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INJERTO CRICOIDEO POSTERIOR EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS GLOTICA POSTERIOR AISLADA EN PEDIATRIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
cincinnatichildren.jpg rutter9.jpg Autor:
Michael J. Rutter
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por Michael J. Rutter 
Coautor
Robin Cotton* 
MD, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, EE.UU.*

Recepción del artículo: 9 de octubre, 2006

Aprobación: 17 de noviembre, 2006

Primera edición: 8 de mayo, 2007

Conclusión breve
La estenosis glótica posterior aislada en los niños puede tratarse de modo efectivo con el injerto de cartílago costal en el cricoides posterior.

Resumen

Revisamos nuestra experiencia de más de 15 años (1990-2005) con la utilización del injerto cricoideo posterior para el tratamiento de los pacientes con estenosis glótica posterior aislada (EGP). Los parámetros clínicos comprendieron la etiología, la tasa de decanulación, la tasa de fracaso y los requerimientos de procedimientos adicionales. Se trató a un total de 35 niños de entre 2 y 18 años (26 con antecedentes de intubación prolongada y 9 con antecedentes de traumatismo laríngeo). Veinticuatro pacientes tuvieron traqueotomías al momento de la reconstrucción de la vía aérea y el resto presentó estridor. El material preferido para el injerto fue el cartílago costal, que se utilizó en 33 niños. Siete pacientes habían sido derivados con el diagnóstico erróneo de parálisis bilateral de las cuerdas vocales, pero en la evaluación se encontró que presentaban EGP y cuerdas vocales móviles. En 16 enfermos la reparación se llevó a cabo en una única etapa; en 19 pacientes se colocó una prótesis (stent) supraestomal. La tasa total de decanulación fue del 97%, aunque se requirió un segundo procedimiento en 6 niños. Un paciente continuó con dependencia de la traqueotomía; 4 presentaron alteraciones en la voz, 2 con antecedentes de fractura laríngea y 2 tuvieron prolapso aritenoideo tardío. Nuestros resultados indican que la EGP aislada en niños puede tratarse de manera efectiva con el injerto de cartílago costal en el cricoides posterior. En los últimos años, este procedimiento se renovó con la colocación del injerto posterior tallado sin suturar, sin necesidad de una laringofisura completa y con menor tiempo para la colocación.

Palabras clave
estenosis glótica posterior, implante cricoideo posterior

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/85947

Especialidades
Principal: Cirugía
Relacionadas: Medicina InternaOtorrinolaringologíaPediatría

Enviar correspondencia a:
Michael J Rutter, Division of Pediatric Otolaryngology/Head & Neck Surgery, Aerodigestive and Sleep Center, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, OH 45229-3039, Cincinnati, EE.UU.

The Use of Posterior Cricoid Grafting in Managing Isolated Posterior Glottic Stenosis in Children: Update 2006

Abstract
We reviewed our experience over a 15-year duration (1990 to 2005) using posterior cricoid grafts to manage pediatric patients with isolated posterior glottic stenosis (PGS). Clinical parameters included etiology, decannulation rate, failure rate, and requirements for additional procedures. A total of 35 patients ranging in age from 2 to 18 years were treated (26 with a history of prolonged intubation and 9 with a history of laryngeal trauma). Twenty four patients had tracheotomies in place at the time of airway reconstruction and the remaining had stridor. Costal cartilage was the preferred graft material, used in 33 patients. Seven patients were referred with a misdiagnosis of bilateral vocal cord paralysis, but on evaluation were found to have PGS and mobile vocal cords. In 16 patients, repair was accomplished in a single-stage procedure; a suprastomal stent was placed in 19 patients. The overall decannulation rate was 97%, though a second procedure was required in 6 patients. One patient remained tracheotomy dependent; 4 had poor voice, including 2 with a history of laryngeal fracture; and 2 had late arytenoid prolapse. Our results indicate that isolated PGS in children is effectively managed with costal cartilage grafting of the posterior cricoid.


Key words
posterior glottic stenosis, posterior cricoid grafting

INJERTO CRICOIDEO POSTERIOR EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS GLOTICA POSTERIOR AISLADA EN PEDIATRIA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción

La estenosis glótica posterior (EGP) es una enfermedad rara pero bien reconocida que fue clasificada en cuatro subtipos por Bogdasarian y Olson.1 Si bien la EGP a menudo se observa junto con la estenosis subglótica, también se produce en forma aislada. La causa generalmente se atribuye a una intubación prolongada.2-4 Actualmente, no hay un consenso para el tratamiento óptimo, pero se propuso una amplia gama de modalidades terapéuticas. Las terapias propuestas comprenden: técnicas endoscópicas tales como láser en la glotis posterior,5 láser con lateralización de las cuerdas vocales,6 láser con toxina botulínica,7 láser con mitomicina C,8 colocación de injertos de cartílago9 y avance de los colgajos de la mucosa posterior,10 así como técnicas a cielo abierto como injerto de la mucosa bucal11 e injerto posterior de cartílago costal.3,12-14 Hasta el momento, los estudios incluyeron pacientes con EGP y estenosis subglótica concomitante y no se centraron específicamente en el tratamiento de los niños con EGP aislada. El objetivo fue presentar nuestra experiencia con esta enfermedad, con la utilización del injerto cricoideo posterior como técnica terapéutica. Desde la publicación de nuestra primera serie en 2004,15 realizamos seis procedimientos más de injerto cricoideo posterior en pacientes con EGP aislada. El presente artículo comprende los datos de esta población ampliada de pacientes y analiza los nuevos conocimientos y resultados.


