otras. El grupo más joven (de 17 a 24 años) tuvo la mayor proporción de muertes por autolesiones intencionales (48%), mientras que el grupo de 35 años o más tuvo una mayor proporción en la categoría otras causas de muerte (89%) (Tabla 2). El grupo de estudiantes de pregrado registró 47% de muertes por autolesiones intencionales. Consistentemente, los graduados y otros estudiantes muestran que la mayoría de sus muertes están relacionadas con otras causas (56%). Los estudiantes de color tienen menos probabilidades (27%) de tener causas de muerte por autolesiones intencionales que los estudiantes blancos (48%). Para los estudiantes de color, la mayoría de las muertes se registran en la categoría Otras (55%).

Análisis por causa

La intoxicación accidental (no intencional) y la exposición a diferentes sustancias (las drogas, los medicamentos y las sustancias biológicas no especificadas, el alcohol, los estupefacientes o las sustancias psicodélicas) representan el 10% de todas las causas de muerte y casi el 27% de las causas dentro del grupo Otras. Las mismas cifras se registran para los eventos cardiovasculares. Los eventos malignos son alrededor del 6% de las causas totales de muerte y el 22% dentro del grupo Otras. Casi el 15% de las causas se distribuyen entre eventos infecciosos, neurológicos y otros (incluyendo la causa de muerte desconocida) y están incluidos en el grupo Otras. (Figura 2). Para las causas intencionales de muerte del grupo autolesión intencional por ahorcamiento, estrangulamiento y asfixia, el código subyacente representa alrededor del 38% del grupo de autolesiones intencionales y el 16% de todas las muertes (Figura 3). La conducción de cualquier tipo de vehículo (automóviles, camiones, motocicletas, bicicletas) representa casi el 9% del total de las causas de muerte y el 53% de los fallecimientos en accidentes automovilísticos.

Causa de muerte relacionada con sustancias

Al agregar todas las causas de muertes relacionadas con el uso, el uso indebido de sustancias legales o ilegales y el envenenamiento producido por su uso el 18% (16/89) de toda nuestra muestra tiene el código subyacente o los otros campos de causas de muerte relacionados con el uso de una o más sustancias (cuando el caso incluyó múltiples sustancias involucradas en los códigos de entidad y eje de registro se incluyeron en este análisis). La intoxicación accidental y la exposición a diferentes sustancias como causa subyacente de muerte representan el 10% (9/89) de la muestra total. Múltiples sustancias estuvieron involucradas en 8 de los 9 casos. El alcohol se identificó en casi el 6% (5) de las muertes, incluidas las categorías de autolesiones intencionales e intoxicación accidental, con una tasa de 0.63 por 100 000. Todos estos cinco casos tienen al menos otra sustancia distinta del alcohol en la causa indirecta de la muerte. La heroína o la cocaína se incluyeron en casi el 7% (6) de los casos, tanto intencionales por autolesión como accidentales. Los antidepresivos estuvieron involucrados en casi el 6% (5) de las muertes, tanto intencionales por autolesión como accidentales.

Discusión

Este análisis muestra que la tasa de mortalidad total y la tasa de mortalidad de los estudiantes masculinos aumentaron, mientras que la mortalidad en las estudiantes femeninas parece mantenerse estable durante los períodos analizados. El incremento del total de muertes durante los períodos analizados es debido principalmente a las causas por autolesiones intencionales. En línea con estos hallazgos, los resultados de la National Survey of College Counseling Centers realizada en 2013 mostraron que el 95% de los directores evaluados reportaron un aumento en temas como autolesiones, uso de drogas ilícitas y alcohol y requerimientos para respuesta a crisis (entre otros) en los últimos cinco años.¹ A nivel local, los datos de los servicios de salud de UW muestran que entre 2017 y 2019, los pacientes de salud mental aumentaron un 35%, los encuentros de respuesta a crisis aumentaron un 33% y las visitas psiquiátricas en casi un 20%.^15,16 La tasa de mortalidad por autolesión en general y por género de nuestros datos se alinea con las tasas de mortalidad de las tasas generales de suicidio de Schwartz, donde la tasa general de mortalidad por autolesión es de 4.8 por 100 000 / 4.3 por 100 000, siendo la tasa de mortalidad por autolesión en mujeres de 1.4 por 100 000 / 2 por 100 000 y la tasa de mortalidad por autolesión en varones de 8.4 por 100 000 / 7.1 por 100 000.⁶
A diferencia de los datos publicados anteriormente, donde los accidentes fueron reportados como la causa más frecuente de muerte en estudiantes universitarios, este análisis muestra que la principal causa de muerte entre 2004 y 2018 fue por autolesiones intencionales.³

