EL EXTRACTO DE PETASITA PODRIA SER UTIL EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LA RINITIS ALERGICA

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Introducción

La rinitis alérgica es un problema común de salud en todo el mundo, con una prevalencia de hasta un 16% en los países industrializados.¹ La petasita es una planta herbácea de la familia Asteraceae nativa de Europa, el norte de Africa y el sudoeste de Asia. El extracto de petasita Ze 339 se obtiene de una planta especial llamada petzell. La planta tiene menos cantidad de alcaloides pirrolizidínicos hepatotóxicos y se utilizan sólo las hojas. Los alcaloides pirrolizidínicos se remueven por completo mediante un proceso patentado por Zeller AG en Romanshorn, Suiza, de extracción con dióxido de carbono. El Ze 339 tiene propiedades antialérgicas al bloquear en forma dependiente de la dosis la síntesis de leucotrienos mediada por la enzima 5-lipooxigenasa y el calcio intracelular.^2,3

Se realizó un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado para comparar la eficacia y la tolerancia de la petasita y de la cetirizina en 125 enfermos con rinitis alérgica intermitente.⁴ La variable primaria de análisis fue la modificación, desde el inicio hasta el fin del estudio, en el puntaje de cada uno de los dominios en el cuestionario médico de evolución de la salud SF-36. Los puntos secundarios de análisis incluyeron el puntaje de impresión clínica global del profesional y el puntaje del SF-36 para el estado general. Se aplicó la prueba estadística de Mann-Whitney de dos colas. Al final del período de tratamiento ninguno de los puntajes en el grupo asignado a petasita fue más de un 10% peor respecto del grupo con cetirizina. Los parámetros secundarios de análisis también fueron comparables en los dos grupos de tratamiento. La incidencia global de eventos adversos fue similar con las dos terapias: 16% en el grupo con petasita y 17% en el grupo con cetirizina. Ningún evento pudo considerarse asociado con la petasita y todos se refirieron una o dos veces únicamente. Por el contrario, las dos terceras partes de los efectos adversos en el grupo de cetirizina fueron típicos de los antihistamínicos: sedación y fatiga. Después de 2 semanas, los efectos de la petasita y de la cetirizina fueron comparables en pacientes con fiebre del heno. La petasita produjo menos acción sedante que la cetirizina.

Para mostrar superioridad respecto del placebo y para comprobar si la eficacia y la seguridad del extracto de petasita Ze 339 se relacionan con la dosis, cuando se lo administra a pacientes con rinitis alérgica intermitente, se diseñó una comparación de grupos paralelos, prospectiva, aleatorizada, a doble ciego y controlada con placebo en 186 pacientes.⁵ El grupo con la dosis más alta (n = 60) fue tratado con Ze 339 estandarizado a 8.0 mg de petasina total por comprimido, 1 comprimido, 3 veces por día; el grupo de dosis baja (n = 65) recibió Ze 339, 1 comprimido 2 veces por día y el grupo placebo, 1 comprimido, 3 veces por día. En el grupo de dosis baja, la segunda administración diaria fue de placebo. Todos los grupos fueron tratados durante 2 semanas consecutivas. La variable primaria de eficacia fue la modificación desde el inicio hasta el final del estudio (final de la segunda semana) de los síntomas referidos por el paciente en una escala visual analógica: “secreción de nariz, congestión nasal, prurito de nariz y de ojos y estornudos”. Los parámetros secundarios de eficacia fueron A) el puntaje de impresión clínica global, sección 1, gravedad de la entidad; 2, mejoría global, y 3, valoración de la relación riesgo-beneficio del tratamiento; B) cambio desde el inicio hasta el día 7 de terapia en la escala visual analógica de los síntomas matutinos, vespertinos y al mediodía, justo antes de recibir la medicación, y C) “índice de respuesta”, definido como un cambio del 25% o mayor en la variable primaria desde el inicio hasta el final. Se trabajó con la hipótesis de la superioridad del extracto de petasita Ze 339 en relación con la dosis, hacia el momento final de análisis, en comparación con placebo. Para la variable primaria se aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas de dos colas (prueba del orden de Mann-Whitney, prueba de Shapiro-Wilk). La mejoría en la variable primaria de análisis (referencia de los síntomas por el paciente) fue significativamente superior en los grupos de Ze 339, respecto del placebo, y se observó una relación significativa con la dosis entre las dos dosis activas de petasita Ze 339. Además, la valoración de eficacia del profesional también reveló superioridad en los grupos activos. El alivio sintomático se observó después de una semana, entre las dosis en el grupo de dosis alta –pero no en el grupo de dosis baja– mientras que los índices de respuesta global fueron significativamente superiores en ambos grupos activos en comparación con placebo. La incidencia y el tipo de efectos adversos fueron indistinguibles entre los grupos de tratamiento con el extracto y el placebo.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego de grupos paralelos se demostró la superioridad del extracto de petasita Ze 339 respecto del placebo y la falta de inferioridad, en comparación con fexofenadina (Telfast 180^®).⁶ La investigación se realizó en 330 enfermos con rinitis alérgica intermitente. La variable primaria de evolución fue el cambio en los síntomas desde el inicio hasta el final, durante el día. Los parámetros secundarios fueron: a) igual que la variable primaria (tarde/noche); b) valoración global por el profesional; c) índices de respuesta. La seguridad se monitoreó de cerca. El poder estadístico y el tamaño de la muestra se refirieron prospectivamente en el protocolo. Ambos tratamientos activos fueron individualmente superiores al placebo (p < 0.001) en mejorar los síntomas de la rinitis alérgica intermitente, sin diferencias entre las dos terapias activas (p = 0.37). La superioridad con respecto al placebo se vio igualmente durante la tarde/noche (p < 0.001), por la propia valoración del profesional y por los índices de respuesta. Los dos tratamientos se toleraron bien. Después de los estudios mencionados se efectuó una investigación de vigilancia, poscomercialización. En otro estudio, los parámetros de asma alérgica se investigaron en un modelo murino de inflamación de la vía aérea.

