TOS FERINA EN LA INFANCIA

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Antecedentes

Bordetella pertussis provoca la tos ferina y es un patógeno exclusivo de los seres humanos.¹ La eliminación de la enfermedad por la vacunación debería ser posible, aunque se demostró que es difícil de lograr. Poco después de la introducción de las vacunas a células enteras de B. pertussis en los países industrializados, a partir de la década de 1940, se observó una marcada disminución de la enfermedad.¹ Sin embargo, en muchos países industrializados actualmente se observa un resurgimiento de la tos ferina, a pesar de la implementación de programas de vacunación universal con alta aceptación. Por ejemplo, hubo un incremento en las notificaciones de casos en la última década en los EE.UU., Francia, Canadá y Australia, especialmente entre adolescentes y adultos.^2-5 Bordetella pertussis es un patógeno muy infectivo, se disemina por las gotitas respiratorias y provoca epidemias cada 3 o 4 años. Pocos adultos y niños de mayor edad presentan los síntomas clásicos de tos ferina, lo que lleva a demoras diagnósticas y la consiguiente posibilidad de transmitir la infección durante semanas.¹

En los países con programas de inmunización bien implementados, la tos ferina constituye actualmente un problema en dos grupos etarios: los mayores de 10 años y los menores de 5 meses.^3,6,7 El primer grupo corresponde generalmente a los nacidos en un período de baja cobertura de inmunización y a aquellos vacunados cuya susceptibilidad se exacerbó por una disminución en la inmunidad. Los lactantes menores de 5 meses son demasiado pequeños, según la mayoría de los esquemas de vacunación, como para haber recibido dos o más dosis de la vacuna acelular contra B. pertussis, difteria y tétanos (PaDT). La infección en los pacientes de menor edad es un motivo de preocupación debido a que los lactantes tienen mayor probabilidad de presentar enfermedad grave, con hospitalización o muerte. La causa más común de muerte en los lactantes es la neumonía por B. pertussis, a veces complicada con apnea, convulsiones y encefalopatía.^8,9

En esta reseña se analizan los cambios en la epidemiología de la tos ferina y se identifican y comparan las posibles estrategias para evitar la infección por B. pertussis en los lactantes en este contexto epidemiológico.

Cambio en la epidemiología de la tos ferina

El resurgimiento de la tos ferina fue bien documentado en muchos países industrializados.^5-7,10,11 Una revisión de la Global Pertussis Initiative (Plan Mundial sobre la Tos Ferina)¹¹ demostró que el incremento en los casos de tos ferina en los lactantes, adolescentes y adultos se produjo a pesar del aparente subregistro en diversos niveles. El espectro de la epidemiología actual de la tos ferina por región se resume seguidamente.

Australia

Hubo una reducción significativa en las hospitalizaciones debidas a tos ferina en los grupos etarios con tasas más altas de vacunación (5 meses a 9 años), que corresponde a los cambios en los esquemas de vacunación y en la cobertura de vacunación con el tiempo.³ Sin embargo, la incidencia de internaciones por tos ferina en los menores de 5 meses en Nueva Gales del Sur, el estado más populoso en Australia, permaneció sin cambios.¹² Este patrón también se reflejó en los datos nacionales de la Australian Paediatric Unit Surveillnace (APSU), que facilitó la vigilancia mensual activa de las hospitalizaciones de los lactantes con tos ferina en 2001 cuando se utilizó exclusivamente la vacuna acelular contra B. pertussis.¹³ De los 140 casos identificados, aproximadamente la mitad (48%) eran menores de 2 meses y, por ende, no fueron elegibles para recibir cualquier vacuna que contuviese B. pertussis según el esquema de vacunación vigente actualmente en Australia. En el 68% de los pacientes en los cuales se identificó una fuente probable de infección, ésta correspondió a un adulto.¹³ Los lactantes menores de 2 meses representaron aproximadamente el 30% de los fallecimientos por tos ferina en la década de 1960 y actualmente representan más del 80% de las muertes. Entre 1994 y 2001 se produjeron 5 fallecimientos por tos ferina en Nueva Gales del Sur y todos eran lactantes menores de 4 meses.¹² En el estudio APSU el 18% de los lactantes requirió cuidados intensivos (56% asistencia ventilatoria mecánica) y se informaron 4 muertes, todas en menores de 6 semanas.¹³