Las personas más jóvenes tienen mayor proporción de muertes accidentales y por autolesiones. Como el nivel escolar generalmente se alinea con la edad, los estudiantes de pregrado también tienen una mayor proporción de muertes por autolesiones intencionales.¹⁷ Según los CDC, las lesiones no intencionales y el suicidio son la principal causa de muerte para el grupo de edad de 15 a 24 años.¹⁸

Al analizar por raza o etnia, es difícil generalizar dado el pequeño número de muertes por diferentes grupos raciales. Sin embargo, al agrupar la raza y el origen étnico, vemos que los estudiantes de color tienen menos probabilidades de tener causas de muerte por autolesiones intencionales y más probabilidades de que las causas de muerte se encuadren en la categoría de otras, mientras que los estudiantes blancos tenían más probabilidades de fallecer por autolesiones. Varios estudios concuerdan con estos hallazgos que muestran que los estudiantes universitarios afroamericanos tienen mejores habilidades de afrontamiento y supervivencia que sus contrapartes de origen europeo-americano.¹⁹ Sin embargo, algunos otros estudios muestran lo contrario cuando se considera el suicidio o los intentos de suicidio, donde los fallecimientos de los estudiantes de color tuvieron una prevalencia significativamente mayor.^20,21

Al considerar el código subyacente o la forma en que se produjo la autolesión intencional, observamos que el 37% de estas muertes ocurrieron por ahorcamiento. Estos datos son similares al 32% encontrado en la National Survey of College Counseling Centers de 2013.¹³
El abuso de sustancias, incluido el alcohol, estuvo involucrado en casi 2 de cada 10 muertes. La literatura muestra que la mortalidad relacionada con el uso de sustancias entre los estudiantes universitarios está aumentando en los EE.UU.²² Históricamente el consumo excesivo de alcohol, las lesiones directas y las muertes fueron reportados por más del 40% de los estudiantes universitarios;²³ investigaciones recientes muestran porcentajes similares.²⁴ Los datos locales de UW mostraron que casi el 39% de los estudiantes de raza negra y el 57% de los estudiantes de raza blanca habían reportado patrones de consumo excesivo de alcohol.²⁵

Prevención

Este análisis muestra que las muertes por autolesiones intencionales (suicidios) lideran todas las causas y también pueden subestimarse debido a la información incompleta disponible sobre algunas causas clasificadas dentro del grupo otras. Esto representa una oportunidad para prevenir una porción significativa de las muertes de estudiantes en general, mediante la implementación de estrategias de prevención del suicidio.
Los hallazgos en este estudio pueden orientar a los profesionales hacia oportunidades de prevención para aplicar la restricción de medios en el ámbito universitario. La restricción de medios es un conjunto de estrategias empleadas para reducir el acceso a medios comunes (métodos) que posibiliten los intentos de suicidio y las autolesiones en los campus. La mayoría de las crisis suicidas son de corta duración^26.27 y restringir el acceso a medios letales es una estrategia efectiva para reducir los suicidios y las muertes accidentales.²⁸

Un enfoque integral para reducir el riesgo de suicidio en un campus universitario incluye la restricción de medios. El primer paso crucial que las universidades deben tomar al implementar la restricción de medios es recopilar información específica del campus. Al recopilar información, el campus debe revisar los datos (como este informe) sobre las muertes para identificar las causas de muerte, los medios utilizados y las tendencias.¹³
La restricción de medios es un elemento de una estrategia más amplia de prevención del suicidio, pero el impacto de este elemento puede extenderse más allá de la prevención del suicidio para prevenir también muertes y lesiones accidentales.

