siiclogo2c.gif (4671 bytes)

LA DERIVACION TEMPRANA AL NEFROLOGO MEJORA LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
penaporta9.jpg Autor:
José María Peña Porta
Columnista Experto de SIIC

Institución:
Hospital de Barbastro

Artículos publicados por José María Peña Porta 
Coautor
Carmen Vicente de Vera Floristán* 
Doctora en Medicina y Cirugía, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España*

Recepción del artículo: 4 de febrero, 2008

Aprobación: 5 de junio, 2008

Primera edición: 27 de enero, 2009

Segunda edición, ampliada y corregida 27 de enero, 2009

Conclusión breve
La derivación temprana de los pacientes con enfermedad renal crónica al nefrólogo es necesaria para mejorar los resultados a largo plazo en cuanto a morbilidad y mortalidad.

Resumen

La enfermedad renal crónica es una patología creciente en todo el mundo y cada vez es mayor la prevalencia de pacientes en diálisis, lo que ocasiona un costo muy elevado. En los últimos años han cobrado relevancia los adecuados cuidados en la etapa prediálisis. Para ello es fundamental detectar la enfermedad en sus primeras fases, lo que puede permitir adoptar las medidas necesarias para su tratamiento o, en su caso, retrasar su progresión y prevenir las complicaciones asociadas. A pesar de todo siguen siendo muchos los pacientes que son vistos por primera vez por un especialista en nefrología en etapas avanzadas de la enfermedad como consecuencia de su derivación tardía. Los factores que ocasionan este fenómeno son numerosos e implican tanto a los médicos, como a los pacientes y al sistema sanitario. Las consecuencias negativas de la derivación tardía ya han sido demostradas en cuanto a morbilidad, mortalidad y costos, pero todavía no está demostrado cuál es el mejor momento de iniciar la diálisis en función del filtrado glomerular. Es imprescindible la elaboración y difusión de guías clínicas junto con la colaboración entre nefrólogos y médicos generales para disminuir el impacto de la derivación tardía.

Palabras clave
referencia tardía, inicio de diálisis, enfermedad renal crónica

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/95424

Especialidades
Principal: Nefrología y Medio Interno
Relacionadas: Administración HospitalariaAtención PrimariaBioquímicaDiagnóstico por LaboratorioEducación MédicaEmergentologíaEpidemiologíaFarmacologíaGeriatríaMedicina InternaSalud Pública

Enviar correspondencia a:
José María Peña Porta, Hospital de Barbastro, 25199, Huesca, España

EARLY REFERRAL TO NEPHROLOGISTS OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE: AN OPPORTUNITY TO IMPROVE THE OUTCOME

Abstract
Chronic kidney disease is increasing worldwide, and its prevalence in patients on hemodialysis keeps growing, causing a steep rise in health care expenditures. In recent years, the importance of appropriate patient care at the pre-dialysis stage, has gained relevance. Therefore, detection of the disease in its early stages is essential, since it would allow for treatment measures to slow its progression and prevent associated complications. In spite of those efforts, a great number of patients consult the nephrologist in advanced stages of renal disease, due to late referrals. This situation, which involves physicians, patients, and the healthcare system, is caused by multiple factors. The negative consequences of late referrals on morbility, mortality and healthcare expenditures were demonstrated, but the best time to start dialysis based on the glomerular filtration rate, has not been determined yet. In order to diminish the impact of late referrals, the development and dissemination of clinical guidelines together with a coordinated action between nephrologists and general practitioners are essential.


Key words
late referral, start of dialysis, chronic kidney disease

LA DERIVACION TEMPRANA AL NEFROLOGO MEJORA LOS RESULTADOS A LARGO PLAZO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) están aumentando en todo el mundo. La prevalencia de ERC en Estados Unidos se sitúa aproximadamente en el 11% según los resultados del estudio NAHNES III.1 En España, los resultados preliminares del estudio EPIRCE (Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España), actualmente en realización, la sitúan en el 8.4%, con una prevalencia de estadios 3-5 del 6.8%.2 Un estudio reciente realizado a nivel mundial situó en casi 2 millones la cifra de pacientes que recibían tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis o trasplante a fines de 2004.3 En comparación con los datos de 2001 esto suponía un incremento del 20% y las estimaciones futuras nos dicen que estas cifras no van a dejar de crecer.4 A la vista de estos datos parece claro que la ERC constituye un grave problema de salud pública que acarrea costos muy importantes para los sistemas de salud nacionales. Además, a pesar de que se han producido importantes avances tecnológicos y una mejor comprensión de las estrategias de tratamiento, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en diálisis continúan siendo muy elevadas respecto de las de la población general, como consecuencia de tratarse de una población cada vez más envejecida y con una importante comorbilidad asociada.5 Para tratar de disminuir el impacto que suponen los datos anteriormente mencionados, en la última década han cobrado importancia los cuidados adecuados en la etapa prediálisis con objeto de retrasar en lo posible la progresión de la ERC, prevenir y tratar los factores de riesgo cardiovascular, muy prevalentes en esta población, y conseguir que aquellos pacientes que finalmente tengan que iniciar diálisis lo hagan en las mejores condiciones posibles. Es en este contexto donde ha surgido la cuestión de la derivación temprana o tardía a los especialistas en nefrología de los pacientes con ERC.4-10 En esta revisión nos ocuparemos de la definición, epidemiología, causas y consecuencias de la derivación tardía, así como de su prevención. Patrones de derivación a nefrología La práctica habitual para derivar a los pacientes afectados de enfermedad renal al especialista en nefrología puede dividirse en tres pautas: derivación temprana, derivación tardía y la no derivación (Figura 1).

