Introducción
La diabetes mellitus es un problema de salud universal que afecta a todas las
sociedades por igual.1 El descubrimiento de la insulina en 1921
sobresale como uno de los grandes logros de la ciencia médica en el siglo XX. Tras
la introducción de la insulinoterapia, la mortalidad por esta causa se redujo
notablemente.2 No obstante, este éxito vino acompañado de otros
problemas: las personas con diabetes mellitus insulinodependiente que antes
habrían muerto ahora sobreviven con alto riesgo de desarrollar complicaciones
crónicas discapacitantes. Asimismo, la diabetes mellitus no insulinodependiente –la
cual ha surgido como consecuencia de cambios de los estilos de vida asociados con
la modernización– en la actualidad domina el espectro de la enfermedad en todo el
mundo,2 representa alrededor del 90% del total de pacientes
diabéticos. La correlación epidemiológica entre ambos tipos de diabetes es un
hecho reconocido.3-5
Esta clasificación en dos tipos fundamentales es bien reconocida en la actualidad, la
diabetes tipo 1 aparece con mayor frecuencia durante la infancia o la adolescencia,
en tanto que la diabetes tipo 2, relacionada con la obesidad y la inactividad física,
aparece con mayor frecuencia después de los 40 años y representa, como ya se
dijo, la mayoría de los casos.3
En 1997 la Organización Mundial de la Salud cifraba sus estimaciones de diabetes
mellitus en el 2.1% de la población mundial, aproximadamente 124 millones de
personas,6 distribuidas en: América del Norte, 13 millones; América
Latina y el Caribe, 14 millones; Europa, 22 millones; Asia, 66 millones; Africa, 8
millones, y Oceanía. 1 millón. En un informe de la Organización Panamericana de la
Salud, del 2000,4 se destaca que el número de personas afectadas
por diabetes en las Américas se estimó en 35 millones, de los cuales 19 millones
(54%) vivían en América Latina y el Caribe.7 Si tenemos en cuenta
otras estimaciones, se calcula que alrededor del 2010 habrá aproximadamente 200
millones de personas diabéticas en todo el mundo,6 las proyecciones
indican que para 2025, en las Américas la cifra ascenderá a 64
millones.4 Por lo tanto, la incidencia de diabetes es alta e indica una
tendencia a la progresión fundamentalmente a expensas de la diabetes tipo 2, con
un incremento en la tasa interanual que varía entre el 3% y el 5%.6
En Estados Unidos de América la incidencia anual de diabetes es del 5%, es decir
aproximadamente 586 000 diabéticos nuevos por año.3
Nuestro país presenta una situación similar a lo que sucede en el mundo, con una
prevalencia de 2.3% en el año 2000, según un informe de la Dirección Nacional de
Estadísticas de nuestro Ministerio de Salud Pública, en nuestra provincia de
Camagüey se registra el 2.4% de prevalencia por encima de la media nacional,
solamente superada por las provincias de Ciudad de la Habana, La Habana y
Matanzas, con cifras de 3.7%, 3.0% y 2.7%, respectivamente. A fines de 2000
nuestra provincia contaba con alrededor de 19 411 diabéticos, con una incidencia
de 3 017 pacientes diabéticos nuevos en el año.
Las personas diabéticas tienen mayor riesgo de padecer de ceguera, insuficiencia
renal, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, amputaciones de piernas y
muerte prematura,4 con un mayor riesgo aún cuando la enfermedad
está mal controlada.3
El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus que
puede llevar a estos enfermos a sufrir amputaciones de sus miembros inferiores.