Métodos

Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes tratados por EGP aislada entre enero de 1990 y diciembre de 2005 en los cuales la EGP fue la lesión de la vía aérea dominante y se requirió laringotraqueoplastia. El diagnóstico se estableció mediante laringoscopia flexible, con el paciente despierto en el consultorio y se confirmó subsecuentemente con laringospia rígida y broncoscopia en el quirófano. Se evaluó específicamente la comisura posterior y se inspeccionó toda la vía aérea, especialmente la subglotis. Cuando fue posible, se estableció el tamaño de la vía aérea por medio del sistema de clasificación de Myer-Cotton.16 En los casos en los que la estenosis glótica grave impidió la determinación del tamaño de la vía aérea, el grado de estenosis subglótica se estimó endoscópicamente.

Todos los pacientes con parálisis de cuerdas vocales concomitante, antecedentes de fisura laríngea posterior, estenosis de Bogdasarian tipo I (adherencia interaritenoidea) o estenosis subglótica peor al grado I se excluyeron del estudio. Debido a que la EGP se encuentra comúnmente en combinación con la estenosis subglótica más que en forma aislada, se excluyeron más enfermos con EGP de esta serie que los que se incluyeron. Este estudio fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional.


Resultados

Nuestra serie ampliada comprendió 35 pacientes (20 varones y 15 mujeres), con edades entre 2 y 18 años. Veinticuatro enfermos presentaron traqueotomía en la evaluación inicial y los 11 restantes tuvieron estridor e intolerancia al ejercicio. Un paciente tenía síndrome de Down; mientras que otro presentaba papilomatosis respiratoria. En la evaluación inicial, en 7 niños que habían sido derivados para el tratamiento de parálisis bilateral de cuerdas vocales verdaderas, se encontró que tenían cuerdas vocales móviles pero ancladas. En 6 de estos pacientes, el diagnóstico de parálisis de cuerdas vocales se había realizado con laringoscopia flexible o broncoscopia flexible.

La causa de EGP se relacionó con la intubación prolongada o el traumatismo laríngeo (Tabla 1), este último debido a yatrogenia, a un golpe externo directo en el cuello o a quemadura por inhalación. Las causas yatrogénicas comprendieron: intubación, en dos niños, por 8 y 10 días, respectivamente, seguida por laringotraqueoplastia en una única etapa, y cicatriz luego del tratamiento láser por papilomatosis laríngea, en un niño, y hemangioma subglótico, en otro.







En 12 de 35 pacientes, la EGP fue tratada antes de la derivación. Ocho de estos niños habían sido sometidos previamente a cirugía láser y 4 a procedimientos láser repetidos. En 3 pacientes se había realizado previamente la incisión cricoidea posterior y en un enfermo se había efectuado el avance del colgajo mucoso.

La reparación con un injerto de cartílago costal se realizó en 33 de 35 pacientes en nuestra serie, con la colocación de un injerto entre la lámina escindida de la faceta cricoidea posterior. En los restantes dos enfermos se colocó un injerto de mucosa bucal en uno y un injerto del asta del cartílago tiroides en el otro. En nuestra serie inicial, el injerto se colocó mediante una laringofisura completa y los injertos de cartílago costal sin tallar se suturaron en el lugar. Desde el año 2000, la mayoría de los injertos se tallaron y se colocaron sin suturas, lo cual evita la rotura de la comisura anterior (Figura 1). Se realizó una incisión en el músculo interaritenoideo y posteriormente se dividió del modo habitual, con cuidado de preservar la mucosa interaritenoidea. En 16 niños se realizó la reparación en un solo paso y en 19 se colocó una prótesis (stent) supraestomal por 3 a 6 semanas.








Figura 1.