Limitaciones

El análisis solo incluye las muertes reportadas por la DSO. Estas muertes, a menudo, fueron informadas a la universidad por miembros de la familia, la comunidad académica, por compañeros de estudio u otras fuentes. Los estudiantes que mueren durante la cursada tienen más probabilidades de ser reportados en los registros universitarios; si un estudiante muere después de que el período académico ha terminado, es posible que la universidad no sea informada de la muerte. Fuimos conservadores en nuestra estimación, ya que excluimos a los estudiantes que pudieran haber tenido la intención de regresar a universidad pero que aún no se habían inscrito en las clases. Además, la institución no hace un seguimiento de los estudiantes inscritos que no retornan o que abandonan dentro de un semestre a fin de determinar su estado. No hay requisitos legales para reportar una muerte a la universidad.

Las causas por autolesiones intencionales de muerte pueden ser subestimadas. Varias causas subyacentes de muerte por envenenamiento y exposición accidentales incluyeron múltiples sustancias. Estos casos podrían interpretarse como suicidio, pero no se les asignó un código de causa de muerte intencional por autolesión en el NDI.

El pequeño tamaño de la muestra dificulta la obtención de resultados significativos al analizar la demografía u otras características de los subgrupos.

Se necesita un análisis más detallado, incluida una evaluación del exceso de mortalidad en grupos demográficos seleccionados.

Propuestas futuras

Continuamos recopilando datos de la DSO a nivel local y planeamos desarrollar una forma sistemática de contactar a los estudiantes inscritos que no regresan a clases en un trimestre posterior.

Sugerimos escalar la presente propuesta a todos los campus del UW para tener un conjunto de datos más consistente. También proponemos crear un repositorio de datos que incluya datos de mortalidad de diferentes universidades de todo el país. Podríamos analizar cómo estos datos se relacionan con nuestros datos. También podríamos comparar las muertes de estudiantes con las de la población nacional general en edad universitaria.

Estos datos y análisis adicionales se utilizarán para informar, apoyar y evaluar las estrategias de prevención en todo el campus para la restricción de medios y la seguridad ambiental.

Agradecimientos:

Sheila D. Zweifel, RHIT, HIM/Privacy Manager, UHS. UW-Madison; Ajay Sethi, PhD, MHS, Profesor Asociado, Escuela de Medicina y Salud Pública, Salud, Ciencias, UW-Madison; Laurel A. Ravelo, Investigadora Senior, Escuela de Medicina y Salud Pública, Pop, Ciencias de la Salud. UW-Madison; Catherine Dougherty, Decana de la Oficina de Estudiantes (DSO), Especialista en Asistencia Estudiantil, UW-Madison; Kathleen E Kruse, Decana de la Oficina de Estudiantes (DSO), Asistente del Decano/M Personal Académico, UW-Madison; Amanda Reese, JD, CHPC, CPHRM, Oficial de Privacidad de HIPAA, UW-Madison; Sarah Van Orman, MD, MMM, FACHA, ExDirectora Ejecutiva, UHS. UW- Madison; Courtney Blomme, MS, RD, Directora Asociada de Calidad, Evaluación y Evaluación, UHS. UW- Madison.

