EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN FUNCIÓN DE ASPECTOS INDIVIDUALES Y GENERALES

Ciudad del Cabo, Sudáfrica: La alta prevalencia de hipertensión arterial, considerada una epidemia mundial, tiene un claro efecto deletéreo sobre la salud en los países de ingresos bajos y medianos, y es un factor de riesgo fundamental para la enfermedad cardiovascular.

Circulation 123(24):2892-2896

Autores:
Sliwa K, Stewart S, Gersh BJ

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Cape Town

Título original:
Hypertension: A Global Perspective

Título en castellano:
Hipertensión Arterial: una Perspectiva General

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.22 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Cardiología  Epidemiología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición  Salud Pública

Presentación del caso 1
Una mujer africana de 44 años, con obesidad mórbida, no fumadora y no diabética, consulta por primera vez por disnea de esfuerzo. Tiene un índice de masa corporal (IMC) de 41 kg/m², presión arterial (PA) de 178/115 mm Hg y frecuencia cardíaca (FC) de 112 latidos por minuto (lpm). Sus niveles de colesterol total (CT) y asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) son de 2.6 y 0.9 mmol/l, respectivamente (equivalentes a 100 y 34 mg/dl). Su riesgo absoluto inicial para la enfermedad cardiovascular (ECV) a 5 años, según la escala de Framingham, es de 2% (bajo), pero de 15% (alto) al detectar signos de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma (ECG).
Presentación del caso 2
Una mujer china de 60 años, sin antecedentes de diabetes, consulta por gonalgia bilateral. En el examen físico se constata un IMC de 24 kg/m², PA de 145/90 mm Hg y FC de 72 lpm. Sus niveles de CT y HDLc son de 4.8 mmol/l (185.6 mg/dl) y de 1.1 mmol/l (42.5 mg/dl), respectivamente. Su riesgo inicial para ECV a 5 años resulta de 6% (bajo). En el ECG, pese a algunos hallazgos anormales pero inespecíficos, no se detectan signos de hipertrofia ventricular izquierda, lo que elevaría su riesgo a 20% (alto). Sin embargo, luego de un interrogatorio más exhaustivo acerca de posibles factores de riesgo, refiere fumar 15 cigarrillos diarios. Al contemplar esta circunstancia, su riesgo para ECV se eleva a 12% (intermedio) y alcanza un 16% (alto) si a los 65 años su PA sistólica llega a 155 mm Hg.
Presentación del caso 3
Se trata de una mujer de raza blanca, estadounidense, no fumadora, de 65 años, con un IMC de 28 kg/m². Durante el examen físico, se constata PA elevada, de 170/110 mm Hg, y FC de 88 lpm. Su nivel de CT es de 6.8 mmol/l (263 mg/dl) y el de HDLc, de 0.8 mmol/l (30.9 mg/dl). Su riesgo inicial para ECV a los 5 años es de 18% (intermedio). No presenta signos de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (lo que aumentaría su riesgo a 28%), pero la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa indica diabetes mellitus tipo 2, lo que confirma que su riesgo, en realidad, es elevado.
Consideraciones diagnósticas de los casos presentados y evaluaciones indicadas
La mayor cantidad de casos de ECV tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos, en relación con la pobreza y las infecciones, como la enfermedad reumática, la fibrosis endomiocárdica, el virus de la inmunodeficiencia humana, la pericarditis tuberculosa y la enfermedad de Chagas. Las restricciones económicas, junto con la escasez de recursos y otras enfermedades, limitan la capacidad de lidiar con las enfermedades no comunicables y sus factores de riesgo.
En esta actualización se analiza el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) de reciente diagnóstico, en distintas etnias y regiones, y con diferentes factores de riesgo, en términos de diagnóstico, riesgo general, modificaciones del estilo de vida y adhesión al tratamiento, teniendo en cuenta las limitaciones logísticas, socioeconómicas, culturales y de recursos de los países de ingresos bajos y medianos.
Hipertensión: una epidemia mundial
La ECV constituye una epidemia mundial, que comprende desde la HTA hasta el síndrome coronario agudo, el accidente cerebrovascular (ACV) y la insuficiencia cardíaca crónica. El 80% de la mortalidad cardiovascular mundial se presenta en países de ingresos bajos y medianos y (junto con los ACV y los infartos de miocardio) a edades más tempranas, que en los de ingresos elevados. Se estima que hacia 2020, las presentaciones no comunicables de ECV serán la primera causa de muerte y discapacidad. La HTA es la causa principal de muerte en el mundo, pese a ser un factor de riesgo modificable; otros factores comprenden el tabaquismo, la obesidad y la dislipidemia. En los países de ingresos bajos y medianos, la diferencia en los patrones de HTA entre las poblaciones rurales y urbanas refleja la relación entre diversos factores epidemiológicos y socioeconómicos con la salud y el riesgo de enfermedad. De acuerdo con lo observado en los países de ingresos altos, la prevención es más rentable que los tratamientos costosos. Este concepto es aun más relevante en los de ingresos bajos y medianos.
Los patrones de hipertensión en diferentes regiones
Africa es un continente con desigualdades notables en términos socioeconómicos, con grandes migraciones desde el ámbito rural al urbano. En general, faltan programas de diagnóstico y tratamiento, y el acceso al sistema de salud es limitado. Algunos estudios recientes han señalado que, en las áreas urbanas de Sudáfrica, la combinación más frecuente de factores de riesgo cardiovascular es la de obesidad y la HTA, lo cual se refleja en el primer caso clínico presentado. Los datos provenientes de Soweto indican que la insuficiencia cardíaca hipertensiva, frecuentemente no diagnosticada, es la presentación más frecuente de la ECV crónica; sin embargo, la enfermedad coronaria es escasa.