Europa

En Europa también se observaron patrones similares en la incidencia de tos ferina específica por edad. En muchos países las tasas de incidencia más altas se encontraron en los lactantes, aunque las tasas no están en aumento.^9,14,15 Sin embargo, el proyecto de vigilancia financiado por la Comunidad Europea, EUVAC-NET, registró un 115% de incremento en las tasas de incidencia en los niños mayores de 14 años entre 1998 y 2002. De los 32 fallecimientos registrados durante el mismo período, el 87% se produjo en lactantes menores de 6 meses.¹⁴ En Dinamarca se observó un aumento en la incidencia de tos ferina, tanto para las notificaciones como para las hospitalizaciones en los lactantes (0-5 meses), luego de la introducción de la vacuna acelular con toxoide de B. pertussis en 1997¹⁶ (Tabla 1). Las pruebas provenientes del Reino Unido sugieren que puede haber 3 veces más hospitalizaciones y muertes en los lactantes que las reconocidas.¹⁷ En Francia se encontró un resurgimiento de los casos a comienzos de la década del ’90, la mayoría en los lactantes menores de 1 año parcialmente vacunados o no vacunados, con los adultos como fuente principal de infección.⁵

Norteamérica

En los EE.UU. la incidencia más alta de tos ferina, entre 1997 y 2000, se produjo en los lactantes (aproximadamente 55 por 100 000).¹⁸ Tanaka encontró que la incidencia media anual de tos ferina en los lactantes menores de 4 meses aumentó de 63.4 casos por 100 000 en la década del ’80 a 88.7 casos por 100 000 en la década del ’90.⁶ A partir de 2001-2003 la incidencia anual más alta se observó en los lactantes menores de 6 meses (98.2 por 100 000). Esto fue mucho más elevado que la incidencia anual en los lactantes de entre 6 y 11 meses (12.3 por 100 000).¹⁹ También se documentó un incremento en las tasas de tos ferina en los adolescentes (10 a 19 años), de 5.5 por 100 000 en 2001 a 10.9 por 100 000 en 2003.¹⁹ En 2004, la incidencia de tos ferina en los lactantes menores de 1 año fue de 84 por 100 000 y en los niños de entre 1 y 10 años fue de 18 por 100 000.²⁰ En Canadá, los lactantes tuvieron las tasas de incidencia más altas y el 89% de los lactantes internados por tos ferina entre 1991 y 2001 en los hospitales nacionales de atención especializada fueron menores de 6 meses.²¹ La mayoría de las muertes se produjeron en lactantes menores de 3 meses.²¹

Africa, Asia, Sudamérica

Los informes recientes sobre la epidemiología de la tos ferina en Asia, Africa y Sudamérica son limitados. Sin embargo, los documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que estos países tienen la carga más alta por enfermedad.^11,22 La estimación de las tasas de tos ferina en estos países es dificultosa debido a la falta de acceso a los métodos diagnósticos y al posible subdiagnóstico, a las tasas variables de subregistro y al uso de diferentes criterios entre los países. En Brasil no se documentó un aumento en las tasas de tos ferina luego de la introducción de la vacuna contra la tos ferina en la década del ’80.²³ En la Argentina no hay estudios epidemiológicos sobre la tos ferina.²⁴

En resumen, existe una tendencia mundial a que la tos ferina afecte predominantemente a los adolescentes y adultos y a los lactantes parcialmente vacunados o no vacunados. Las posibles razones se analizan en la próxima sección.

Explicaciones posibles para el cambio en la epidemiología

Duración de la protección y disminución de la inmunidad después de la infección y la vacunación

Los posibles factores contribuyentes para el cambio en la epidemiología de la tos ferina comprenden la disminución de la inmunidad luego de la vacunación en la infancia, con la consiguiente susceptibilidad a la enfermedad durante la adolescencia y las menores oportunidades para la inmunidad de refuerzo debido a la disminución de la circulación de B. pertussis.^18,28 Las estimaciones de la duración de la protección después de la vacunación con células enteras de B. pertussis oscilan entre 4 y 14 años y, luego de la vacunación con B. pertussis acelular (sobre la base de un número limitado de estudios), aproximadamente 5 a 6 años.²⁸Sin embargo, estas estimaciones se basan predominantemente en ensayos sobre la eficacia de las vacunas y no hay marcadores serológicos definitivos para la inmunidad protectora. Muchos factores complican la interpretación de los datos serológicos, como los niveles circulantes de B. pertussis en la comunidad, las variaciones en el tipo y los esquemas de vacunación y las diferencias en la vigilancia y los métodos de información entre los países.

