Resúmenes amplios

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA POSICIÓN PRONA EN PACIENTES NO INTUBADOS CON HIPOXEMIA AGUDA ASOCIADA CON LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019


Hamilton, Canadá
En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por enfermedad por coronavirus 2019, el posicionamiento en decúbito prono no reduce significativamente la intubación endotraqueal a los 30 días.

JAMA 1-10

Autores:
Alhazzani W

Institución/es participante/s en la investigación:
McMaster University

Título original:
Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients with COVID-19 and Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial

Título en castellano:
Efecto del Posicionamiento Prono Despierto en la Intubación Endotraqueal en Pacientes con COVID-19 e Insuficiencia Respiratoria Aguda: Ensayo Clínico Aleatorizado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.95 páginas impresas en papel A4

Introducción

Las hospitalizaciones debido a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) pusieron a prueba los recursos de atención crítica a nivel internacional. Las oleadas limitaron la disponibilidad de recursos para pacientes en estado crítico, lo que enfatiza la necesidad de intervenciones prácticas, ampliamente disponibles y asequibles. El posicionamiento prono despierto surgió como una intervención potencialmente útil para investigar durante la pandemia. La posición prona se ha utilizado desde la década de 1970 en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva por síndrome de dificultad respiratoria aguda. Sin embargo, el efecto de esta intervención no está claro en pacientes no intubados con hipoxemia aguda asociada con la COVID-19.

El propósito de la presente investigación fue evaluar la eficacia y los eventos adversos del posicionamiento prono despierto en pacientes adultos no intubados con hipoxemia aguda y COVID-19.

 

Métodos

El presente ensayo clínico aleatorizado, pragmático, no ciego, fue realizado en 21 hospitales de Canadá, Kuwait, Arabia Saudita y Estados Unidos. Los pacientes adultos elegibles con COVID-19 no estaban intubados, requirieron oxígeno (≥ 40%) o ventilación no invasiva y estaban siendo tratados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una unidad de cuidados agudos monitoreada. Se inscribió un total de 400 pacientes entre el 19 de mayo de 2020 y el 18 de mayo de 2021, y el seguimiento final se completó en julio de 2021. Los participantes fueron asignados al azar a la posición prona despierta (n = 205) o la atención habitual sin la posición prona (control; n = 195). El objetivo de la intervención fue mantener el posicionamiento en decúbito prono de 8 h/d a 10 h/d con dos o tres descansos (1 a 2 horas cada uno), si fuera necesario. El criterio de valoración principal fue la intubación endotraqueal dentro de los 30 días de la aleatorización. Los criterios secundarios incluyeron mortalidad a los 60 días, días libres de ventilación mecánica invasiva o ventilación no invasiva a los 30 días, días libres de la UCI o del hospital a los 60 días, eventos adversos y eventos adversos graves.

El análisis principal para el criterio de valoración primario (es decir, intubación endotraqueal dentro de los 30 días de la aleatorización), la mortalidad a los 60 días y un resultado compuesto post hoc de intubación endotraqueal o muerte a los 30 días fue un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox no ajustado con los resultados informados como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

 

Resultados

Entre los 400 pacientes que fueron aleatorizados (media de edad de 57.6 años; 117 [29.3%] mujeres), todos (100%) completaron el ensayo. Las características de los pacientes en el momento de la aleatorización fueron similares entre los grupos. La mayoría de los pacientes inscriptos tenían COVID-19 confirmado en el momento de la aleatorización (97%). Las comorbilidades más prevalentes al inicio del estudio fueron hipertensión crónica (48%) y diabetes (40%). La mayoría de los pacientes recibieron corticoides (95%) y anticoagulantes en dosis profilácticas (78%) en el momento de la inscripción.

En el grupo de posición prona despierto, la media de la duración de la posición prona fue de 5 horas el día uno. En los primeros cuatro días después de la aleatorización, la mediana de duración de la posición prona fue de 4.8 h/d en el grupo de posición prono despierto frente a 0 h/d en el grupo de control. En el grupo de posición prona despierta, la mediana del número de días de posición prona fue de tres.

Para el día 30, 70 de 205 pacientes (34.1%) en el grupo de posición prona estaban intubados frente a 79 de 195 pacientes (40.5%) en el grupo de control (CR: 0.81, IC 95%: 0.59 a 1.12, p = 0.20; diferencia absoluta: -6.37%, IC 95%: -15.83% a 3.10%). La posición prona no redujo de forma significativa la mortalidad a los 60 días (CR: 0.93, IC 95%: 0.62 a 1.40, p = 0.54; diferencia absoluta: -1.15%, IC 95%: -9.40% a 7.10%) y no tuvo un efecto significativo en los días libres de ventilación mecánica invasiva o ventilación no invasiva a los 30 días o en los días libres de la UCI o del hospital a los 60 días.

No hubo eventos adversos graves en ninguno de los grupos. En el grupo de posición prona despierto, 21 pacientes (10%) experimentaron eventos adversos y los informados con mayor frecuencia fueron dolor musculoesquelético o malestar por la posición prona (13 de 205 pacientes [6.34%]) y desaturación (2 de 205 pacientes [0.98%]). No se informaron eventos adversos en el grupo de control.

El análisis post hoc mostró que 74 de 205 pacientes (36.1%) en el grupo de posicionamiento prono y 89 de 195 pacientes (45.6%) en el grupo de control fueron intubados o murieron dentro de los días 30 después de la aleatorización (CR: 0.75, IC 95%: 0.55 a 1.02, p = 0.07; diferencia absoluta: -9.54%, IC 95%: -19.14% a 0.05%).

 

Conclusiones

En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19, el posicionamiento en decúbito prono, en comparación con la atención habitual sin posicionamiento en decúbito prono, no redujo de forma significativa la intubación endotraqueal a los 30 días. Sin embargo, el tamaño del efecto para el resultado principal del presente estudio fue impreciso y no excluye un beneficio clínicamente importante.

 



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