Veintiocho de los 35 pacientes (80%) fueron decanulados y se mantuvieron sin síntomas en la vía aérea después de un único procedimiento; mientras que 7 presentaron estenosis recurrente después del injerto de cartílago costal. Cuatro de los 7 enfermos con estenosis recurrente tenían antecedentes de fracaso de la cirugía de la EGP. De los 7 pacientes con estenosis recurrente, 3 fueron tratados con éxito con cordotomía posterior por láser. De los restantes 4 niños, 1 fue sometido a una cordotomía por láser que fracasó y luego a un injerto de cartílago costal secundario con éxito; otro fue sometido a una corrección de un injerto de cartílago costal fallido y subsecuentemente a cordotomía posterior por láser; otro requirió cordotomía posterior izquierda por láser y posteriormente cordotomía posterior derecha con aplicación de mitomicina C; el restante se perdió del seguimiento luego de la realización de un procedimiento en un solo paso (tenemos informes de que requirió el reemplazo de la traqueotomía en su ciudad, su estado actual es desconocido).

Se produjo prolapso aritenoideo tardío en 2 niños, 6 y 8 años después de la cirugía. En ambos se realizó aritenoidectomía parcial por láser, con éxito. Cuatro pacientes, como los dos con antecedentes de traumatismo laríngeo directo, presentaron alteraciones en la voz. Uno de estos enfermos tuvo antecedentes de aritenoidectomía parcial por láser previamente al injerto posterior. De los 7 pacientes con estenosis recurrente, 6 requirieron cordotomía posterior y todos mantuvieron una calidad de voz aceptable. No se encontraron casos de aspiración. La tasa total de decanulación fue del 97% (34 de 35 niños), con un paciente dependiente de la traqueotomía que se perdió del seguimiento.


Comentario

El tratamiento de la EGP puede llevarse a cabo por enfoques endoscópicos o quirúrgicos. Si bien los tratamientos endoscópicos demostraron ser efectivos,4-10 las series de casos son escasas. Las estrategias quirúrgicas parecen ser más eficaces, especialmente para los pacientes con estenosis grave,3,11-14,18,19 y los injertos de cartílago costal constituyen la técnica más ampliamente empleada.

Durante los 15 años de duración de esta serie, la técnica operatoria utilizada para la colocación del injerto posterior de cartílago costal se ha renovado. En la serie inicial, los injertos posteriores se colocaban mediante una laringofisura completa y luego se suturaban en su lugar. Desde el año 2000, en la mayoría de los casos se realizó la colocación de un injerto tallado, sin suturar; esta técnica evita la laringofisura completa y el injerto es encajado en su lugar. Las ventajas de esta nueva técnica son tres: 1) se mantiene la integridad estructural de la lámina tiroidea anterior; 2) se evita la rotura de la comisura anterior, de esta manera se mejoran los resultados vocales, y 3) se requiere menos tiempo para encajar el injerto en su lugar que para suturarlo.

Como señaló previamente Zalzal,3,12 la EGP puede ser diagnosticada erróneamente como parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Siete pacientes en esta serie fueron derivados con este diagnóstico erróneo. El diagnóstico de EGP se realiza mejor con endoscopia rígida, con la evaluación específica de la glotis posterior, dado que los endoscopios flexibles generalmente no permiten una valoración adecuada de esta área. Si bien la parálisis de las cuerdas vocales puede ser incluida en el diagnóstico diferencial de la EGP, estas entidades raramente coexisten. Es más útil considerar la EGP en el diagnóstico diferencial de la parálisis de las cuerdas vocales.

En esta serie excluimos los pacientes con estenosis subglótica mayor al grado 1. En un artículo previo de nuestra unidad,17 la EGP fue una característica común en los pacientes con síndrome de Down y estenosis de la vía aérea; aunque ésta generalmente tuvo lugar en combinación con estenosis subglótica. En esta serie, sólo un niño con síndrome de Down presentó EGP aislada.


Conclusiones

Como se refleja en la bibliografía, se utilizaron diversas intervenciones para el tratamiento quirúrgico de la EGP en los niños. Informamos que la EGP es tratada efectivamente con el injerto de cartílago costal en el cricoides posterior. Los resultados de los pacientes en esta serie ampliada son coincidentes con los comunicados en nuestra serie publicada con aterioridad.15 En la presente serie conseguimos una tasa de éxito con un procedimiento único del 80% y una tasa de éxito total del 97%. La reestenosis recalcitrante se observó en 7 pacientes (20%). El injerto de cartílago costal fallido no impide la colocación de un segundo injerto de cartílago costal. Desde la publicación de nuestra serie inicial, se volvió más prevalente la técnica de tallado del injerto posterior sin suturar, y actualmente es la técnica de elección ya que evita la laringofisura completa y tiene menos riesgo de daño de la comisura anterior.



Bibliografía del artículo
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10. Goldberg AN. Endoscopic postcricoid advancement flap for posterior glottic stenosis. Laryngoscope 110:482-485, 2000.
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18. Irving RM, Bailey CM, Evans JN. Posterior glottic stenosis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 28:11-23, 1993.
19. Hoasjoe DK, Franklin SW, Aarstad RF, Day TA, Stucker FJ. Posterior glottic stenosis mechanism and surgical management. Laryngoscope 107:675-679, 1997.
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