Fuentes de infección para los lactantes

Los adultos, especialmente los padres, constituyen la fuente más importante de infección para los lactantes.^29,30 La situación más probable es que los adultos y adolescentes que se infectan debido a la falta de inmunidad, la pérdida de la inmunidad inducida por la vacunación o la disminución del efecto de la dosis de refuerzo, actúan como reservorios para la infección y la transmiten a los lactantes no vacunados o parcialmente vacunados.¹¹

En los EE.UU. en la década del ’70 se observó por primera vez que los adultos reemplazaron a los hermanos mayores como la fuente principal de infección por B. pertussis en los lactantes.³⁰ Esto se confirmó en Australia mediante un estudio nacional (APSU). En este estudio, pudo identificarse una fuente presunta de infección en el 60% de 110 lactantes hospitalizados, 68% de los focos de infección fueron los adultos y el 60% los padres.¹³ Los padres también se identificaron como fuente de infección en un ensayo realizado en hospitales de Francia.⁵ En un estudio sobre transmisión intrahogareña, en Brasil, tres de cada cuatro de los menores de 6 meses adquirieron la infección por personas mayores de 11 años y 6 meses.³¹ Además de los padres, los abuelos y los trabajadores de la salud también son responsables de la transmisión.^13,29,32,33

Los lactantes son probablemente vulnerables a la infección debido a que el pasaje transplacentario de los anticuerpos contra B. pertussis produce un nivel más bajo de anticuerpos en los niños con respecto a las madres.³⁴ De los anticuerpos contra B. pertussis, el nivel de anticuerpo IgG contra la toxina de B. pertussis se correlaciona mejor con la protección, pero no hay un nivel serológico definitivo por encima del cual la protección esté asegurada. Esto hace que la interpretación de los niveles de anticuerpos transplacentarios sea dificultosa.³⁴ Además, se sabe que muchas parturientas tienen niveles bajos o indetectables de anticuerpos contra B. Pertussis,³⁵ a diferencia de las parturientas en la era prevacunación.³⁶

Polimorfismo de cepas

Se sugirió que B. pertussis se adaptó para expresar cepas con pertactina y toxina pertussis distintas de las cepas de las vacunas, con la consiguiente reducción en la efectividad de la vacuna, especialmente en los Países Bajos.^37,38 Sin embargo, a pesar de las pruebas sobre el polimorfismo para la pertactina y la toxina pertussis en distintos países, no se pudo probar un vínculo directo con los programas de vacunación o su eficacia.³⁷

Aumento del diagnóstico y la notificación

En los países desarrollados la mejora en las técnicas diagnósticas y en la comunicación de casos produjo un incremento en las tasas de notificación de tos ferina.¹¹No obstante, globalmente, el subdiagnóstico, el subinforme y el diagnóstico erróneo provocan una subestimación de la carga real de la enfermedad.³⁹ En los lactantes, las tasas incrementadas de tos ferina pueden estar relacionadas tanto con los cambios en las estrategias de vacunación y las fuentes de infección como con la disponibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico, con un aumento significativo de la sensibilidad con respecto al cultivo. En niños de mayor edad y en los adultos, la utilización de serología incrementó marcadamente la detección de B. pertussis, a medida que la presentación tardía hace que otros métodos diagnósticos como el cultivo y la PCR tengan mucha menor probabilidad de dar positivo.

Vacunación en la infancia

Vacunas contra B. pertussis

Las vacunas de fracción entera de tres serotipos de B. pertussis (Pe) se elaboraron por primera vez en la década de 1930 y posteriormente se combinaron con los toxoides diftérico y tetánico para su uso masivo en los programas de inmunización.⁴⁰ A diferencia de otras vacunas aplicadas en la infancia como la del sarampión, la protección es menos definitiva y el impacto de la vacunación se observa principalmente en la modificación de la enfermedad sintomática más que en la prevención de la infección por B. pertussis. Como se señaló anteriormente, la inmunidad se pierde en un período de 4 a 14 años.^1,28

Las vacunas acelulares contra B. pertussis actualmente disponibles (Pa) comprenden hasta 5 antígenos. Todos los fabricantes incluyen la toxina pertussis (TP), pero la cantidad y el proceso de inactivación difieren. La TP puede ser el único componente requerido para la protección. Esta presunción se basa en que se demostró la protección con la inmunización de ratones con TP contra la inoculación intracerebral de B. pertussis o la provocación por vía respiratoria. Los anticuerpos contra TP protegen contra la enfermedad tanto en ratones como en seres humanos.^34,41 Un segundo componente de la vacuna, la hemaglutinina filamentosa (HAF), es un factor de adherencia para B. pertussis. La inmunización con HAF y la adquisición pasiva de anticuerpos contra HAF protegen al ratón contra la provocación respiratoria pero no intracerebral con B. pertussis. Todas las vacunas comerciales disponibles actualmente también contienen pertactina (PRN), otro factor de adherencia que es protector en el modelo de provocación respiratoria en el ratón. Los subestudios a partir de los ensayos de eficacia de la vacuna Pa involucraron la TP y la PRN, pero no la HAF, en la protección,⁴² y llegaron a la conclusión de que los anticuerpos IgG contra TP y PRN son los mejores sustitutos para la protección.

