FASCITIS CERVICAL NECROTIZANTE

A propósito de un caso

Taipei, ROC

Evalúan las características clínicas, el pronóstico yel tratamiento de esta grave patología

 Fuente científica:  Chinese Medical Journal 62564 aSNC

 Autores: 

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Los autores no manifiestan conflicto de intereses

La fascitis cervical necrotizante es una rara condición clínica, que puede comprometer la vida del paciente afectado, caracterizada por una necrosis progresiva de la fascia y la grasa subcutánea del cuello, que se disemina comprometiendo el tejido periférico y con necrosis secundaria de la piel suprayacente.Se trata de una infección grave con supuración, trombosis vascular e intenso cuadro tóxico. El compromiso del cuello y cara resulta raro, pero ocurre más frecuentemente en pacientes con diabetes y alcoholismo crónico.Los autores, pertenecientes al Departamento de Otorrinolaringología del Hospital General de Veteranos de esta ciudad, presentan un caso de fascitis necrotizante con compromiso de cara y cuello. Se trataba de un hombre de 65 años, con antecedentes de alcoholismo, cirrosis hepática y diabetes de larga data, con tratamientos irregulares. Comienza 10 días antes de su internación con un pequeño absceso doloroso en la región derecha de la boca. Consulta en una clínica local, donde le efectúan el drenaje del absceso a través de una incisión y le indican eritromicina. Sin embargo, el dolor persistió y evolucionó con fiebre, trismus y odinofagia. Se agregó tumefacción y edema de la parte derecha de la cara que se extendió a la región submandibular y al espacio cervical anterior. El paciente fue internado en el hospital provincial 48 horas después. El diagnóstico inicial fue de celulitis de cuello con compromiso de las regiones mandibular, submandibular, región lateral de faringe y espacio cervical anterior, secundaria a absceso de boca.Se efectuó drenaje a través de una incisión transversa cervical medial; se indicó tratamiento con penicilina más gentamicina pero el paciente continuó febril y con signos de toxemia. Siete días más tarde, el paciente fue derivado al hospital de veteranos.A su ingreso el paciente se presentó con signos de toxemia aunque orientado, con temperatura axilar de 38.3•C y PA de 90/60 mmHg. Presentaba eritema difuso y colección no fluctuante en la región derecha de la cara y cuello. El tejido celular subcutáneo y la fascia cervical estaban necróticos, con comunicación libre entre los espacios fasciales. La piel circundante presentaba un color amarronado y se observaba una secreción mucopurulenta. Los exámenes de laboratorio arrojaron los siguientes datos: Hb 13.1 g/dl, Gb 8.400/mm3, con desviación a la izquierda. El resto de estudio hematimétricos, el análisis de orina, el perfil de coagulación y la función renal resultaron normales. La glucemia fue de 256 mg/dl, el sodio de 129 mmol/l, albúmina 1.9 g/dl, leve elevación de transminasas y bilirrubina de 1.5 mg/dl.Una Rx de tórax demostró signos de EPOC y derrame pleural moderado. La ecografía abdominal reveló cirrosis hepática con ascitis y esplenomegalia. La TAC de cara y cuello evidencióaire ­7É3 retenido en el espacio masticador derecho, enfisema subcutáneo que comprometía la región submandibular derecha con extensión hacis la parte baja del cuello y la pared superior del tórax.El mismo día de la admisión, el paciente fue sometido, bajo anestesia general, a una amplia cirugía exploratoria con debridamiento extenso de tejidos comprometidos. Los espacios cervicales profundos y el masticador, quedaron expuestos. Durante el postoperatorio, la condición clínica del paciente mejoró y la temperatura disminuyó. Los cultivos del material obtenido de la lesión desarrollaron Klebsiella pneumoniae, Streptococcus viridans y Enterococcus spp. Según el antibiograma, el paciente fue medicado con un regimen de amoxicilina 4 g, clavulanato 0.8 g, clindamicina 2.4 g y gentamicina 180 mg diarios. Se le suministró albúmina humana y se controló la diabetes con insulinoterapia. En tanto, la herida permaneció abierta en el lado izquierdo, con frecuentes cambios de vendas y sesiones de debridamiento en la propia cama del paciente.Bajo anestesia local, se suturó la fístula orocutánea el día 12”; los cultivos repetidos demostraron desarrollo de Pseudomonas aeruginosa; el esquema antibiótico se modificó de acuerdo con el antibiograma a cefoperazona 4 g, penicilina G sódica 12 millones de U y gentamicina 180 mg diarios. El paciente mejoró progresivamente; el día 18” se procedió a realizar el debridamiento del tejido de granulación del cuello; el día 35” se utilizó un colgajo d piel para cerrar la herida del cuello. El paciente fue externado el día 46” de su ingreso al hospital, con la lesión bien cicatrizada. Meleney presentó el primer gran estudio sobre fascitis necrotizante en 1924. Sus estudios bacteriológicos revelaron que el Streptococcus beta hemolítico se identificaba en las lesiones de cada uno de los pacientes. Wilson fue el primero en utilizar el término "fascitis necrotizante" en 1952 para describir la inflamación y necrosis rápidamente progresivas del tejido celular subcutáneo, la fascia superficial y la hosja superficial de la fascia profunda , con necrosis posterior de la piel suprayacente. La infección estaba habitualmente precedida por mínimas injurias de la piel o por procedimientos quirúrgicos. El tronco, especialmente el abdomen inferior y el periné, fueron los sitios más comúnmente afectados. Al inicio, los datos clínicos son indistinguibles de una infección común de una herida. Las manifestaciones