Introducción

Si bien el COVID-19 principalmente es una infección respiratoria, tiene efectos sistémicos importantes, incluido a nivel cardiovascular e inmune. Los pacientes infectados con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) experimentan resultados desproporcionadamente peores, con incremento significativo en la mortalidad.

Por otro lado, entre el 8% y el 28% de los infectados elevan la troponina. La troponina, el péptido natriurético (BNP), la presencia de ECV subyacente y los factores de riesgo cardiovasculares tienen valor pronóstico negativo.

Se considera que el 81% de los infectados tienen síntomas leves, el 14% síntomas graves con necesidad de internación y el 5% se enferma gravemente y requiere ventilación. Las diferencias en la respuesta probablemente son el resultado de la carga viral, la respuesta inmune, la edad y la presencia de comorbilidades.

Coronavirus y su receptor

La superficie del SARS-CoV-2 presenta múltiples glicoproteínas spike, con 2 subunidades (S1 y S2), que sobresalen de la superficie. Si bien el dominio de unión al receptor conservó la configuración general del SARS-CoV, la estructura 3D del sitio de unión se observa más compacta, con una estabilidad y afinidad de unión al receptor potencialmente mejorada.

Es posible la diseminación viral al hablar o cantar, sin la necesidad de toser o estornudar, lo que en parte explica su infectividad. La capacidad proliferativa viral y la posibilidad de propagación en individuos asintomáticos, incluidos niños y adultos jóvenes, y también antes de que aparezcan los síntomas (propagación pre-sintomática), aumenta aún más su capacidad de transmisión.

Con un 25% a 50% de infectados asintomáticos, las medidas de contención tradicionales basadas sólo en los síntomas son menos efectivas. Es necesario el rastreo de contactos mediante pruebas de diagnóstico que, si se implementan efectivamente, pueden evitar cientos de miles de casos.

La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es el receptor para la internalización del SARS-CoV-2, que en conjunto con la proteasa de membrana TMPRSS2 del huésped, prepara la proteína spike viral para facilitar su ingreso celular. La presencia de TMPRSS2 mejora significativamente la infectividad viral.

La ACE2 es una proteína transmembrana, con su dominio enzimático localizado en la superficie celular externa, donde transforma la angiotensina II en angiotensina 1-7, con función vasodilatadora y contra-reguladora del sistema renina-angiotensina. La disminución de la ACE2 inducida por el virus puede alterar su función de modulación inmune, disminuir su papel antiinflamatorio y aumentar los efectos de la angiotensina II.

TMPRSS2 y ACE2 se expresan en pulmón, corazón, intestino, músculo liso, hígado, riñón, neuronas y células inmunes. Su distribución puede ayudar a explicar los síntomas o los hallazgos de laboratorio.

Sistema inmune

La linfopenia se observa en más del 80% de los pacientes, su severidad es un indicador pronóstico muy importante. En los pacientes que fallecen se observan reducciones marcadas de linfocitos T CD4+ y CD8+, y un predominio relativo de monocitos y macrófagos en los órganos comprometidos, principalmente pulmón.

En el envejecimiento del sistema inmune, hay linfopenia progresiva con desgaste de las células T CD4+ y disminución de la función reguladora de las células T, que conduce a la proliferación de linfocitos homeostáticos, con propensión a respuestas inflamatorias autoinmunes y excesivas.

En pacientes con respuestas inmunes disfuncionales, hay señales de advertencia incipientes, como linfopenia, liberación de troponina, BNP elevado, marcadores inflamatorios crecientes como PCR y distintas interleucinas.

Coagulación y sistema vascular

El músculo liso vascular tiene receptor ACE2 y proteasa TMPRSS2 que facilita la entrada y proliferación viral local. Se descubrió en tejido pulmonar y otros órganos afectados inflamación y trombosis microvascular. También se observó vasculitis distal con acrosíndrome y dishidrosis en dedos de pacientes infectados. Los signos de vasculitis cutánea se consideran indicios tempranos de infección por SARS-CoV-2.

Los macrófagos activados pueden liberar citoquinas que promoverán la expresión de moléculas de adhesión con activación endotelial, infiltración por células inflamatorias e inflamación vascular. El endotelio disfuncional se vuelve pro-adhesivo y pro-coagulante. También los macrófagos pueden liberar factores pro-coagulantes.

La microangiopatía y los microtrombos pueden predisponer a microinfartos en varios órganos.

La presencia de vasculitis y estado protrombótico puede conducir a una mayor frecuencia de embolia pulmonar, con agravamiento de la hipoxemia, que en combinación con la tormenta de citoquinas.

Corazón

La disminución de ACE2 en el corazón secundaria a la interacción virus-receptor probablemente sea parte del mecanismo de defensa del huésped en respuesta a la infección, para limitar la continua proliferación viral. Sin embargo, la consecuencia potencial es la disminución del papel esencial de ACE2, con efectos no contrarrestados de la angiotensina II.

La fase inicial de esta infección puede cursar con lesión cardíaca y liberación de troponina. La liberación de "señales de peligro" en pacientes con respuesta inmune aumentada puede amplificar aún más el daño miocárdico.

Muchos pacientes fallecen a causa de paro cardíaco, probablemente como resultado de una combinación de compromiso cardíaco primario y de compromiso sistémico.

Una pequeña proporción de pacientes puede tener afectación cardíaca directa, incluidas miocardiopatía, miocarditis o insuficiencia cardíaca. Se observan arritmias ventriculares y supraventriculares, y es necesario controlar la prolongación de QT, que puede ocurrir como una combinación de miocarditis y efectos secundarios de medicamentos, como la cloroquina y la hidroxicloroquina.

Conclusiones

En la actualidad no hay tratamientos probados, existen sitios en internet que recopilan información actualizada. La solución de salud pública más importante es una vacuna eficaz para la amplia población que permanece en riesgo, la glicoproteína spike es un objetivo antigénico ideal para la producción de vacunas.

Mientras la pandemia evoluciona, la cantidad de personas recuperadas aumentará. Existen muchos interrogantes sin respuesta, como los relacionados a la inmunidad a largo plazo o si la IgG producida tendrá suficiente capacidad de neutralización. Es importante saber cuántas personas de la población finalmente adquieren inmunidad y si habrá una vacuna efectiva para la población restante no expuesta, así como la posible mutación continua del virus, cuál es el reservorio natural y si existen suficientes portadores asintomáticos que puedan reiniciar otro ciclo infeccioso.