En Asia, el patrón de HTA y su complicación más frecuente, el ACV (isquémico o hemorrágico), es complejo, debido a la gran diversidad epidemiológica que presenta. En 2000, tanto en India como en China, Filipinas, Tailandia, Sri Lanka, Irán, Pakistán y Nepal, hubo un rápido aumento en la prevalencia de HTA y mortalidad por ACV. La prevalencia de HTA en adultos de ámbitos urbanos varió entre 15% y 35%; en las áreas rurales, esa prevalencia es 2 a 3 veces menor, al igual que en la región subsahariana. El riesgo asociado con HTA se incrementa con valores más bajos de IMC que en otros grupos étnicos (como el segundo caso clínico presentado), con la aparición de eventos de ECV a edades más tempranas. Un estudio longitudinal realizado en Chengdu (China) señaló no sólo que la prevalencia de HTA en hombres y en mujeres de 35 a 64 años aumentó entre 1992 y 2007 (de 13.2% a 51.2% y de 14% a 45.1%, respectivamente), sino que también se incrementó en función de la edad.
En los EE.UU., la HTA es más prevalente en habitantes en peores situaciones socioeconómicas y de raza negra, y que además reciben tratamientos menos eficaces. Su dieta suele ser rica en sodio y, en su mayoría, comprende alimentos procesados. Se recomienda ingerir < 5.8 g/d y < 3.7 g/d en los adultos mayores de 40 años, de raza negra e hipertensos; sin embargo, la ingesta promedio se calcula en 10.4 g/d en los hombres y en 7.3 g/d en las mujeres. También son frecuentes el sedentarismo y los patrones dietéticos inadecuados.
La optimización de la PA: de la estrategia individual a la poblacional
A nivel individual, en general, la HTA se diagnostica a partir de un valor determinado de corte, como se recomienda en las normativas del American Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Esta estrategia no considera factores como edad, raza, niveles lipídicos, hábito de fumar o cantidad de factores de riesgo (salvo diabetes y enfermedad renal crónica), por lo que no permite una evaluación precisa del riesgo cardiovascular verdadero.
Sin embargo, los tres casos presentados demuestran la importancia de estos aspectos. El programa World Health Organization Choosing Interventions That Are Cost-Effective demostró que el tratamiento de aquellos sujetos con riesgo absoluto elevado en diversas regiones resultó más económico y salvó más vidas que la estrategia dirigida a obtener determinados objetivos individuales. El uso de calculadores de riesgo absoluto resultó en un mejor control de la HTA. No obstante, los casos presentados demuestran la presencia de limitaciones para la aplicación de esta estrategia. Esta observación es válida para la escala de Framingham y su equivalente europeo. El uso de recomendaciones basadas en estimaciones de riesgo favorecería la liberación de recursos para la implementación de programas de prevención, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. Una prioridad en este sentido es la elaboración de calculadoras específicas de riesgo para distintas regiones y razas.
Una estrategia más amplia para el control de la PA es la implementación de políticas públicas para disminuir el hábito de fumar y el consumo de alimentos ricos en sal, grasas saturadas o ambos. Incluso, las reducciones modestas en el consumo de sal disminuyen notablemente los eventos cardiovasculares y los costos de salud.
Opciones de diagnóstico y tratamiento para el control de la PA a nivel mundial
En el primer caso clínico presentado, se detectó hipertrofia ventricular izquierda en el ECG, lo que indicaría la necesidad de otros estudios como radiografía de tórax o ecocardiograma; en Africa no se dispone de medios para la determinación del péptido natriurético. Sus habitantes suelen presentar mayor daño de órgano blanco, especialmente insuficiencia cardíaca hipertensiva. El sobrepeso es aceptado e, incluso, deseable culturalmente, por ello la importancia de medidas educativas en este sentido. En el segundo caso existe un claro riesgo de ACV temprano; el abandono del cigarrillo y la pérdida de peso son los objetivos prioritarios, junto con la indicación de hipolipemiantes. En el tercer caso, una investigación más amplia detectó la presencia de diabetes tipo 2, y la prioridad es lograr una PA < 130/90 mm Hg, así como la detección de ECV subclínica y compromiso renal.
Un tratamiento múltiple dirigido contra los factores más comunes de riesgo resultaría rentable y disminuiría a la mitad la aparición de ECV en personas de riesgo elevado. Este “policomprimido” incluye una estatina, aspirina, un betabloqueante, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un diurético tiazídico y ácido fólico. Si bien mejoraría la adhesión al tratamiento, saber cuáles son los componentes más eficaces y accesibles en los distintos grupos poblacionales es aún un motivo de debate.
Tratamiento estructurado
Una revisión reciente en Cochrane señaló que el tratamiento antihipertensivo farmacológico debe implementarse de manera progresiva para lograr los objetivos terapéuticos. Otro trabajo afirmó que las intervenciones llevadas a cabo por enfermeras con la misma modalidad resulta una estrategia rentable en países con pocos recursos de salud. No deben desestimarse las modificaciones del estilo de vida y la contemplación de aspectos sociales, económicos y culturales de los pacientes.