Los estudios de eficacia en Europa en la década del ’80 demostraron una amplia variación entre las vacunas Pe. Para las vacunas Pa, la eficacia rondó el 85%, con un perfil mucho más favorable de efectos adversos.⁴³ En Australia, Norteamérica y la mayoría de los países de Europa, la PaDT reemplazó a la vacuna a células enteras de B. pertussis, difteria, tétanos (PeDT) en el calendario nacional primario de vacunación. En muchos países, los antígenos de B. pertussis actualmente están incluidos en las vacunas multivalentes contra difteria, tétanos, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B y poliovirus.

Recientemente se aprobó una vacuna formulada para adultos con bajas dosis de B. pertussis acelular, toxoides tetánico y diftérico (PaTD) y se recomendó en diversos países como EE.UU., Australia, Canadá, Francia, Alemania y Suiza para su utilización en adultos y adolescentes. Los datos de eficacia de un ensayo de gran tamaño en los EE.UU. estimaron que la protección de la vacuna para la enfermedad sintomática confirmada por cultivos o PCR es del 92%, aunque la protección contra la enfermedad menos grave es probablemente de sólo el 50%-60%.⁴⁴

Esquemas de vacunación contra tos ferina y cobertura de vacunación

Los esquemas de vacunación contra la tos ferina difieren significativamente en todo el mundo; pero actualmente ninguno comienza antes de las 6 semanas (Tabla 2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación a las 6, 10 y 14 semanas para el esquema primario de inmunización contra la tos ferina.⁴⁵ En Australia y los EE.UU., el esquema primario de vacunación se basa en la vacuna combinada PaDT a los 2, 4 y 6 meses y en el 2002 aproximadamente el 95% de los lactantes australianos habían recibido tres dosis de PaDT a los 12 meses.⁴⁶

Estrategias posibles dirigidas a disminuir la frecuencia de tos ferina en los lactantes

La reevaluación de los esquemas de vacunación contra la tos ferina constituye una prioridad. La Iniciativa Global contra la Tos Ferina, un panel multidisciplinario de expertos creado en 2001, evaluó recientemente 7 estrategias posibles para la vacunación contra la tos ferina.^29,39 Estas estrategias, que no son mutuamente excluyentes, comprenden la vacunación universal de los adultos o los adolescentes; la protección indirecta de los lactantes por la inmunización de sus padres y posiblemente de otras personas en contacto estrecho con los recién nacidos, como los abuelos y trabajadores de la salud; la inmunización en los lactantes y neonatos (desde el nacimiento hasta el primer mes) y la inmunización materna.

Vacunación de los adultos y adolescentes

Puede lograrse una reducción en los reservorios de tos ferina en adultos y adolescentes mediante la administración de una dosis de refuerzo de vacunación (PaTD). En diferentes países se recomienda la vacunación universal para los adolescentes (Tabla 2).

Protección indirecta de los lactantes mediante la vacunación parental

Hay pruebas convincentes de que los padres son la fuente más frecuente de infección para los lactantes^13,30 y de que la dosis de refuerzo con vacuna PaTD administrada a los padres puede evitar o reducir las tasas de infección en los adultos. Sin embargo, no hay datos que confirmen que esta estrategia también puede disminuir la frecuencia de transmisión de los padres infectados a los lactantes no protegidos. En Suecia, la vacunación masiva provocó una reducción en las notificaciones de tos ferina entre 1979 y 1995 tanto en los lactantes vacunados como en los no vacunados.⁴⁷ Esta estrategia posiblemente tenga un impacto sobre la tos ferina en el período neonatal, así como beneficios para los padres, sus contactos y sus otros hijos. En Australia, EE.UU. y Austria se recomendó que todos los padres de los recién nacidos reciban una dosis de refuerzo con PaTD poco después del nacimiento de su hijo. El modelo demostró que la combinación de la vacunación rutinaria del adulto cada 10 años, con comienzo a los 20 años, y la vacunación selectiva de los contactos familiares de los neonatos puede producir una reducción en la incidencia de tos ferina durante la lactancia.⁴⁸

Inmunización neonatal

En general, las respuestas más elevadas de IgG a las vacunas contra tos ferina están asociadas con un comienzo más tardío de la vacunación, un mayor intervalo entre dosis y el uso de ciertos adyuvantes; mientras que la pérdida de los anticuerpos aumenta con el comienzo más temprano de la vacunación.⁴⁹ Hay pruebas de una buena respuesta inmune a una única dosis de vacunación al nacimiento sólo para la vacuna BCG (una vacuna a bacilos vivos donde el comienzo más tardío brinda una mejor respuesta) y la vacuna contra la hepatitis B (donde se requiere una segunda dosis para una buena respuesta). Para tener éxito, la vacunación neonatal debe producir una inmunidad adecuada, buena tolerabilidad y seguridad. No hay datos sobre la respuesta inmune a la vacunación neonatal contra la tos ferina, como se resume más abajo.