tempranas de la fascitis necrotizante son el dolor de comienzo súbito, el edema y el enrojecimiento de la piel, elementos que pueden ser considerados como una simple celulitis. Se agregan signos graves de toxemia y fiebre, desproporcionados con los signos locales. La infección evoluciona rápidamente y puede comprometer todo un miembro en pocas horas. La localización cervical es rara y usualmente resulta secundaria a infecciones dentarias, pulpitis o gingivitis. En el paciente que se presenta, el compromiso profundo del cuello complicó a una intervención odontológica, desarrollándose una fascitis necrotizante con compromiso de la fascia superficial y la grasa subcutánea, con necrosis secundaria de la piel suprayacente. En este caso, la exploración quirúrgica inicial resultó inadecuada. debido a que existían tejidos necróticos debió haberse procedido a efectuar una exéresis radical de los mismos. Luego de la ­7É3 exéresis radical, los reiterados debridamientos locales y la antibioticoterapia de amplio espectro, permitieron controlar gradualmente la condición clínica del paciente. Los autores afirman que cualquier infección que comprometa los planos profundos del cuello puede desarrollar potencialmente una fascitis necrotizante. La fascitis necrotizante es una grave condición clínica; Banerjee y col. revisaron recientemente 59 casos y reportaron 2 casos adicionales. El pico de incidencia se verifica en la 5ta. década (promedio de edad 44.3 años) con predominio entre los varones (68% vs 32%) en los casos publicados. Las infecciones dentarias son habitualmente la puerta de entrada más frecuente (53%) y con frecuencia se trata de infecciones mixtas con microorganismos que reflejan la flora del tracto aerodigestivo superior. Sólo 12 casos publicados correspondieron a cultivos puros. Los anaerobios juegan un papel importante, junto a los estreptococos del grupo A y al Staphylococcus aureus, que están presentes en una gran proporción de casos. Aerobios y anaerobios obligados actúan sinergísticamente para producir el típico cuadro clínico fulminante. La fascitis cervical necrotizante tiene una tasa de mortalidad del 19%, pero en los pacientes diabéticos la tasa alcanza al 33%.La bacteriología de este cuadro varía en las diferentes regiones y se modifica con el tiempo. Se han identificado una variedad de cultivos de microorganismos con actividad sinérgica, pero no existe una combinación específica asociada con esta entidad. Cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios constituyen la flora habitual. Con el advenimiento de técnicas de laboratorio más sofisticadas para el cultivo de gérmenes anaerobios, estos se han vuelto predominantes. Streptococcus, Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcusspp son los aislados con mayor frecuencia. El tratamiento quirúrgico no debe retrasarse mientras se espera el resultado de los cultivos.La TAC provee una buena resolución para diferenciar infecciones y procesos inflamatorios como celulitis, edema y abscesos. Resulta también excelente para delimitar la necrosis y la existencia de aire en la superficie y la profundidad de los espacios cervicales. El papel de la TAC en la fascitis necrotizante de cabeza y cuello es ayudar a establecer el diagnóstico en un estadio clínico temprano y ayudar a detectar las complicaciones asociadas con la necrosis tisular progresiva luego del inicio del debridamiento quirúrgico. La cirugía representa el aspecto más importante del tratamiento; una incisión extensa es esencial para la exploración y el drenaje. También resulta crucial la identificación y preservación de importantes estructuras neurovasculares. Simultáneamente deberá iniciarse la terapia antibiótica y la compensación de la diabetes si existiera. La herida granula lentamente por segunda, y con frecuencia se requieren de cambios de gasas y drenaje al pie de la cama.El papel de la oxigenoterapia hiperbárica ha sido referido en numerosos estudios clínicos. El oxígeno hiperbárico incrementa la oxigenación tisular y este hecho resulta en una mejor función quimiotáctica de los neutrófilos. A pesar que la utilización de corticoides ha sido referida en la literatura, no hay estudios ­7É3 adecuados que apoyen esta postura.La fascitis necrotizante puede complicarse con la obstrucción de la vía aérea, shock séptico, neumonía aspirativa, absceso de pulmón, mediastinitis, erosiones arteriales, trombosis de la vena yugular interna y neuropatías craneales. El tratamiento de sostén incluye la reposición de líquidos y lectrolitos, transfusiones de sangre para corregir la anemia por hemólisis, y reposición de calcio debido a la saponificación por la grasa necrótica.La mortalidad es habitualmente alta, y oscila entre el 7% y el 50%. La diabetes mellitus es la condición patológica que se asocia con mayor frecuencia a la fascitis necrotizante, y se asocia con una elevada mortalidad. Otros factores de riesgo para esta infección son la adicción a drogas endovenosas, el shock séptico dentro de las 24 horas de la internación, la edad > de 50 años, tiempo de protrombina prolongado, hipertensión, compromiso del mediastino, malnutrición y obesidad. La mortalidad asociada con la fascitis necrotizante suele ser secundaria a insuficiencia respiratoria, mediastinitis, shock séptico o falla orgánica muúltiple. El seguimiento de estos pacientes requiere de un diagnóstico precoz, la administración de altas dosis de antibióticos apropiados, el drenaje quirúrgico temprano y el debridamiento extenso de los tejidos necróticos.BIBLIOGRAFIA

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