Estudio de vigilancia poscomercialización

La eficacia y la seguridad del extracto de hoja de petasita Ze 339 se estudiaron en pacientes con rinitis alérgica intermitente, entre enero y septiembre de 2004, en Suiza.⁷ En este trabajo abierto de vigilancia poscomercialización, 580 enfermos de 6 a 90 años (mediana de 38 años) fueron tratados con 2 comprimidos de Ze 339 en promedio por día durante 2 semanas. El 57% (n = 329) recibió Ze 339 como única medicación; 26% (n = 148) recibieron una droga adicional y en 103 enfermos (18%) se indicaron dos fármacos adicionales. La rinorrea, los estornudos, la congestión nasal, el prurito de nariz y de ojos, los ojos rojos y la irritación de la piel se evaluaron en una escala visual analógica. Las manifestaciones de rinitis alérgica intermitente mejoraron en el 90% de los pacientes. Las diferencias observadas antes y después del tratamiento fueron significativas y clínicamente relevantes para todos los síntomas. La mejoría que se encontró al final del estudio estuvo inversamente relacionada con la gravedad de los síntomas descritos al inicio. La eficacia, la tolerancia y la mejoría en la calidad de vida se asociaron positivamente en un 80%, 92% y 80% de los pacientes, respectivamente. El 44% de los enfermos fue tratado simultáneamente con medicación antialérgica. Estas combinaciones no indujeron mejores efectos en comparación con la monoterapia con Ze 339. Se presentaron efectos adversos con una incidencia del 3.8%; las manifestaciones gastrointestinales fueron predominantemente inespecíficas. Los resultados de este trabajo de vigilancia poscomercialización coinciden con las observaciones referidas en los trabajos aleatorizados, a doble ciego, prospectivos y controlados con Ze 339 mencionados anteriormente según las normas de Buena Práctica Clínica. Se confirmó una vez más que el extracto de Ze 339 es eficaz y seguro en el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica intermitente.

Ze 339 en un modelo murino de inflamación de la vía aérea

Los trabajos preliminares con extracto de petasita Ze 339 en el modelo murino de asma alérgica inducida por antígeno revelaron que el Ze 339 tiene un efecto inhibidor sobre la hiperreactividad y el reclutamiento de eosinófilos en el lavado broncoalveolar (LBA) y los pulmones.⁸ Mediante el uso del mismo modelo experimental se dilucidó la acción del Ze 339 en la terapia antiasmática en un amplio número de ratones, con puntos definidos de evaluación: hiperreactividad de la vía aérea (HVA), eosinofilia en LBA, producción de citoquinas, niveles de IgE total y específica, niveles de eotaxina en plasma y análisis histológico en relación con dosis de 10 μg, 30 μg y 100 μg. Las investigaciones se realizaron en Phenotec AG, Zug, Suiza; el patrocinador fue Zeller AG, Romanshorn, Suiza.

Métodos

Animales e inmunización. Los ratones Balb/c de 6 a 8 semanas de vida –en grupos de 6 animales– fueron inmunizados dos veces por vía subcutánea, con intervalos semanales, con 0.4 ml de salina con 1 μg de ovoalbúmina (Ova) y 1.6 mg de aluminio. Una semana después de la segunda inmunización, el día 14, se efectuó la prueba de provocación intranasal –bajo anestesia intravenosa con ketamina– con 50 μl de Ova en una solución sin aluminio (10 μg) o solamente con salina como control. Los desafíos intranasales se efectuaron en tres días consecutivos.