Estudios sobre vacunación neonatal

Vacunas de fracción entera

El interés de la vacunación a la menor edad posible se reconoció en la década del ’40 debido a la alta mortalidad en los neonatos. Sin embargo, un estudio pequeño⁵⁰produjo preocupación al indicar que la vacuna Pe aplicada en la primera semana de vida puede ser seguida de tolerancia inmune, lo cual desalentó la implementación de esquemas de vacunación a temprana edad. En su reseña de 1984, Galaska y Halsey concluyeron que las pruebas acerca de la aparición de tolerancia fueron débiles.⁵¹ Los primeros estudios sobre la vacuna Pe midieron solamente aglutininas, tuvieron un escaso número de participantes y, a menudo, no brindaron datos sobre la respuesta antes de la tercera dosis.⁵¹ En un ensayo reciente que comparó un esquema con vacuna PeDT a los 2, 3 y 4 meses con un esquema a los 3, 5 y 9 meses, los títulos de anticuerpos contra difteria y tétanos fueron más bajos con el esquema acelerado, pero los títulos de anticuerpos contra TP fueron más altos, aunque no significativamente. Esto sugiere que la tolerancia luego de un esquema con PeDT a edad más temprana (2, 3, 4 meses versus 3, 5, 9 meses) no constituye un problema mayor.⁵²

Vacunas acelulares

Hay un solo estudio publicado en seres humanos que informó el efecto de la vacunación con Pa al nacimiento. Este ensayo italiano⁵³ mostró que una dosis al nacimiento de vacuna Pa (con TP 5 mcg, HAF 2.5 mcg y PRN 2.5 mcg), seguida por dosis que contenían las mismas cantidades de antígenos de B. pertussis a la edad de 3, 5 y 11 meses, produjo una respuesta de anticuerpos más rápida para cada uno de los tres antígenos de B. pertussis en comparación con el esquema estándar de vacunación italiano con PaDT a los 3, 5 y 11 meses solamente. Los lactantes en ambos grupos presentaron niveles de anticuerpos protectores después de 2 dosis de vacunación. A los 12 meses, las respuestas de anticuerpos en los lactantes vacunados al nacimiento fueron más bajas para anti-TP, más altas para anti-HAF y similares para anti-PRN en comparación con el grupo control. Un estudio reciente realizado en los EE.UU., disponible sólo en forma de resumen, evaluó la vacuna PaDT administrada al nacimiento en 50 recién nacidos de término. Los niveles de anticuerpos contra los antígenos de B. pertussis (TP, PRN, HAF) fueron similares a los 6 meses, pero a los 7 meses las concentraciones fueron significativamente más bajas en el grupo vacunado al nacimiento. Sin embargo, este estudio no comparó los niveles de anticuerpos después de una o dos dosis de vacuna.⁵⁴

No hay otros estudios publicados que informen sobre la vacunación con Pa antes de los 2 meses o las respuestas de anticuerpos a menos de un mes después de la tercera dosis de vacuna Pa. En el ensayo de Belloni, la segunda dosis de vacuna produjo una gran respuesta de anticuerpos, lo cual sugiere que puede ser necesaria la administración de dos dosis de vacuna antes de los 2 meses para asegurar una inmunidad adecuada.⁵³ Esto concuerda con un estudio de observación alemán, el cual estimó una eficacia protectora contra la hospitalización por tos ferina del 68% después de la primera dosis y > 90% después de la segunda dosis de PaDT.⁵⁵ Los datos provenientes de Suecia también avalaron estos resultados, ya que la incidencia de tos ferina cayó de 230-235 casos por 100 000 personas/año después de ninguna o una dosis de vacuna a 52 casos por 100 000 luego de dos dosis.⁵⁶ Los estudios recientes publicados con un modelo con ratones bebé, en los cuales la madurez inmunológica corresponde estrechamente con la de los recién nacidos humanos, sugieren una buena protección contra la provocación respiratoria con B. pertussis después de una dosis de Pa o Pe al nacimiento.⁴¹

Seguridad

Además de mejorar la respuesta inmune, debe considerarse la posibilidad de un aumento de la reactogenicidad (efectos adversos) con los esquemas de vacunación más tempranos.⁴⁹ En el Reino Unido, el esquema acelerado de vacunación (2, 3, 4 meses) se asoció con menor reactogenicidad.⁵⁷ Belloni y col. informaron que no observaron efectos adversos en 45 niños vacunados con Pa al nacimiento.⁵³ Específicamente, no se encontraron grandes reacciones locales después de la cuarta dosis. En un estudio estadounidense reciente, la dosis de PaDT aplicada al nacimiento fue bien tolerada y no se observaron reacciones adversas graves en 25 lactantes.⁵⁴

Poco se sabe acerca de las posibles alteraciones en la respuesta inmune a otros antígenos vacunales (difteria, tétanos, hepatitis B) coadministrados con la vacuna Pa. Es probable que la pérdida más rápida de anticuerpos en niños vacunados al nacimiento haga necesaria la aplicación de dosis adicionales de refuerzo después de los 6 meses.⁴⁹ Esto es importante en lo referente a la implementación de la dosis de vacunación al nacimiento, debido a que los cambios adicionales en los esquemas de vacunación aumentarán significativamente los costos. Estos interrogantes y si la vacunación neonatal puede proteger contra la tos ferina son motivo de investigación en numerosos centros.