Obviamente, la consecuencia de la no derivación es el fallecimiento del paciente. La frecuencia con la que se produce esta conducta y los factores que influyen no se conocen con exactitud. En un estudio retrospectivo, Khan y col. identificaron 304 pacientes con ERC en una región del Reino Unido.11 De estos, sólo el 36% fueron remitidos al único servicio de nefrología existente en la región, el resto sirvieron como control. Los pacientes se dividieron de acuerdo con su edad y la presencia de otras enfermedades en tres grupos de riesgo bajo, medio y alto. La edad media de los pacientes no derivados a nefrología fue de 76 años, comparada con los 62 años de los sí derivados. La proporción de los grupos de riesgo bajo, medio y alto entre los sí remitidos fue de 69%, 58% y 21%, respectivamente. Estos datos sugieren que tanto la edad como la comorbilidad añadida a la insuficiencia renal influyen decisivamente en la derivación de los pacientes al especialista en nefrología por parte de otros médicos. Resultados similares se obtuvieron en otro estudio en Canadá.12 Definición y epidemiologia de la derivación tardía La definición de derivación tardía presupone que los médicos generales, los internistas y otros especialistas son capaces de predecir cuándo será necesaria la diálisis en un paciente determinado, algo que resulta difícil incluso para un nefrólogo experto. Por ello es lógico que la definición sea conflictiva, dado que supone conocer de antemano cuál va a ser el futuro de los pacientes. De acuerdo con la definición de Eadington, la derivación tardía se produce cuando el manejo del paciente podría haberse mejorado si el contacto con el especialista en nefrología se hubiera producido antes.13 La ambigüedad de esta definición se traduce en la diferente duración del seguimiento por el nefrólogo antes de iniciar diálisis, considerada por otros autores, que en general oscila entre 1 y 6 meses. Como consecuencia de lo anterior la prevalencia de la referencia tardía varía ampliamente entre los diversos trabajos publicados, situándose entre el 10.5% y el 83%.14-38 En el trabajo publicado por nuestro grupo fue del 22%, considerando un punto de corte situado en 4 meses de seguimiento prediálisis.39 A pesar de que parece tratarse actualmente de un problema convenientemente reconocido, la verdad es que hoy en día todavía se registran porcentajes de derivación tardía en niveles similares a los de hace una década.6 Parece claro que la existencia de las diversas guías clínicas de las que disponemos en la actualidad no garantiza que se vaya a producir una mejora en la situación a corto plazo y por ello es preciso analizar los factores que pueden estar implicados en el problema, y que sin duda son de naturaleza multifactorial. Detección de la enfermedad renal crónica De acuerdo con los criterios de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation publicados en 2002,40 y de amplia aceptación entre las sociedades científicas, se entiende por ERC: 1) la presencia de un filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1.73 m2 durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses, 2) la presencia de lesión renal con o sin descenso del FG durante un período de tiempo igual o superior a 3 meses. El concepto de lesión renal hace referencia a la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o mediante técnicas de imágenes. La combinación de ambos criterios es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (Tabla 1). Para la detección de la ERC en las poblaciones de riesgo se recomienda la medición de la albuminuria como marcador de daño renal y la estimación del FG 41. Para esto último es útil la utilización de alguna ecuación basada en el nivel de creatinina sérica sin que sea necesaria la recolección de una muestra de orina de 24 horas, que en muchas ocasiones resulta engorrosa y fuente de errores. Otras sustancias endógenas, como la cistatina C, todavía no han sido evaluadas suficientemente como marcadores de FG.42 Además de la ya clásica fórmula de Cockcroft-Gault,43 en los últimos años se ha introducido la denominada fórmula MDRD (fórmula del estudio Modification of Diet in Renal Disease) que en su forma abreviada es la recomendada por las guías clínicas para la estimación del FG44,45 (Tabla 2).



