LOS ANTAGONISTAS OPIOIDES PERIFERICOS SON EFECTIVOS PARA CONTRARRESTAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIOIDES

Revisión de la literatura sobre la metilnaltrexona y el alvimopan

Cork, Irlanda

Son efectivos para el tratamiento de la constipación secundaria a los opioides, y alvimopan además disminuye las náuseas y vómitos posoperatorios. No afectan la analgesia central y son fáciles de administrar.

 Fuente científica:  Anesthesia & Analgesia 98(1):116-122 aSNC

 Autores: 

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Los autores no manifiestan conflicto de intereses

Los opioides son el pilar del tratamiento del dolor agudo y crónico moderado a severo. Los esfuerzos tendientes a mejorar el control del dolor llevó al incremento en el uso de estos fármacos en los últimos años. De forma desafortunada, su uso se asocia frecuentemente con efectos adversos como náuseas, vómitos, constipación, prurito, sedación, tolerancia, dependencia y depresión respiratoria. Recientemente se comenzaron a usar distintos antagonistas opioides periféricos, que pueden bloquear el efecto periférico de los opioides sin afectar la analgesia de origen central. En esta revisión, los autores revisan la experiencia clínica y experimental de su eficacia para disminuir los efectos adversos. Para ello, realizaron una búsqueda en Medline, Embase y Cinahl utilizando las palabras “opioide”, “opiáceo”, “periférico”, y los nombres de las drogas “metilnaltrexona”, “alvimopan” y “ADL 8-2698”. En forma frecuente se utilizan estrategias farmacológicas no relacionadas con los opioides como laxantes para el tratamiento de la constipación, antagonistas de los receptores dopaminérgicos o serotoninérgicos para las náuseas y vómitos posoperatorios, y antihistamínicos para el tratamiento del prurito. Cada una de estas drogas tiene efectos adversos, y la polimedicación resultante no es deseable. Los antagonistas periféricos de los opioides ofrecen dos ventajas distintivas para la prevención de los efectos adversos: no revierten la analgesia obtenida a nivel central y además una sola droga puede utilizarse para la prevenirlos. De esta forma, estas drogas representan un avance potencial en la terapéutica médica. Se hallan en desarrollo dos antagonistas periféricos: metilnaltrexona,(MNTX) que es un derivado de la naltrexona con un grupo metilo que cruza la barrera hematoencéfalica más lentamente ya que confiere a la molécula menor liposolubilidad. Esta selectividad periférica quedó demostrada por la ausencia del antagonismo central de los opioides con la MNTX cuando es administrada por vía periférica en estudios en animales y humanos. El antagonismo sí ocurre cuando es administrada por vía intratecal en animales y en dosis bajas. La demetilación en naltrexona no parece ser significativa en perros o animales, probablemente tiene metabolismo hepático y eliminación renal, aunque puede encontrarse sin cambios en la orina. Se absorbe por vía oral. El otro antagonista es el alvimopan, un antagonista selectivo de los receptores perteneciente a la familia de las piperidinas. Su molécula moderadamente grande, su polaridad y su forma zwitteriónica impiden la penetración al sistema nervioso central. Tiene una biodisponibilidad sistémica mínima y una vida media plasmática de 10 minutos cuando se administra en animales. Su concentración plasmática es indetectable a las dosis por vía oral habituales, y debido a su estructura molecular es poco probable que sea metabolizada en otro compuesto activo. El MNTX puede bloquear las reducciones de la motilidad gastrointestinal inducidas por los opioides, con escaso efecto sobre la analgesia de origen central en animales. En los humanos, tanto la preparación oral como la endovenosa reducen el tiempo de tránsito oral-cecal y revierten la constipación crónica en forma dosis-dependiente. Este efecto se observó en seres humanos que reciben metadona por vía oral a largo plazo. La dosis necesaria para lograr este efecto parece variar en relación con la administración previa de opioides y es mayor en individuos sin tratamiento. No se observaron síntomas centrales a la abstinencia de opioides con las dosis ensayadas. El alvimopan previno el aumento en el tiempo de tránsito gastrointestinal inducido por la administración endovenosa de morfina. Administrado por vía oral, antes de una cirugía abdominal y recomenzando en el primer día posquirúrgico, aceleró la recuperación de la función intestinal. También provocó el aumento del número de movimientos intestinales peristálticos y el peso de la materia fecal en pacientes que reciben opioides para el dolor crónico o metadona para la adicción a los opioides de manera dosis-dependiente. Con dosis mayores, se observaron cólicos abdominales, diarrea y heces flojas indicativas de la sensibilidad aumentada de estos pacientes dependientes de opioides hacia los antagonistas.En un ensayo controlado a doble ciego y aleatorizado, el MNTX redujo las náuseas de manera concentración-dependiente luego de la administración de morfina intravenosa. En otro estudio, se observó que MNTX tuvo menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios pero la diferencia hallada no fue estadísticamente significativa. El efecto del alvimopan se compara en forma favorable con el del ondansetron para la reducción de náuseas y vómitos.La fisiopatología del prurito inducido por los opioides no es clara. Los antagonistas periféricos pueden jugar un papel para dilucidar la contribución de los mecanismos centrales y periféricos productores de la picazón.Se espera evaluación adicional y formal en cuanto a la inhibición del efecto antitusivo inducido por la morfina en animales, por lo que, podría mantener el reflejo tusígeno.El esfínter de Oddi es exquisitamente sensible a todos los agonistas opioides. Los antagonistas periféricos pueden contribuir al avance del conocimiento de los mecanismos de este fenómeno y podrían tener un papel terapéutico. Además podrían ayudar a esclarecer los mecanismos responsables de los efectos urodinámicos de los opioides. Parece poco probable que los antagonistas periféricos tengan un papel clínicamente importante sobre la depresión respiratoria inducida por los opioides, ya que sus efectos están regulados a través del centro respiratorio cerebral. Los únicos efectos adversos serios observados con MNTX y alvimopan fueron los cólicos abdominales en pacientes con tratamiento con opiáceos a largo plazo. Este efecto no fue problemático con dosis bajas.Los autores concluyen que la metilnaltrexona y el alvimopan son efectivos para el tratamiento de la constipación inducida por los opioides, y alvimopan además disminuye las náuseas y vómitos posoperatorios. No afectan la analgesia central inducida y son fáciles de administrar. Su eficacia potencial para el tratamiento de otros efectos adversos relacionados con el uso de opioides permanece aún sin pruebas.

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