MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN EN EL SÍNDROME METABÓLICO

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El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de enfermedades clínicas que se caracteriza por la presencia de obesidad central, a la que se suman la hipertensión arterial (HTA), las alteraciones de los lípidos, caracterizadas por el aumento de los triglicéridos, con bajos niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad, la tolerancia alterada a la glucosa, la activación simpática, la hiperuricemia, etc. Se considera que su principal causa fisiopatológica es la resistencia a la insulina (RI). A este complejo conglomerado de enfermedades se agregan la apnea de sueño, la hiperuricemia, la esteatosis hepática, los trastornos de la coagulación y la trombosis, la vinculación con ciertos cánceres, etcétera.

Se estima que 1 de cada 3 adultos presenta este síndrome y, dentro de este, la HTA es muy frecuente; asimismo, es muy alta la posibilidad de la aparición de diabetes tipo 2. Entre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el SM se consideran diversos factores: que van desde la predisposición genética (hipótesis del gen ahorrativo de Neel) hasta los factores epigenéticos, medioambientales y conductuales (sedentarismo, dieta y hábitos inadecuados, microbioma intestinal) y la ingesta de alimentos ricos en sodio, grasas saturadas, hidratos de carbono refinados, jarabe de maíz de alta fructuosa, entre otros.

Al considerar la complejidad y la extensión de este síndrome, en esta crónica se refiere exclusivamente a la HTA como una enfermedad prevalente del SM.

La presencia de este síndrome se ha relacionado con un aumento del doble en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y con un aumento de 1.5 veces de la mortalidad por todas las causas. La patogénesis de la HTA en esta enfermedad no se conoce con exactitud, dado que en su génesis influyen distintos factores.

La obesidad central tiene un papel preponderante en el mecanismo hipertensivo y se ha considerado el core del SM. La extraordinaria producción de sustancias proinflamatorias (denominadas adipoquinas) por el tejido adiposo visceral otorga gran importancia a este órgano expandido. Es de destacar que la adiponectina, única adipoquina entre más de 125 conocidas que tiene acciones antinflamatorias, es casi indetectable en el SM.

La obesidad visceral tiene tanta relevancia que, en los distintos criterios diagnósticos del SM, siempre se incluye el perímetro de la cintura (o la relación cintura-cadera) como un parámetro trascendente. Teniendo en cuenta el papel decisivo que tiene el depósito ectópico de grasa generado por la RI, es necesario conocer los mecanismos fisiopatológicos subyacentes del SM en la hipertensión. Si bien aún quedan aspectos sin dilucidar totalmente, se considera que las siguientes condiciones participan como causas determinantes de la HTA:
- RI: por distintos mecanismos, la RI influye en la HTA. Se acepta que la RI es el mecanismo fisiopatológico central del SM. Se la considera responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en este síndrome, como la hiperglucemia, la HTA, el aumento de la producción hepática de las proteínas de muy baja densidad y las alteraciones funcionales endoteliales. La RI también tiene una acción antinatriurética directa en la que participa la estimulación simpática, con el consecuente aumento de la frecuencia cardíaca. Algunos autores consideran que también participa la resistencia a la leptina, característica del SM, por medio de un efecto simpático que genera vasoconstricción.

- Hiperactividad simpática: este sistema participa en la génesis del SM y la HTA a través de distintos mecanismos. Ejerce influencia sobre la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco, la resistencia vascular periférica, el incremento del hematocrito y la manipulación renal del sodio.

- Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): este sistema resulta activado por la acción conjunta de la RI, la obesidad visceral y el sistema nervioso simpático. Como consecuencia, aumenta la presión arterial, la retención de sodio y la expansión del volumen. Al mismo tiempo, altera la acción fisiológica endotelial y de los mecanismos renales de proceso del sodio. La producción excesiva de angiotensina II y aldosterona ejercen un papel protagónico en la HTA.

- Disfunción endotelial: como resultado de la influencia de los distintos mecanismos mencionados, el endotelio se torna disfuncional, pierde su capacidad de producir cantidades adecuadas de óxido nítrico y su acción vasodilatadora se ve gravemente comprometida. Al mismo tiempo, se producirán cantidades importantes de endotelina 1, sustancia de reconocida actividad presora.
En el tratamiento de la HTA en el SM se emplean preferentemente las drogas que actúan sobre el SRAA y, además, los antagonistas cálcicos. Los diuréticos en dosis bajas y los betabloqueantes vasodilatadores pueden usarse en tratamientos combinados. En situaciones especiales, los antagonistas de los receptores mineralocorticoides y las drogas con bloqueo alfa pueden ser útiles.

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