Durante muchos años se habló en las publicaciones médicas de arteriopatía
diabética o gangrena diabética8-10 para denominar las
complicaciones aparecidas en los pies de los pacientes diabéticos, pero el impacto
de esta patología sobre los más disímiles sistemas de salud determinó que fuera
reconocida por Jackson11 y Mc Cook12 como entidad
clínica independiente en la década del '70. En nuestros días, la elevada morbilidad y
mortalidad, la alta tasa de amputaciones y la prolongada estadía hospitalaria –con
el consiguiente costo socioeconómico y laboral– de esta enfermedad han llamado la
atención de gran número de investigadores en el campo de las ciencias
médicas.13-20
La alta frecuencia con que se presenta el pie diabético en la población diabética ha
sido reconocida universalmente. Por ejemplo, el Consenso de la Sociedad Española
de Angiología y Cirugía Vascular6,21 estima que la prevalencia del
pie diabético se halla entre el 8% y el 13% de la población diabética. Asimismo, el
Consenso sobre Cuidados del Pie Diabético de la Asociación Americana de Diabetes
de Boston estimó en 199922 que el 15% de la población diabética
puede desarrollar úlceras en sus pies e informa también que cada año se realizan
en Estados Unidos más de 50 000 amputaciones de miembros inferiores en
pacientes diabéticos. En Francia, por otra parte, se estima en más de 2 millones la
cantidad de diabéticos, el 15% de ellos sufre una o varias úlceras en sus
pies,20 el 25% de los pacientes con complicaciones de sus pies
sufren amputaciones importantes de sus miembros inferiores.
En nuestro país, Mc Cook,12 en un estudio realizado en los
hospitales de la Ciudad de la Habana en 1979 informó que el 29% de los pacientes
egresados con diagnóstico de pie diabético sufrieron amputación importante de
alguno de sus miembros inferiores, con una mortalidad del 10.2%. Similares
resultados encontramos nosotros en 1990,23 con un 26% de
amputaciones y una mortalidad del 11.8%.
Otros estudios realizados por nuestro grupo nos permitieron conocer la elevada
frecuencia de factores de riesgo de pie diabético24 en la población
diabética supuestamente sana respecto de las complicaciones vasculares periféricas
en el nivel primario de atención de salud. Entre ellos sobresalen el descontrol
metabólico, en el 64.5%; la neuropatía periférica, 47.2%, y las oclusiones arteriales
periféricas, en el 44.3% de los casos. Otro tanto quedó demostrado tras conocer la
influencia de los factores de riesgo importantes en la enfermedad arterial
periférica25 como reconocido factor de riesgo en la génesis del pie
diabético.
Otro aspecto de gran importancia es el relacionado con los significativos costos y
gastos por concepto de atención de esta enfermedad. En Francia,6
en un estudio sobre 40 000 pacientes ingresados con diagnóstico de pie diabético,
se registró un costo total anual de 3 750 millones de francos, en tanto que los
gastos de atención de enfermos diabéticos fueron de 15 000 millones. Por otra
parte, según esa misma fuente, se informa que en los Estados Unidos de América
los gastos por atención de pacientes diabéticos ascienden a 105 mil millones de
dólares.
De acuerdo con lo antedicho y teniendo en cuenta el impacto del pie diabético como
enfermedad en el ámbito social y económico nos propusimos realizar este trabajo,
dirigido a la prevención del pie diabético en la atención primaria de salud, mediante
el reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el manejo
adecuado de la enfermedad en el marco de nuestro sistema nacional de salud.
Tomamos como base la orientación y priorización de la Atención Primaria de Salud
y la Proyección Comunitaria de los Hospitales.
Los angiólogos y cirujanos vasculares de nuestro grupo, orientados e inspirados en
el Programa de Desarrollo de la Especialidad al año 2000,26 nos
vinculamos a la atención primaria de salud formando parte de un equipo integrado
además por médicos de familia, clínicos, endocrinólogos, podólogos, enfermeras y
pacientes, con la misión de trabajar en la prevención del pie diabético durante poco
más de 10 años, hemos logrado mejorar y perfeccionar nuestro trabajo en la
prevención de esta enfermedad.