Ensayos en curso sobre la vacunación neonatal

PaDT-Hep B-IPV pentavalente

En los EE.UU. se encuentra en planificación un estudio para comparar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna pentavalente (administrada a los lactantes al nacimiento, a los 2 y 6 meses con una dosis de refuerzo con PaDT a los 15 meses) con la misma vacuna aplicada a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo con la vacuna PaDT a los 15 meses (United States Clinical Trial registry: www.clinicaltrials.gov).

Vacuna acelular monovalente

En Australia se encuentra en ejecución un estudio piloto diseñado para comparar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna monovalente acelular contra la tos ferina administrada al nacimiento y al mes, junto con la vacunación de rutina a los 2, 4 y 6 meses (Australian Clinical Trials Registry: www.actr.org.au).

Vacunación materna durante el embarazo

La vacunación materna demostró ser extremadamente exitosa en la prevención del tétanos neonatal en los países en vías de desarrollo; sin embargo, la vacunación materna contra la tos ferina encontró obstáculos significativos. Primero, la aprobación de cualquier sustancia terapéutica durante el embarazo es difícil. Segundo, aunque hay algunos datos acerca de que la posible transferencia pasiva de anticuerpos maternos pudo haber sido más alta y brindado más protección en la era prevacunal, la protección fue imperfecta.⁵⁸ Tercero, los estudios en las décadas de 1930 y 1940 indicaron que no todos los lactantes tuvieron niveles más altos de anticuerpos luego de la vacunación materna contra la tos ferina comparados con los lactantes cuyas madres no recibieron la vacuna durante el embarazo.³⁴ En otro ensayo, si bien se demostró la transferencia placentaria activa de anticuerpos maternos específicos IgG contra la tos ferina, los niveles en los lactantes fueron insignificantes a los 2 meses.³⁶

Conclusión

Los lactantes, especialmente los menores de 5 meses, tienen las tasas más altas de enfermedad por tos ferina, de morbilidad y muerte y la infección se adquiere principalmente a partir de los adultos y adolescentes. La inmunidad luego del esquema primario de vacunación con PaDT disminuye a los 5-10 años. Entre los esquemas existentes aprobados para las vacunas contra la tos ferina es probable que la combinación de la vacunación en la lactancia, en los adolescentes y la inmunización de rutina en los adultos cada 10 años después de la dosis en la adolescencia, junto con una vacunación selectiva de los contactos familiares de los recién nacidos tenga el efecto más grande en la reducción de la tos ferina en los lactantes. Esto es avalado por un reciente modelo matemático,⁴⁸ pero es también la estrategia más costosa e innovadora para implementar. Las estrategias en investigación para disminuir la aparición de tos ferina en los neonatos y las muertes comprenden la vacunación de los neonatos al nacimiento y durante el embarazo. Los pocos estudios que compararon los lactantes que recibieron el esquema actual de vacunación de rutina con aquellos que recibieron la vacuna al nacimiento encontraron que los niveles de anticuerpos ascienden más rápido, pero las respuestas a las dosis de vacuna posteriores pueden estar disminuidas. La inmunización materna contra la tos ferina es una posible estrategia para la prevención de la infección en los lactantes debido a que hay transferencia placentaria activa de anticuerpos específicos contra la tos ferina al feto. No hay estudios disponibles que hayan evaluado la respuesta de anticuerpos o la protección luego de la inmunización materna con la vacuna acelular contra la tos ferina en el embarazo, aunque recientemente los National Institutes of Health de los EE.UU. financiaron un ensayo sobre el tema. Es necesaria la realización de estudios adicionales y análisis detallados sobre la costo-efectividad de la implementación de los esquemas de vacunación contra la tos ferina para poder elegir entre las diferentes estrategias alternativas a fin de reducir la carga provocada por la enfermedad en la lactancia.