El logro de los objetivos del tratamiento antihipertensivo en tres escenarios diferentes
En el primer caso clínico se confirmó la presencia de hipertrofia ventricular izquierda moderada (masa ventricular: 111 g/m²), pero sin disfunción diastólica o sistólica (fracción de eyección: 58%). Fue tratada por un cardiólogo, un nutricionista y un enfermero en un centro de atención especializada. Además de las medidas no farmacológicas, se le indicó un IECA con un diurético en dosis bajas, de acuerdo con las recomendaciones para las personas de raza negra. Luego de 3 meses, la paciente bajó de peso (10 kg), su PA era de 135/90 mm Hg y su FC de 85. El tratamiento y el seguimiento de largo plazo se continuaron en un centro de atención primaria.
En el segundo caso se informó a la paciente sobre los riesgos inherentes a su HTA, dislipidemia y tabaquismo. No deseaba dejar de fumar inmediatamente, por lo que se acordaron modificaciones alimentarias, un programa de ejercicios, acupuntura y medicina tradicional herbal para normalizar su PA y tratar sus otros factores de riesgo. A las 6 semanas había perdido 3 kg, su PA era de 138/85 mm Hg y sus niveles de CT y HDLc, de 4.3 mmol/l (166 mg/dl) y 1.2 mmol/l (46 mg/dl), respectivamente. Se la estimuló a mantener el tratamiento implementado y a avanzar en el abandono del hábito de fumar, y se la citó nuevamente en 6 meses.
En el tercer caso, la paciente estadounidense de 65 años asistió a una reunión con su médico de cabecera, una enfermera de atención primaria y un educador en temas de diabetes, en la que se le explicó la necesidad de bajar 15 a 20 kg, reducir su PA a < 130/80 mm Hg, su CT a < 5 mmol/l (200 mg/dl) y aumentar su HDLc a > 1 mmol/l (40 mg/dl). Se le indicó un bloqueante de los canales de calcio y diuréticos en dosis bajas. A los 6 meses, sólo había perdido 1.5 kg, pero su nivel de hemoglobina glucosilada era de 6.5% y había logrado los objetivos referidos a su perfil lipídico; su PA era de 142/90 mm Hg con una FC de 80. La evaluación del equipo multidisciplinario determinó la necesidad de bajar más de peso y de ajustar el tratamiento antihipertensivo con el agregado de un betabloqueante.
Conclusión
Existen diversos datos que sugieren que la HTA afecta profundamente la salud de las poblaciones de países de ingresos bajos y medianos. El fenómeno de la transición epidemiológica ha contribuido al aumento del riesgo de ECV y causará una epidemia sostenida de enfermedades no comunicables. Lamentablemente, en las regiones mencionadas, la respuesta a esta situación suele ser insuficiente. Los autores concluyen que la elaboración de un plan de acción de la Organización Mundial de la Salud con estrategias claves para limitar el impacto de esas enfermedades es un hecho alentador.