Utilidad de la estimación del FG mediante fórmulas La estimación del FG mediante fórmulas proporciona una mejora importante en la información que se puede extraer de la creatinina sérica aislada. Este hecho se traduce en una serie de aplicaciones prácticas de utilidad.41,46 1. Con la aplicación de estas fórmulas se ha puesto de manifiesto la existencia de un importante segmento de pacientes afectados de la denominada “insuficiencia renal oculta” (IRO),47 es decir, pacientes con niveles séricos de creatinina dentro del rango de la normalidad pero que presentan ya un FG inferior a 60 ml/min/1.73m2. Este problema afecta sobre todo a personas de edad avanzada, con predominio mayoritario del sexo femenino. En un trabajo de nuestro grupo realizado en 567 pacientes hospitalizados en un servicio de medicina interna la prevalencia de IRO fue del 11%. Comprobamos que las mujeres presentaban un riesgo de IRO 4.6 veces superior al de los hombres.48 Esto es debido a que cuando la población envejece, especialmente las mujeres, se produce una disminución de la masa muscular, con menor producción de creatinina a partir de creatina por el metabolismo del músculo esquelético, lo que condiciona una distorsión muy importante en la relación existente entre la creatinina sérica y el filtrado glomerular. Este fenómeno puede conducir a sobrevalorar la función renal si sólo se estima mediante la creatinina.49 2. Detección de la ERC y monitorización de su progresión. Con la aplicación de las fórmulas se puede clasificar a los pacientes en los diferentes estadios de ERC en función del FG estimado teniendo en cuenta la presencia o no de otros marcadores de lesión renal.40,50 El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde a una disminución persistente del FG por debajo de 60 ml/min/1.73 m2. 3. Evaluación y manejo de las complicaciones de la ERC, como anemia, hipertensión, mala nutrición, osteodistrofia renal, etc., que pueden ser tratadas de modo eficaz si se detectan tempranamente. Se recomienda evaluar su presencia a partir del estadio 3 de ERC.50 4. Empleo de fármacos en la ERC. Muchos fármacos se excretan por los riñones y requieren un ajuste de su dosificación cuando el FG está disminuido y otros se deben manejar con precaución, como IECA, ARAII y AINE, ante la posibilidad de exacerbar el fallo renal que puede estar “oculto” a través de su interferencia en la hemodinámica glomerular. En el trabajo anteriormente mencionado de nuestro grupo, en el que evaluamos la prevalencia de IRO en pacientes hospitalizados, comprobamos que un número considerable de los pacientes con IRO recibieron tratamiento con fármacos potencialmente perjudiciales dado su grado de función renal real.48 5. Evaluación del riesgo cardiovascular. Los pacientes con un FG estimado inferior a 60 ml/min/1.73 m2 son portadores de un riesgo cardiovascular elevado y deben ser evaluados y tratados de modo intensivo respecto de los factores de riesgo cardiovascular. En estos pacientes, la muerte por eventos cardiovasculares es más frecuente que la progresión hacia la insuficiencia renal terminal.51 Aunque la utilización de estas fórmulas también tiene sus limitaciones,41,46 no cabe duda de que la generalización de su uso contribuye de forma decisiva a la mejor detección de la ERC y, por tanto, a disminuir la prevalencia de la derivación tardía. Desde el año 2007, en nuestra Área de Salud, y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (SEN),50 todos los informes de laboratorio –tanto de pacientes hospitalarios como de atención primaria– se acompañan de una estimación del filtrado glomerular cada vez que se realiza una determinación de la creatinina sérica. Causas de derivación tardía Los diferentes motivos por los que los pacientes son referidos de modo tardío al nefrólogo han sido abordados en la literatura médica5,52 y se resumen en la Tabla 3.