En el presente trabajo de investigación exponemos los resultados obtenidos luego
de la aplicación de un grupo de estrategias de intervención preventivas y
asistenciales que conforman un modelo de prevención del pie diabético que por su
factibilidad, particularidades y posible generalización puede ser valorado como
ejecutable y como un modelo tipo en la prevención del pie diabético. Tuvimos en
cuenta además la Iniciativa de Diabetes para las Américas4 de la
Organización Panamericana de la Salud, en la que se propone el fortalecimiento del
trabajo con los proveedores de servicios médicos para asegurar la detección
temprana y el manejo apropiado de esta enfermedad y sus complicaciones. Nuestro
trabajo y sus principios fundamentales están en concordancia con las directrices del
Consenso Internacional de Pie Diabético de Amsterdan, 1999,27 y
otros investigadores28-30 que coinciden en plantear que la creación
e implementación de programas y acciones educativas con el objetivo primordial de
prevenir la aparición de esta enfermedad a nivel de la comunidad son medidas
efectivas.
Objetivos
General
Evaluar el impacto de un modelo preventivo del pie diabético en atención
primaria de salud mediante resultados concretos.
Específicos
- Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo mayores
modificables y no modificables.
- Determinar la presencia de macroangiopatía de miembros inferiores como factor
de riesgo de pie diabético y su posible modificación positiva.
- Determinar la presencia de neuropatía periférica de miembros inferiores como
factor de riesgo de pie diabético y su posible modificación positiva.
- Definir la frecuencia de otros factores de riesgo de pie diabético: problemas en la
atención, lesiones previas en los pies, higiene inadecuada, deformidad de los pies y
otros, y su posible modificación positiva.
- Conocer el nivel de educación con respecto a las complicaciones vasculares
periféricas en los pacientes diabéticos y su posible modificación positiva.
- Conocer el comportamiento de indicadores tales como ingresos hospitalarios,
amputaciones de miembros inferiores y fallecidos.
- Poner en práctica y evaluar un modelo para el seguimiento y control de los
pacientes diabéticos según la estratificación del riesgo.
Método
Realizamos un estudio de investigación en servicios de salud entre los
pacientes diabéticos atendidos en el Área de Salud "Ignacio Agramonte" del
Municipio Camagüey, en la provincia de Camagüey. La muestra para el estudio fue
tomada en tres momentos de un período de observación comprendido entre 1990 y
2001 el cual dividimos en tres subperíodos: I = 1990 a 1992, II = 1995 a 1997 y
III = 1999 a 2001. Constituyeron la muestra los pacientes diabéticos atendidos en
cada uno de los tres períodos: 341 pacientes (80%) en el Período I; 418 pacientes
(90%) en el Período II y 515 pacientes (90%) en el Período III.
Confeccionamos un modelo de encuestas en las que se recolectaron los elementos
considerados necesarios para nuestro estudio, a través de las variables:
identificación general (edad, sexo y antecedente familiar); factores de riesgo (FR);
examen físico general y vascular periférico; intervenciones; educación angiológica;
intervención, organización y prevención.
Para el control y seguimiento de los pacientes se crearon tres grupos:
Control trimestral (grupo T)
Pacientes con lesiones potencialmente peligrosas de los pies; signos y síntomas
clínicos de isquemia de miembros inferiores estadio II b (clasificación de Fontaine);
factores de riesgo de díficil control por el médico de familia; persistencia de
educación angiológica deficiente después de haber recibido acciones educativas;
amputados no rehabilitados; más del 50% de factores de riesgo identificados (más
de 7 FR); neuropatía grave de miembros inferiores; con mala actitud ante su
enfermedad.
Control semestral (grupo S)
Individuos amputados rehabilitados; ingresos hospitalarios previos; educación
angiológica deficiente; signos y síntomas clínicos de isquemia de miembros
inferiores estadios I y II a (clasificación de Fontaine) o con pletismografia digital
patológica; neuropatía moderada de miembros inferiores; entre 25% y 50% de
factores de riesgo identificados (entre 4 y 7 FR).
Control anual (grupo A)
Todos los pacientes diabéticos atendidos que no se incluyeron en los dos grupos
anteriores.
Los datos obtenidos se registraron en una microcomputadora IBM compatible
aplicándose la prueba de distribución de frecuencia para cada uno de los períodos,
los resultados se exponen en las tablas y gráficos del presente trabajo.