Hiperreactividad de la vía aérea (HVA). La resistencia de la vía aérea se determinó con pletismografía corporal total.⁹ La hiperreactividad bronquial a la metacolina en aerosol se investigó 24 horas después de la provocación con Ova. Los animales, despiertos, se colocaron en cámaras para pletismografía de cuerpo entero (Buxco Electronic, Sharon, EE.UU.). La metacolina en dosis de 100 mM se aerosolizó durante 1 minuto y se obtuvieron registros de la broncoconstricción de la vía aérea, mediante la pausa respiratoria aumentada (enhanced respiratory pause [PenH]) en períodos de 15 minutos. Se considera que la PenH es la fase de inclinación de las curvas de flujo torácico y de flujo nasal; el incremento de esta fase se correlaciona con mayor resistencia en el sistema respiratorio. La PenH se calcula mediante la fórmula PenH = (Te/RT-1) x PEF/PIF; donde Te es el tiempo de espiración; RT es el tiempo de relajación; PEF es el flujo espiratorio pico y PIF es el flujo inspiratorio pico.

Lavado broncoalveolar (LBA). Se realizó LBA 24 horas después de la última provocación con antígeno mediante la colocación de una cánula de la tráquea bajo anestesia con ketamina y con 4 lavados con PBS frío, de 0.5 ml cada uno. El fluido del LBA se centrifugó y el sobrenadante se congeló para la determinación de citoquinas. El sedimento (pellet) celular se resuspendió en PBS, se realizó recuento en cámara hematocitométrica y se efectuaron preparaciones por centrifugación con una citocentrífuga Shandon. Las células se evaluaron después de la fijación diferencial con May-Grunwald-Giemsa.

Histología pulmonar. Luego de la última provocación con Ova y después del LBA, los animales se sacrificaron. Se removió todo el pulmón y se fijó en solución al 4% de formaldehído para análisis microscópico estándar con hematoxilina-eosina (H&E) y con ácido periódico Schiff (PAS). La inflamación peribronquial, el infiltrado eosinofílico y la hipersecreción de moco se valoraron en una escala semicuantitativa de 0 a 5 puntos, por dos investigadores independientes.

Determinación de la peroxidasa de eosinófilos (EPO). El tejido pulmonar fresco se congeló y homegeneizó en solución buffer; se agregó el sustrato para la determinación de la actividad de la EPO.⁹

Valoración de citoquinas en LBA y plasma. En LBA se analizó la concentración de interleuquina (IL) 4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13 e interferón (IFN) gamma, de la quimiocina RANTES y de la eotaxina. También se evaluó el nivel de eotaxina en plasma mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) de Pharmingen y R&D, siguiendo las instrucciones del fabricante.

Determinación de los niveles séricos de IgE. La concentración de IgE total y específica en suero se conoció mediante ELISA.

Administración de fármacos. El extracto de petasita Ze 339 se administró en dosis de 10 μg (PET 10) 30 μg (PET 30) y 100 μg (PET 100) por vía intranasal (en 40 μl) antes de la provocación con el antígeno en ratones Balb/c sensibilizados con Ova, bajo anestesia leve con ketamina.

Análisis estadístico. Se usó la prueba de la t de Student para comparar las diferencias entre los grupos experimentales (p < 0.05).

Resultados

El extracto Ze 339 disminuye la HVA de la vía aérea

El Ze 339 se administró por vía intranasal en dosis de 10, 30 y 100 μg antes de cada provocación con antígeno en ratones Balb/c sensibilizados. La petasita inhibió en cierto grado la HVA inducida por metacolina; se muestran trazados individuales de PenH (figura 1A). El efecto inhibidor fue más marcado en la última fase, después de 5 minutos. El efecto de la dosis se obtiene mediante el cálculo del área bajo la curva (ABC) de PenH en el tiempo (15 minutos), tal como se muestra en la figura 1B. El Ze 339 en dosis de 100 μg causó una reducción significativa de la PenH (p < 0.05). El Ze 339 tuvo un efecto significativo sobre la HVA inducida por metacolina en el sistema experimental.

Figura 1. Hiperreactividad de la vía aérea (HVA) inducida por metacolina 24 horas después de la última provocación alergénica. A. HVA: La metacolina (100 μM) indujo HVA en controles que recibieron solución salina (HVA NaCL), OVA (HVA OVA) en ausencia o en presencia de drogas en niveles de 10, 30 y 100 μg. Valores PenH, media y DS (n = 4 por grupo). B. Efecto de dosis-respuesta (10-100 μg) de drogas sobre los valores PenH expresados como media del ABC ± DS (n = 4 ratones por grupo).