Algunas enfermedades renales como las glomerulonefritis rápidamente progresivas y las vasculitis pueden llevar a una derivación tardía que es inevitable. Otras nefropatías pueden evolucionar de modo prácticamente asintomático, lo que hace muy difícil su detección. En conjunto, las causas relacionadas con la enfermedad renal no superan el 15%-20% del total.29,52 Respecto de las otras causas merecen destacarse las relacionadas con los propios pacientes (30%-40% de los casos) como son la falta de conciencia o comprensión de la enfermedad, su negación, el miedo a lo desconocido y a la pérdida de independencia, y las dificultades socioeconómicas. Respecto del papel de los médicos, éstos explican otro 40%. Los médicos de atención primaria juegan un papel fundamental en la detección temprana de la ERC y en ellos recae la principal responsabilidad de referir a los pacientes al especialista. Los nefrólogos son percibidos por éstos en muchas ocasiones como meros proveedores de tratamiento mediante diálisis. Lo mismo sucede con otros especialistas médicos. Como consecuencia, los pacientes son derivados al nefrólogo en fases avanzadas de la enfermedad. Otros motivos son la falta de comunicación adecuada entre los médicos de atención primaria y los nefrólogos, la percepción por parte de algunos médicos de la inutilidad de la diálisis en los ancianos, diabéticos y con mucha comorbilidad, y la no consideración de la importancia de los cuidados nefrológicos en el período prediálisis. No se debe olvidar, como se ha mencionado, los errores que se producen al valorar la función renal basándose únicamente en los niveles de creatinina sérica. También los nefrólogos tenemos nuestra parte de responsabilidad, como las largas listas de espera para las consultas y la falta de tiempo para realizarlas convenientemente. Un estudio reciente de Jungers concluyó que considerando todas las posibles causas, la derivación tardía se podría haber evitado en el 72% de los casos.20 Consecuencias de la derivación tardía Hasta la fecha, las consecuencias clínicas y económicas de la referencia tardía al nefrólogo no han sido examinadas en un gran estudio prospectivo y aleatorizado, y es poco probable que un estudio de estas características rigurosamente controlado sea factible desde el punto de vista logístico y, sobre todo, ético.53 Por ello los datos de los que disponemos se extraen de los estudios observacionales no controlados que han sido publicados.6 Las consecuencias de la referencia tardía se reflejan en una serie de parámetros: alteraciones metabólicas, hospitalización y costos, selección de la modalidad de diálisis, creación del acceso vascular permanente, posibilidades potenciales de rehabilitación y, finalmente, en la mortalidad.14-38,54-56 Los pacientes derivados al nefrólogo más tarde presentan siempre signos de uremia grave y necesidad de comenzar diálisis de modo inminente. De hecho, en el momento de la primera diálisis, los niveles de urea y creatinina séricas de estos pacientes están elevados de modo consistente, mientras que el aclaramiento de creatinina está disminuido con respecto a los pacientes referidos de modo más temprano. Además, los derivados tardíamente tienden a presentar de modo significativo mayor grado de acidosis, anemia, malnutrición, sobrecarga hídrica, hiperparatiroidismo, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hiperfosforemia comparados con los referidos tempranamente.14,19,20,22,24,27 Todas estas alteraciones metabólicas son un reflejo de cuidados prediálisis defectuosos y contribuyen a la elevada mortalidad y costos asociados con el inicio del tratamiento sustitutivo renal (TSR) mediante diálisis en estos pacientes. Cada uno de estos parámetros es potencialmente modificable. La referencia tardía se asocia de modo significativo con mayor probabilidad de un ingreso prolongado al inicio de la diálisis y con costos incrementados comparados con los pacientes que han sido monitorizados de modo regular por un equipo de nefrología.18,24,57 En algunos trabajos, como el nuestro, se ha comprobado que además los pacientes referidos tardíamente presentan a largo plazo una mayor probabilidad de ingreso hospitalario.39 La referencia temprana facilita la discusión calmada con el paciente acerca de la modalidad de diálisis que más se adapta a sus características clínicas y de estilo de vida, y permite además la creación sin prisas de un acceso vascular permanente para un inicio programado de la diálisis. Una decisión informada sobre la modalidad de diálisis en condiciones no urgentes reduce la probabilidad de un cambio posterior de modalidad. Los pacientes derivados tempranamente tienen más probabilidades de comenzar el TSR mediante diálisis peritoneal que los remitidos tardíamente.58 Una causa frecuente de hospitalización es la colocación de un acceso vascular y el manejo de las complicaciones que de él se derivan. La colocación de un catéter temporal contribuye de modo importante a la elevada morbilidad y costos de los pacientes referidos de modo tardío59. La mayoría de los pacientes derivados a nefrología en el momento adecuado tienden a presentar un acceso vascular permanente funcionante en el momento del inicio del TSR comparados con sólo una pequeña minoría de los enviados tarde.21,22,24,30,39 La derivación temprana de los pacientes también facilita el inicio de terapias para retrasar la progresión de la enfermedad renal y, además, la inclusión de los pacientes en un programa multidisciplinario dirigido a paliar los problemas físicos, logísticos, sociales y emocionales que se producirán al entrar en diálisis. La participación en programas de ese tipo se ha asociado con una mayor proporción de individuos que continúan trabajando una vez iniciado el TSR, sobre todo en pacientes jóvenes.60,61 El principal objetivo de cualquier medida implementada en medicina es la disminución de la mortalidad. Varios estudios retrospectivos evaluaron la asociación entre el momento de la referencia al nefrólogo y la mortalidad tras el inicio de la diálisis, particularmente durante el primer año. Aunque en algunos estudios aislados no se encontraron diferencias significativas,18,24,26,54 lo cierto es que en la mayoría de los trabajos publicados la derivación tardía se acompañó de tasas de mortalidad significativamente más elevadas respecto de los pacientes referidos de modo temprano.17,21,22,25,27-29,33-35,37,38,55,56 Estos resultados no son sorprendentes si tenemos en cuenta toda la serie de alteraciones que presentan estos pacientes, enumeradas anteriormente. En el trabajo publicado por nuestro grupo,39 a los 24 meses de seguimiento tras el inicio de la diálisis, las variables asociadas a supervivencia seleccionadas por el modelo de regresión de Cox eran el índice de comorbilidad (RR = 1.91, IC 95% 1.46-2.5; p < 0.0005) y la derivación tardía (RR = 0.272, IC 95% 0.098-0.75; p = 0.017), aunque a partir de los 36 meses esta última perdía su significación estadística (Figura 2). Aunque la mayoría de los estudios citados muestran un beneficio en términos de supervivencia para los pacientes derivados tempranamente a nefrología antes de iniciar la diálisis, la crítica que puede hacerse al grado de evidencia que se desprende de ellos es que son retrospectivos en su diseño y algunos no realizan un ajuste estadístico por otras variables de confusión con efecto conocido en la supervivencia de los pacientes en diálisis. Además, lo que es más importante, la referencia temprana a nefrología se acompañó siempre en estos estudios de un inicio más temprano de la diálisis, lo que puede inducir a error al comparar los resultados de los dos grupos de pacientes. Este error en las conclusiones de los estudios se produce al incluir pacientes en diferentes estadios en el curso de la enfermedad. La supervivencia aparentemente mayor puede ser simplemente el reflejo de un registro más temprano del paciente, esto es la contabilización de un mayor tiempo de seguimiento. Este error se denomina “sesgo de adelanto diagnóstico”. En el contexto del inicio de la diálisis, este sesgo se refiere al efecto que tiene en la supervivencia el hecho de empezar a medirla desde el momento en que se inicia el TSR, pues los pacientes en estadios más tempranos de la enfermedad tendrán una mayor función renal residual y aparentemente sobrevivirán más tiempo que los pacientes con menor función renal residual al inicio de la diálisis. Pero esta mayor supervivencia se produce no por un inicio de diálisis más temprano, sino por una contabilización a partir de un estadio más inicial en la historia natural de la enfermedad renal.