Bibliografía del artículo
1. Plotkin SA, Orenstein WA (editors). Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999.
2. Guris D, Strebel PM, Bardenheier B, et al. Changing epidemiology of pertussis in the United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990-1996. Clin Infect Dis 28:1230-1237, 1999.
3. National Centre for Immunisation Research and Surveillance of Vaccine Preventable Diseases. Vaccine preventable diseases and vaccination coverage in Australia, 1999-2000. Commun Dis Intell 26:S1-111, 2002.
4. Ntezayabo B, De Serres G, Duval B. Pertussis resurgence in Canada largely caused by a cohort effect. Pediatr Infect Dis J 22:22-27, 2003.
5. Baron S, Mjamkepo E, Gimprel E et al. Epidemiology of pertussis in French hospital in 1993-1994: thirty years after a routine use of vaccination. Pediatr Infect Dis J 17:412-418, 1998.
6. Tanaka M, Vitek C, Pascual F et al. Trends in pertussis among infants in the United States, 1980-1999. JAMA 23:2968-2975, 2003.
7. Godfroid F, Denoel P, Poolman J. Are vaccination programs and isolate polymorphism linked to pertussis re-emergence. Expert Rev Vaccines 4:757-778, 2005.
8. Crowcroft NS, Andrews N, Rooney C, Brisson M, Miller E. Deaths from pertussis are underestimated in England. Arch Dis Child 86:336-8, 2002.
9. Crowcroft NS, Pebody R. Recent developments in pertussis. Lancet 367:1926-1936, 2006.
10. De Melker H, Versteegh F, Schellekens J et al. The incidence of Bordetella pertussis infections estimated in the population from a combination of serological surveys. J Infect 53:106-113, 2006.
11. Tan T, Trindale E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 24:S10-18, 2005.
12. Menzies R, Wang H, McIntyre PB. Has pertussis increased in New South Wales over the past decade? An evaluation using hospitalisation and mortality data versus notifications 1988-2002. New South Wales Public Health Bulletin 14:71-6, 2003.
13. Elliot E, McIntyre P, Ridley G et al. National study of infants hospitalised with pertussis in the acellular petussis vaccine era. Pediatr Infect Dis J 23:246-252, 2004.
14. Celentano L, Massari M, Paramatti D et al. Resurgence of pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J 24:761-765, 2005.
15. Juretzko P, Von Kries R, Hermann M et al. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital based active surveillance in Germany. Clin Infect Dis 35:162-167, 2002.
16. Hviid A, Stellfield M, Andersen P et al. Impact of routine vaccination with a pertussis tpxoid vaccine in Denmark. Vaccine 22:3530-3534, 2004.
17. Crowcroft N, Booy R, Harrison T et al. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants. Arch Dis Child 88:802-806, 2003.
18. Cherry J. The epidemiology of pertussis: A comparison of the epidemiology of the disease pertussis with the epidemiology pf Bordetella pertussis infection. Pediatrics 115:1422-1427, 2003.
19. CDC Pertussis - United States, 2001-2003. MMWR 54:1283-1286, 2005.
20. CDC, unpublished data, 2004 - Pertussis outbreak in an Amish community - Kent County, Delaware, September 2004-February 2005 MMWR 55:817-821, 2006.
21. Galanis E, King A, Varughese P et al. Changing epidemiology and emerging risk groups for pertussis. CMAJ 174:451-452, 2006.
22. Crowcroft N, Stein C, Duclos P et al. How to best estimate the global burden of pertussis? Lancet Infectious Disease 3:413-418, 2003.
23. Luz P, Codeco C, Werneck G. The reseurgence of pertussis in developed countries : a problem for Brazil as well? Cad Saude Publica, Rio de Janeiro 19:1209-1213, 2003.
24. Posse R, Miceli I. Pertussis: its evolution in Argentina at the end of the twentieth century. Medicina (Bs Aires) 65:7-16, 2005.
25. Moraga F, Roca J, Méndez C. Epidemiology and surveillance of pertussis among infants in Catalonia, Spain during 1997-2001. Pediatr Infect Dis J 24:510-3, 2005.
26. Van Buynder P, Owen D, Vurdien J. Bordetella pertussis surveillance in England and Wales, 1995-1997. Epidemiol Infect 123:403-411, 1999.
27. Rendi-Wagner P, Kundi M, Mikolasek A et al. Hospital-based active surveillance of childhood pertussis in Austria from 1996 to 2003: Estimates of incidence and vaccine effectiveness of whole-cell and acellular vaccine. Vaccine 24:5960-5965, 2006.
28. Wedelboe A, Van Rie A, Salmaso S et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatc Infect Dis J 24:S58-61, 2005.
29. Forsyth K, Tan T, Wirsing Von Kirsig C et al. Potential strategies to reduce the burden of pertussis. Pediatr Infect Dis J 24:S69-74, 2005.
30. Nelson JD. The changing epidemiology of pertussis in young infants. The role of adults as reservoirs of infection. Am J Diseases Child 132:371-3, 1978.
31. Baptista P, Maqhalaes V, Rodrigues L et al. Sources of infection in household transmission of culture-confirmed pertussis in Brazil. Pediatr Infect Dis J 24:1027-1028, 2005.