Bibliografía del artículo
1.College enrollment in the United States from 1965 to 2018 and projections up to 2029 for public and private colleges. Statista.
2.American College Health Association. ACHA-National College Health Assessment (NCHA). https://www.acha.org/NCHA/NCHA_Home
3.American College Association (ACHA). Reference Group Executive Summary National College Health Assessment II. Spring 2019. https://www.acha.org/documents/ncha/NCHAII_SPRING_2019_US_REFERENCE_GROUP_DATA_REPORT.pdf
4.Turner, James C et al. "Causes of Mortality Among American College Students: A Pilot Study". Revista de psicoterapia para estudiantes universitarios vol. 27,1 (2013): 31-42. doi:10.1080/87568225.2013.739022
5.Parrish H. M. Causes of death among college students. Public Health Reports. 1956; 71:1081-1085.
6.Schwartz A.J. College Student Suicide in the United States: 1990-1991 Through 2003-2004, Journal of American College Health, 54:6, (2000) 341-352, DOI: 10.3200/ JACH.54.6.341-352
7.Taub D, Thompson J, "College Student Suicide" New Directions for Student Services, n141 p5-14 Spr 2013. ISSN: ISSN-0164-7970
8.Center for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Health Statistics (NCHS). National Vital Statistics System. Mortality Data, 2015: https://www.cdc.gov/nchs/nvss/leading-causes-of-death.htm
9.National Death Index. National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): https://www.cdc.gov/nchs/ndi/index.htm
10.University of Wisconsin- Madison. About UW: https://www.wisc.edu/about/
11.University of Wisconsin- Madison 2018-2019Data Digest. Academic Planning and Institutional Research, office of the Provost. Vice Chancellor for Finance and Administrator. March 2019: https://apir.wisc.edu/data-digest/
12.Academic Calendar dates. Fall 1961- Summer 2021. UW-Madison academic terms and graduation dates: fall 1961-summer 2021. Compiled by Deb Torgerson, fall 2017: https://secfac.wisc.edu/wp-content/uploads/sites/50/2018/01/Academic-calendar-dates-since-1961.pdf
13.National Death Index (NDI) User's Guide: https://www.cdc.gov/nchs/data/ndi/NDI_Users_Guide.pdf
14.Gallagher, Robert P (2014) National Survey of College Counseling Centers 2013, Section One: 4-Year Directors. Project Report. The International Association of Counseling Services (IACS).
15.UW- Madison. University Health Services (UHS). Annual Report 2016-2017. https://www.uhs.wisc.edu/wp-content/uploads/annual-report.pdf
16.UW- Madison. University Health Services (UHS). Serving the whole student. Annual Report 2018- 2019. https://www.uhs.wisc.edu/wp-content/uploads/2020/01/UHS_2019_AR_WEB_lores-1.pdf
17.M. Jane Park et al., "The Health Status of Young Adults in the United States", Journal of Adolescent Health 39 (2006): 305-17.
18.Injury Center. Injury Prevention and Control. Center for Disease control & Prevention (CDC). https://www.cdc.gov/injury/images/lc-charts/leading_causes_of_death_by_age_group_2018_1100w850h.jpg
19.Morrison LL, Downey DL. Racial differences in self-disclosure of suicidal ideation and reasons for living: implications for training. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2000;6(4):374-386. doi:10.1037/1099-9809.6.4.374
20.Sa J, Choe CS, Cho CB, Chaput JP, Lee J, Hwang S. Sex and Racial/Ethnic Differences in Suicidal Consideration and Suicide Attempts among US College Students, 2011-2015. Am J Health Behav. 2020;44(2):214-231. doi:10.5993/AJHB.44.2.9
21.Daniel J. Paulus, Daniel W. Capron, Michael J. Zvolensky. (2020) Understanding hazardous drinking and suicidal ideation and suicide risk among college students: anxiety sensitivity as an explanatory factor. Cognitive Behaviour Therapy 0:0, pages 1-17.
22.Hingson RW, Zha W, Weitzman ER. Magnitude of and trends in alcohol-related mortality and morbidity among U.S. college students ages 18-24, 1998-2005. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2009;(16):12-20. doi:10.15288/jsads.2009.s16.12
23.Wechsler H, Lee JE, Kuo M, Seibring M, Nelson TF, Lee H. Trends in college binge drinking during a period of increased prevention efforts: Findings from 4 Harvard School of Public Health College Alcohol Study surveys: 1993-2001. J. Amer. Coll. Hlth. 2002;50:203-217.
24.Haardörfer R, Windle M, Fairman RT, Berg CJ. Longitudinal changes in alcohol use and binge-drinking among young-adult college students: Analyses of predictors across system levels. Addictive Behaviors. 2021 Jan 1;112:106619.
25.Washington R, Marconi A, Reeves M, Jardas E. The color of drinking: An exploratory study of the impact of UW-Madison's alcohol culture on students of color. University Health Services (UHS). UW-Madison. https://www.uhs.wisc.edu/prevention/color-of-drinking/
26.Simon, T.R., Swann, A.C., Powell, K.E., Potter, L.B., Kresnow, M., and O'Carroll, P.W. Characteristics of Impulsive Suicide Attempts and Attempters. SLTB. 2001; 32(supp):49-59.
27.Hawton K. Restricting access to methods of suicide. Crisis. 2007;28 (S1):4-9.
28.MeansMatter. Suicide, Guns & Public Health. Restricting Access to Lethal Means at Colleges and Universities. https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/127/2012/09/Restricting-Access-to-Lethal-Means-at-Colleges-and-Universities3-.pdf