En un estudio reciente diseñado para contrarrestar el sesgo de adelanto diagnóstico se comparó la supervivencia de dos grupos de pacientes contabilizada desde el momento en que presentaron un aclaramiento estimado de creatinina de 20 ml/min y no desde el momento del inicio de la diálisis.62 El grupo de inicio temprano (119 pacientes) comenzó la diálisis con un aclaramiento medio de 10.4 ml/min, mientras que el grupo de inicio tardío (116 pacientes) lo hizo con un aclaramiento medio de 6.7 ml/min. No se estableció un beneficio en términos de supervivencia por iniciar la diálisis antes, al contrario, el modelo de regresión de Cox demostró una relación inversa significativa entre el aclaramiento de creatinina al inicio de la diálisis y la supervivencia (RR = 1.1; p = 0.02), es decir, los pacientes que comenzaron diálisis con niveles inferiores de aclaramiento de creatinina mostraron tendencia a sobrevivir más tiempo. Esta relación mantuvo la significación cuando se añadieron al modelo otras variables como el sexo, edad, presencia de diabetes, acceso vascular inicial, modalidad inicial de diálisis, hemoglobina, albúmina sérica, recuento de leucocitos, índice de comorbilidad de Khan y aclaramiento de creatinina al inicio de la diálisis.62 A la vista de estos resultados se desprende que el tema del supuesto beneficio del inicio temprano de la diálisis continúa siendo conflictivo en la actualidad. Derivación temprana frente a inicio temprano de la diálisis Aunque, como se ha visto, las ventajas globales de la derivación temprana de los pacientes con ERC parecen incuestionables, como se comenta en el apartado anterior, todavía no está claro si resulta beneficioso en términos de mortalidad el inicio más temprano de la terapia dialítica. Además el inicio temprano de la diálisis también expone a los pacientes a las posibles complicaciones de la técnica y supone una restricción en el estilo de vida. Asumiendo que debe valorarse en conjunto a los pacientes y que en ocasiones son las condiciones clínicas, por ejemplo situaciones de sobrecarga hídrica, y no la analítica, las que dictan la indicación del inicio de la diálisis, no se ha establecido en qué momento se debe producir éste en función del filtrado glomerular de los pacientes. Esta incerteza ha sido reconocida internacionalmente por los nefrólogos como una de las cuestiones más importantes relacionadas con la diálisis, a dilucidar en los próximos años.53 Los diversos trabajos que han intentado hasta ahora resolver esta cuestión han sido estudios de cohortes o bien de casos y controles, todos ellos sujetos a potenciales factores de confusión, como el ya mencionado sesgo de adelanto diagnóstico, el momento de derivación de los pacientes al nefrólogo, los diferentes cuidados prediálisis dispensados, la comorbilidad, la edad y el cumplimiento terapéutico. En un estudio ya clásico, Bonomini comparó 32 pacientes que iniciaron diálisis de forma temprana (aclaramiento de creatinina superior a 10 ml/min) con otro grupo de 57 pacientes que inició la diálisis más tardíamente (aclaramiento de creatinina inferior a 4 ml/min). Los pacientes fueron emparejados por el aclaramiento de creatinina al inicio del período de observación, así como por la gravedad de otros problemas clínicos y por la duración del seguimiento. Los pacientes que iniciaron diálisis temprana, a los 12 años presentaban una supervivencia del 85%, frente al 51% en el grupo que inició tardíamente. También los días de hospitalización por año (5 días comparados con 11 días) fueron menores en aquellos que iniciaron la diálisis de forma temprana.63 En otro estudio reciente realizado en una población de 2 920 pacientes, los autores demostraron un incremento del riesgo de mortalidad del 14% por cada 5 ml/min de aumento el la tasa de filtrado glomerular calculada con la ecuación MDRD.64 Aunque hasta hace poco parecía difícil diseñar y llevar a cabo un estudio controlado para investigar esta cuestión, lo cierto es que actualmente se está haciendo. Se trata del estudio IDEAL (Initiating Dialisis Early and Late) que incluyó 800 pacientes procedentes de 32 unidades de Australia y Nueva Zelanda.65 El objetivo primario del estudio es determinar si el inicio temprano de la diálisis reduce la mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Los objetivos secundarios son determinar si también se asocia con una disminución en la morbilidad (infecciones y enfermedades cardiovasculares, incluyendo parámetros ecocardiográficos), en las complicaciones asociadas a la diálisis (problemas de acceso vascular, alteraciones hidroelectrolíticas y la necesidad de accesos vasculares temporales), reduce los costos generales del tratamiento, reduce los días de hospitalización, altera la pérdida de función renal residual y mejora la calidad de vida y el estado nutricional. Los pacientes incluidos son mayores de 18 años, presentaban enfermedad renal crónica progresiva y tienen una tasa de filtrado glomerular basal entre 10 y 20 ml/min/1.73 m2. Cuando el filtrado glomerular descendió a 15 ml/min/1.73 m2, los pacientes fueron aleatorizados para iniciar la diálisis de modo temprano o tardío y observados cada tres meses a partir del sorteo. El grupo de inicio temprano comenzó diálisis con un filtrado entre 10 y 14 ml/min/1.73 m2 y el grupo de inicio tardío lo hizo cuando el filtrado descendió