32. Ward A, Caro J, Bassinet L. Health and economic consequences of an outbreak of pertussis among healthcare workers in a hospital in France. Infect Control Hosp Epidemiol 26:288-292, 2005.
33. Pascual F, McCall C, McMurtray A et al. Outbreak of pertussis among healthcare workers in a hospital surgical unit. Infect Control Hosp Epidemiol 27:546-552, 2006.
34. Van Rie A, Wendelboe A, Englund J. Role of maternal pertussis antibodies in infants. Pediatr Infect Dis 24:S62-65, 2005.
35. Gonik B, Puder K, Gonik B et al. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibdoes in mothers and their newborn infants. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology 13:59-61, 2005.
36. Healy C, Munoz F, Rench M et al. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery, cord and infant serum. J Infect Dis 190:335-340, 2004.
37. Godfroid F, Denoel P, Poolman J. Are vaccination programs and isolate polymorphism linked to pertussis re-emergence. Expert Rev Vaccines 4:757-778, 2005.
38. Weber C, Boursaux-Eude C, Coralie g et al. Polymorphism of Bordetella pertussis isolates ciculating the last ten years in France, where a single effective whole cell vaccine has been used for more than thirty years. J Clin Microbiol 39:4396-4403, 2001.
39. Forsyth K, Campins-Marti M, Caro J et al. New pertussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin Infect Dis 39:1802-1809, 2004.
40. McIntyre P. Vaccination strategies for the prevention of neonatal pertussis. Expert Rev Vaccines 34:375-378, 2004.
41. Roduit C, Bozzotti P, Mielcarek N, Lambert PH, Del Giudice G, Locht C, Siegrist CA. Immunogenicity and protective efficacy of neonatal vaccination against Bordetella pertussis in a murine model: evidence for early control of pertussis. Infection and Immunity 70:3521-3528, 2002.
42. Taranger J, Trollfors B, Lagergard T, et al. Correlation between pertussis toxin IgG antibodies in postvaccination sera and subsequent protection against pertussis. J Infect Dis 181:1010-1013, 2000.
43. Plotkin SA, Cadoz M. The acellular pertussis vaccine trials: an interpretation. Pediatr Infect Dis 16:508-17, 1997.
44. Ward J, Cherry J, Chang S et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. New Engl J Med 353:1555-1563, 2005.
45. World Health Organization Immunization policy: Global Programme for Vaccines and Immunization - Expanded Programme on Immunization. WHOGPV/GEN/95.03 Rev.1. Geneva: World Health Organization; 1996.
46. Hull B, Lawrence G, Macintyre CR, McIntyre PB. Immunisation coverage: Australia 2001. Canberra: Commonwealth Department of Health and Ageing; 2001.
47. Taranger J, Trollfors B, Berfors E et al. Mass vaccination of children with pertussis toxoid - decreased incidence in both vaccinated and non vaccinated persons. Clin Infect Dis 33:1004-1010, 2001.
48. Van Rie A, Hethcote H. Adolescent and adult pertussis vaccination: compute simulations of five new strategies. Vaccine 22:3154-3165, 2004.
49. Siegrist C-A. Neonatal and early life vaccinology. Vaccine 19:3331-46, 2001.
50. Provenzano RW, et al Immunization and antibody response in the newborn infant. I. Pertussis inoculation within twenty-four hours of birth. New Engl J Med 273:959-961, 1965.
51. Halsey N, Galazka A. The efficacy of DPT and oral poliomyelitis immunization schedules inititated from birth to 12 weeks of age. Bull WHO 63:1151-69, 1985.
52. Booy R, Aitken SJ, Taylor S, et al. Immunogenicity of combined diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine given at 2, 3, and 4 months versus 3, 5, and 9 months of age. Lancet 339:507-10, 1992.
53. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M et al. Immunogenecity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics 111:1042-5, 2003.
54. Halasa N, O'Shea A, Lafleur B. Safety and Immunogenicity of an additional dose of DTPa given at birth. Abstract: 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington DC, USA, 2005.
55. Juretzko P, Fabian-Marx T, Haastert S, Giani G, Von Kries R, Wirsing von Konig CH. Pertussis in Germany: regional differences in management and vaccination status of hospitalized cases. Epidemiology and Infection 127:63-71, 2001.
56. Olin P, Gustafsson L, Barreto L et al. Declining pertussis incidence in Sweden following the introduction of acellular pertussis vaccine. Vaccine 21:2015-2021, 2003.
57. Miller E, Ashworth LA, Redhead K, Thornton C, Waight PA, Coleman T. Effect of schedule on reactogenicity and antibody persistence of acellular and whole-cell pertussis vaccines: value of laboratory tests as predictors of clinical performance. Vaccine 15:51-60, 1997.
58. Edwards K. Pertussis: an important target for maternal immunization. Vaccine 21:3483-3486, 2003.