Menor reclutamiento de eosinófilos

Se obtuvo LBA 24 horas después de la última provocación con antígeno. Se contaron las células y se prepararon muestras en citocentrífuga para recuento diferencial. El Ze 339, sólo en dosis de 100 μg, inhibió significativamente el reclutamiento de eosinófilos (p < 0.05, figura 2B). El reclutamiento de eosinófilos se analizó posteriormente en tejido pulmonar mediante la determinación de la actividad de peroxidasa de eosinófilos (EPO). La petasita en dosis de 30 μg inhibió la actividad de la peroxidasa (p < 0.05, figura 2C). El Ze 339 inhibió la migración de eosinófilos al pulmón y su reclutamiento en LBA, cuando se lo usó en la dosis más alta.

Figura 2. Menor reclutamiento de eosinófilos en el lavado bronqueoalveolar (LBA) y pulmón a las 24 horas de la provocación antigénica. A. Efecto de la dosis de la droga (10-100 μg) sobre el reclutamiento de eosinófilos en LBA. B. Efecto de la droga sobre la actividad de la peroxidasa de eosinófilos (EPO) (media ± DS, n = 6 ratones por grupo).

Efecto sobre la secreción de citoquinas

Se obtuvo LBA para la determinación de citoquinas. Los niveles de IL-4, IL-5 y RANTES se redujeron en el LBA de los ratones tratados con Ze 339 en dosis de 30 μg (p < 0.05, figura 3 A-C). Se determinaron los niveles plasmáticos de eotaxina. La inmunización con Ova indujo un incremento en la concentración de eotaxina, que sin embargo no alcanzó significado estadístico. Los niveles de eotaxina no se redujeron por la administración de Ze 339 (figura 3D). Se midieron los niveles de IL-10 en LBA. La IL-10 se detectó después de la provocación con OVA pero no se modificó con la administración de Ze 339 en dosis de hasta 100 μg (figura 3E). El IFN gamma, la eotaxina y la IL-13 no fueron detectables en LBA en ningún grupo experimental (datos no mostrados).

Figura 3

La administración de Ze 339 antes de la provocación antigénica en ratones sensibilizados inhibió la producción de citoquinas Th2. La disminución de la IL-4 e IL-5 podría ser importante para la menor infiltración de eosinófilos y la inflamación crónica.

Efecto sobre la producción de IgE

Se determinaron los niveles de IgE total y específica anti-OVA en suero. La administración de OVA tuvo un leve efecto sobre la concentración de IgE total y de IgE específica. El Ze 339 administrado en dosis de hasta 100 μg no tuvo efecto sobre los niveles de IgE (figura 4).

Figura 4. Niveles séricos de IgE total y específica 72 horas después de la última provocación. Los niveles séricos de IgE total (A) y específica inducida por OVA (B) no se modificaron con la administración de 100 μg a juzgar por la media ± DS (n = 4 ratones por grupo).

Reducción de la inflamación y de la hipersecreción de moco

Se prepararon cortes microscópicos tres días después de la provocación con antígeno para investigar la morfología pulmonar. Los hallazgos microscópicos típicos se muestran en la figura 5: si bien los ratones sometidos a provocación antigénica mostraron gran infiltración eosinofílica y elevada producción de moco (B), los ratones provocados con solución salina tuvieron pulmones con arquitectura normal (A). Los ratones tratados con Ze 339 (C, D) mostraron una disminución de la inflamación y de la producción de moco. Las secciones pulmonares se analizaron luego semicuantitativamente con un puntaje de gravedad (0-5): se registró la magnitud de la inflamación peribronquial, la infiltración con eosinófilos y la hiperproducción de moco. El Ze 339, en dosis de 100 μg, inhibió el reclutamiento de eosinófilos y la producción de moco (tabla 1). Las investigaciones morfológicas avalan los hallazgos de los datos funcionales, especialmente en términos de menor reclutamiento de eosinófilos en LBA.

Figura 5. Secciones microscópicas representativas de controles y de OVA en ausencia y presencia de la droga. La infiltración de eosinófilos y la hipersecreción de moco se reducen con la administración de la droga, en dosis de 30 &mu,g. A. solución salina; B. OVA únicamente; C. 30 μg de petasita.

Conclusión

El extracto de petasita Ze 339 mostró actividad antiinflamatoria en el modelo de asma inducido por OVA. El Ze 339 inhibió la hiperreactividad bronquial y el reclutamiento de eosinófilos. El Ze 339 redujo la patología pulmonar. Las citoquinas Th2, IL-4 e IL-5, así como el RANTES descendieron sustancialmente con la administración de Ze 339. Los niveles plasmáticos de IgE y de eotaxina no resultaron afectados. La inflamación pulmonar, el reclutamiento de eosinófilos y la hiperproducción de moco se atenuaron con el Ze 339. En conclusión, el Ze 339 inhibió varios parámetros de asma alérgica, esencialmente cuando se lo administró en dosis de 100 μg. Los resultados motivarán en el futuro estudios clínicos en seres humanos.