a 7 ml/min/1.73 m2. Por lo tanto, este estudio está diseñado de modo adecuado para contestar la pregunta de si el comienzo temprano de la diálisis mejora la mortalidad y la morbilidad y a qué costo. Los resultados de este prometedor estudio se espera que sean publicados en 2009.53 Prevención Parece claro que la mejor forma de prevenir la derivación tardía es la detección temprana de la ERC y la consiguiente consulta al nefrólogo. No obstante, algunos estudios realizados en Estados Unidos revelaron que, hasta 2003, sólo al 22% de los pacientes con diabetes mellitus y al 28% de los hipertensos se les realizaba una determinación de la creatinina sérica.66 Además, la mayoría de los médicos de atención primaria investigan en ese país la presencia de ERC en menos del 20% de sus pacientes.67 Recientemente, Bang y col., a partir de los datos de 8 530 pacientes, desarrollaron un sencillo sistema de puntuación para identificar aquellas personas de la población general con mayor riesgo de ser portadores de ERC, y por lo tanto candidatos a la determinación de la función renal.68 Las variables que intervienen en este método son la edad (estratificada en tres grupos: 50-59 años, 60-69 y de 70 años o más. Al primer grupo se le asignan 2 puntos, al segundo 3 y al tercero 4), el sexo femenino, la presencia de anemia, hipertensión, diabetes, historia de enfermedad cardiovascular, historia de insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y proteinuria. A cada uno de estos ocho antecedentes se les asigna un punto. Los autores seleccionan un punto de corte de 4 o más puntos para la presencia de un filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, lo que resulta en una sensibilidad del 92%, especificidad del 68%, valor predictivo positivo del 18% y valor predictivo negativo del 99%. En conjunto, sólo 18% de los pacientes con puntuaciones de 4 o más presentaran ERC. Los autores argumentan que este instrumento puede servir como prueba de tamizaje, que puede incrementar la probabilidad preprueba de evolucionar a ERC y complementar las fórmulas existentes que estiman el FG basándose en los niveles de creatinina.68 Otras iniciativas interesantes han evaluado recientemente la efectividad y la viabilidad de clínicas multidisciplinarias para abordar la ERC, que incluyen nefrólogos, personal de enfermería, dietistas y trabajadores sociales, obteniendo buenos resultados.69-71 El tiempo y la experiencia nos dirán si este tipo de instrumentos se acaban imponiendo en la práctica clínica diaria. Mientras tanto, parece que la principal medida a adoptar es mejorar la comunicación entre los médicos de atención primaria y los nefrólogos. En 2006 realizamos una encuesta a todos los médicos de atención primaria de nuestra provincia para conocer qué métodos utilizaban para valorar la función renal de sus pacientes.72 Sobre una muestra de 289 médicos se obtuvieron 141 (49%) respuestas: 48 (34%) utilizaban la creatinina sérica; 25 (18%) la urea y la creatinina séricas, y la proteinuria; 19 (13%) la urea y la creatinina séricas; 7 (5%) el FG estimado por fórmula matemática; 7 (5%) la urea y la creatinina séricas, la proteinuria y el FG estimado por fórmula matemática. En conjunto, la mayoría de los médicos que contestaron a la encuesta desconocían el FG de más del 80% de sus pacientes. Afortunadamente esta situación está cambiando, pues como se comentó, actualmente en nuestra área en los informes de laboratorio se informa tanto la creatinina sérica como la estimación del FG. Recientemente, la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) han elaborado un documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica.73 En este documento se recogen 13 recomendaciones en las que se describe qué pacientes están en riesgo de presentar ERC (mayores de 60 años, o hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad cardiovascular, o familiares de pacientes con enfermedad renal), cómo detectarlos a partir del FG estimado mediante ecuaciones que utilizan la creatinina sérica (MDRD) y la determinación de albuminuria, y qué objetivos terapéuticos deben establecerse. Los criterios de derivación a nefrología son: todo paciente con FG < 30 ml/min, o con FG < 45 ml/min si es < 70 años. Además, debe derivarse a todo paciente con ERC y FG > 30 ml/min si el aumento de la creatinina sérica (Crs) > 1 mg/dl en menos de 1 mes, o el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina es > 500 mg/g, o si presenta hematuria no urológica asociada a proteinuria, o si no se consigue un adecuado control de la presión arterial o con otros factores de riesgo cardiovascular. En cada área de salud debe protocolizarse la detección y el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología de cada estadio de la ERC. En conclusión, todos los esfuerzos son pocos a la hora de afrontar el reto que supone enfrentarse a la detección y el manejo de la ERC, una patología de incidencia y prevalencia crecientes y que acarrea unos enormes costos sociosanitarios y económicos. El establecimiento y la adecuada difusión de guías clínicas apropiadas, junto con una estrecha colaboración multidisciplinaria entre los diferentes niveles sanitarios son las principales herramientas con las que contamos hoy en día para disminuir los elevados porcentajes actuales de derivación tardía y poder paliar sus consecuencias.



Bibliografía del artículo
1. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12, 2003.
2. http://nefrologia.grupoaulamedica.com/ficha2.asp?id=74 (consultado el 31/1/2007 a las 17 horas).
3. Grassmann A, Gioberge S, Moeller S, Brown G. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol Dial Transplant 20:2587-93, 2005.
4. St Peter, Schoolwerth AC, McGowan, McClellan. Chronic kidney disease: issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes. Am J Kidney Dis 41:903-924, 2003.
5. Obrador GT, Pereira BJ. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: A paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 31:398-417, 1998.
6. Huisman RM. The deadly risk of late referral. Nephrol Dial Transplant 19:2175-80, 2004.
7. Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients with chronic kidney disease: no time to waste. Mayo Clin Proc 81:1487-94, 2006.
8. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 15(Supl.3):S8-S13, 2000.
9. Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E.Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant 20:490-6, 2005.
10. Ismail N, Neyra R, Hakim R. The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal specialists. Nephrol Dial Transplant 13:246-50, 1998.
11. Khan IH, Catto GR, Edward N, MacLeod AM. Chronic renal failure: factors influencing nephrology referral. QJM 87:559-564, 1994.
12. Mendelsshon DC, Singer PA. Referral for dialysis in Ontario. Arch Intern Med 155:2473-2478, 1995.
13. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 11:2124-2126, 1996.
14. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, Pereira BJG. Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. J Am Soc Nephrol 10:1281-1286, 1999.
15. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Sadler JH, Fink NE, Coresh J. Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use: the CHOICE study. Am J Kidney Dis 38:494-501, 2001.
16. Avorn J, Winkelmayer WC, Bohn RL, et al. Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure. J Clin Epidemiol 55:711-716, 2002.
17. Cass A, Cunningham J, Arnold PC, Snelling P, Wang Z, Hoy W. Delayed referral to a nephrologist: outcomes among patients who survive at least one year on dialysis. Med J Aust 177:135-138, 2002.
18. Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage renal failure. QMJ 91:727-732, 1998.
19. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA: Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 28:841-845, 1996.
20. Jungers P, Joly D, Nguyen-Khoa T, Mothu N, Bassilios N, Grünfeld JP. Continued late referral of patients with chronic kidney disease. Causes, consequences, and approaches to improvement Presse Med 35:17-22, 2006.
21. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, Choukroun G, Robino C, Fakhouri F, Touam M, Nguyen AT, Grünfeld JP. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 16:2357-2364, 2001.
22. Kinchen KS, Sadler J, Fink N, Brookmeyer R, Klag MJ, Levey AS, Powe NR. The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality. Ann Inter Med 137:479-486, 2002.
23. Lameire N, Van Viesen W. The pattern of referral of patients with end-stage renal disease to the nephrologist-a european survey. Nephrol Dial Transplant 14(Supl.6):16-23, 1999.
24. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, Thirion X, Leonetti F, Dussol B, Jaber K, Andrieu D, Ramananarivo P, Berland Y. Timing of nephrology referral: influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis 36:35-41, 2000.
25. Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of chronic renal failure and mortality in maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 11:2417-2420, 1996.
26. Schmidt RJ, Domico JR, Sorkin MI, Hobbs G. Early referral and its impact on emergent first dialyses, health care cost, and outcome. Am J Kidney Dis 32:278-283, 1998.
27. Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the united states. Am J Kidney Dis 41:310-318, 2003.
28. Winkelmayer WC, Owen W, Levin R, Avorn J. A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 14:486-492, 2003.
29. Roderick P, Jones C, Tomson C, Mason J. Late referral for dialysis: improving the management of chronic renal disease. QJMed 95:363-370, 2002.
30. Gallego E, López A, Lorenzo I, López E, Llamas F, Illescas ML, Andrés E, Serrano A, Olivas E, Gómez Roldán C. Referencia precoz y tardía al nefrólogo, su influencia en la morbi-mortalidad en hemodiálisis. Nefrología 23:234-242, 2003.
31. Obialo CI, Ofili EO, Quarshie A, Martin PC. Ultralate referral and presentation for renal replacement therapy: socioeconomic implications. Am J Kidney Dis 46:881-6, 2005.
32. Navaneethan SD, Nigwekar S, Sengodan M, Anand E, Kadam S, Jeevanantham V, Grieff M, Choudhry W. Referral to nephrologists for chronic kidney disease care: is non-diabetic kidney disease ignored? Nephron Clin Pract 106:113-8, 2007.
33. Nakamura S, Nakata H, Yoshihara F, Kamide K, Horio T, Nakahama H, Kawano Y. Effect of early nephrology referral on the initiation of hemodialysis and survival in patients with chronic kidney disease and cardiovascular diseases. Circ J 71:511-6, 2007.
34. Schwenger V, Morath C, Hofmann A, Hoffmann O, Zeier M, Ritz E. Late referral- a major cause of poor outcome in the very elderly dialysis patient. Nephrol Dial Transplant 21:962-7, 2006.
35. Bradbury BD, Fissell RB, Albert JM, Anthony MS, Critchlow CW, Pisoni RL, Port FK,Gillespie BW. Predictors of early mortality among incident US hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Clin J Am Soc Nephrol 2:89-99, 2007.
36. Metcalfe W, Khan IH, Prescott GJ, Simpson K, MacLeod AM. Can we improve early mortality in patients receiving renal replacement therapy? Kidney Int 57:2539-45, 2000.
37. Kessler M, Frimat L, Panescu V, Briançon S. Impact of nephrology referral on early and midterm outcomes in ESRD: EPidémiologie de l'Insuffisance Renale chronique terminale en Lorraine (EPIREL): results of a 2-year, prospective, community-based study. Am J Kidney Dis 42:474-85, 2003.
38. Stoves J, Bartlett CN, Newstead CG. Specialist follow up of patients before end stage renal failure and its relationship to survival on dialysis. Postgrad Med J 77:586-8, 2001.
39. Peña JM, Logroño JM, Pernaute R, Laviades C, Virto R, Vicente de Vera C. Late nephrology referral influences on morbidity and mortality of hemodialysis patients. A provincial study. Nefrologia 26:84-97, 2006.
40. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD,Lau J, Eknoyan G. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139:137-47, 2003.
41. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing Kidney function- measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 354:2473-83, 2006.
42. Stevens LA, Levey AS. Chronic Kidney disease in the elderly - How to assess risk? N Engl J Med 352:2122-24, 2005.
43. Cockcroft DW, Gault MG. Prediction of creatinine clearance from serum cretinine. Nephron 16:31-41, 1976.
44. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum cretinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461-70, 1999.
45. Levey AS, Greene T, Kusec JW, Beck GJ, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum cretinine. J Am Soc Nephrol 11:A0828, 2000.
46. Peña JM. Utilidad y relevancia clínica de la determinación del filtrado glomerular calculado. Rev Clin Esp 207:249-252, 2007.
47. Fernández-Fresnedo G, De Francisco ALM, Rodrigo E, Piñera C, Herráez I, Ruiz C y Arias M. Insuficiencia renal "oculta" por valoración de la función renal mediante creatinina sérica. Nefrología 22:144-51, 2002.
48. Peña JM, Vicente de Vera C, Bueno M. Insuficiencia renal oculta y prescripción de fármacos en pacientes hospitalizados. An Med Interna (Madrid) 24:221-226, 2007.
49. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, Levin A. Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing? Nephrol Dial Transplant 16:1042-46, 2001.
50. Gracia S, Montañes R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, De Francisco ALM, et al. Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrología 26:658-65, 2006.
51. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Int Med 164:659-663, 2004.
52. Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E. Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant 20:490-6, 2005.
53. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Early start peritoneal dialysis. Adv Chronic Kidney Dis 14:27-34, 2007.
54. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, Chen SJ, Heidenheim P, Craik D, Clark WF.Optimal timing of initiation of chronic hemodialysis? Hemodial Int 11:263-9, 2007.
55. Khan SS, Xue JL, Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Pereira BJ, Collins AJ. Does predialysis nephrology care influence patient survival after initiation of dialysis? Kidney Int 67:1038-46, 2005.
56. Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Late nephrology referral and mortality among patients with end-stage renal disease: a propensity score analysis. Nephrol Dial Transplant 19:1808-14, 2004.
57. McLaughlin K, Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis 38:1122-1128, 2001.
58. Caskey FJ, Wordsworth S, Ben T, De Charro FT, Delcroix C, Dobronravov V, Van Hamersvelt H, Henderson I, Kokolina E, Khan IH, Ludbrook A, Luman M, Prescott GJ, Tsakiris D, Barbullushi M, MacLeod AM; EURODICE group. Early referral and planned initiation of dialysis: what impact on quality of life? Nephrol Dial Transplant 18:1330-8, 2003.
59. Oliver MJ, Rothwell DM, Fung K, Hux JE, Lok CE. Late creation of vascular access for hemodialysis and increased risk of sepsis. J Am Soc Nephrol 15:1936-42, 2004.
60. Rasgon S, Schwankovsky L, James-Rogers A, Widrow L, Glick J, Butts E. An intervention for employement maintenance among blue-collar workers with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 22:403-412, 1993.
61. Binik YM, Dervis GM, Barre PE, Grittman RD, Mandini H, Paul LC et al. Live and learn: patient education delays the need to initiate renal replacement therapy in ESR diseases. J Nerv Mental Dis 181:371-376, 1993.
62. Traynor JP, Simpson K, Geddes CC, Deighan CJ, Fox JG. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 13:2125-2132, 2002.
63. Bonomini V, Feletti C, Scolari MP, Stefoni S. Benefits of early initiation of dialysis. Kidney Int 28:S57-S59, 1985.
64. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, Cheung AK. Impact of timing of initiation of dialysis on mortality. J Am Soc Nephrol 14:2305-12, 2003.
65. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Dempster J, Fraenkel MB, Harris A, Harris DC, Johnson DW, Kesselhut J, Luxton G, Pilmore A, Pollock CA, Tiller DJ; IDEAL Study Steering Committee. The Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study: study rationale and design. Perit Dial Int 24:176-81, 2004.
66. Stevens LA, Fares G, Fleming J, Martin D, Murthy K, Qiu J, Stark PC, Uhlig K, Van Lente F, Levey AS. Low rates of testing and diagnostic codes usage in a commercial clinical laboratory: evidence for lack of physician awareness of chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 16:2439-48, 2005.
67. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. CKD risk factors reported by primary care physicians: do guidelines make a difference? Am J Kidney Dis 47:72-7, 2006.
68. Bang H, Vupputuri S, Shoham DA, Klemmer PJ, Falk RJ, Mazumdar M, Gipson D,Colindres RE, Kshirsagar AV. Screening for Occult Renal Disease (SCORED): a simple prediction model for chronic kidney disease. Arch Intern Med 167:374-81, 2007.
69. Levin A, Lewis M, Mortiboy P, Faber S, Hare I, Porter EC, Mendelssohn DC. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of theirimpact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 29:533-40, 1997.
70. Owen JE, Walker RJ, Edgell L, Collie J, Douglas L, Hewitson TD, Becker GJ. Implementation of a pre-dialysis clinical pathway for patients with chronic kidney disease. Int J Qual Health Care 18:145-51, 2006.
71. Mendelssohn DC. Coping with the CKD epidemic: the promise of multidisciplinary team-based care. Nephrol Dial Transplant 20:10-2, 2005.
72. Blasco M, Peña JM, Vicente de Vera C, Lorente T. Valoración de la función renal desde atención primaria. Aten Primaria 39:570-571, 2007.
73. www.senefro.org/modules/subsection/files/consenso_erc.pdf?check_idfile=2996 (consultado el 31/1/2007 a las 17 horas).
© Está  expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los  contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin  previo y expreso consentimiento de SIIC

anterior.gif (1015 bytes)

 


Bienvenidos a siicsalud
Acerca de SIIC Estructura de SIIC


Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Arias 2624, (C1429DXT), Buenos Aires, Argentina atencionallector@siicsalud.com;  Tel: +54 11 4702-1011 / 4702-3911 / 4702-3917
Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires.
Copyright siicsalud© 1997-2021, Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)