Resultados
En la tabla 1 se refleja la variación favorable de los factores de riesgo de esta
enfermedad de un período a otro luego de la aplicación sistemática y mantenida de
las estrategias de intervención. Se destaca la reducción de estos factores de un
período a otro, como: descontrol metabólico de la diabetes, hipertensión arterial e
hiperlipidemia. La neuropatía periférica se redujo de un 47.2% en el Período I, a
43.1% en el Período II y a 38.6% en el Período III, el decrecimiento no fue tan
significativo como en otros.

La educación angiológica deficiente como factor de riesgo se redujo
considerablemente de un período a otro, del 40.4% en el Período I a 7.1% en el
Período III. Factores de riesgo como exceso de peso, sedentarismo, deformidad de
los pies no corregida, oclusiones arteriales de miembros inferiores, entre otros,
también experimentaron una reducción de su frecuencia.



En las figuras 1 a 3 se refleja el comportamiento de los diferentes grupos para el
control y seguimiento de los pacientes, se observa de un período a otro un aumento
del número de pacientes del grupo A: Período I, 118 pacientes (34.6%); Período II,
211 (50.5%), y Período III, 384 pacientes (74.6%). Con respecto a los grupos T y
S, se produjo una disminución del porcentaje de pacientes diabéticos que
correspondían a dichos grupos de un período a otro.

La incidencia de amputaciones disminuyó de un período a otro, como puede
observarse en la tabla 2. En el Período I se produjeron 12; 10 en el II, y solamente
6 en el III. Esta reducción estuvo determinada por las amputaciones mayores, de 9
que se produjeron en el Período I, sólo se realizaron 2 en el Período III. El
porcentaje de amputaciones de pie diabético y las tasas por 10 000 habitantes, se
reducen significativamente hasta alcanzar respectivamente el 1.18% y 1.7 por 10
000 habitantes en el Período III.

En la tabla 3 puede apreciarse la reducción significativa de los ingresos
hospitalarios con el diagnóstico de pie diabético en los tres períodos analizados.
Período I: 58 ingresos, 17% de los pacientes diabéticos del área; Período II: 39
ingresos (9.3%), en el Período III sólo se produjeron 21 ingresos hospitalarios que
representan el 4.2%. Como puede apreciarse, del Período I al III se redujo en un
12% el número de enfermos que ingresaron en el hospital. El número total de
pacientes atendidos fue aumentando paulatinamente en los referidos períodos del
análisis.

En cuanto a la mortalidad por pie diabético, se logró reducir el número de
fallecimientos por esta causa de 3 en el Período I a 1 en el Período II, en tanto que
en el III no se produjeron. Se demuestra además en la tabla 4 la reducción de la
mortalidad y la letalidad.
Discusión
Los factores de riesgo del pie diabético son condiciones que favorecen la aparición
de la enfermedad, se clasifican en modificables y no modificables,31
en el primer grupo están aquellos que son potencialmente modificables, como
hipertensión arterial, falta de control metabólico de la enfermedad, hiperlipidemia,
hábito de fumar, obesidad, entre otros. Los no modificables son aquellas
características biológicas que no pueden ser alterarse o cambiarse: edad, sexo,
antecedente familiar de diabetes.
En el análisis de los datos se puso de manifiesto que más del 85% de los pacientes
que formaron parte de nuestro estudio eran mayores de 50 años, esto tiene
relación con que el 91.4% de los pacientes padecían diabetes tipo 2, más frecuente
a esa edad y que representa la mayoría de los pacientes.3,4 El sexo
femenino predominó sobre el masculino con 71.6% de los casos, esto coincide con
lo encontrado en la mayoría de los países, según un informe de la Organización
Panamericana de la Salud,4 la prevalencia de diabetes es más
elevada en mujeres que en hombres. Por último, el antecedente familiar de
diabetes y de pie diabético fue de 62.71% y 27.4%, respectivamente. Este
elemento es un factor de riesgo importante con mayor significado en la diabetes
tipo 1 que en la diabetes tipo 2, aunque en esta última también existe influencia
familiar.1
Este estudio realizado en poco más de una década nos permite considerar como
factores de riesgo para la aparición del pie diabético la edad mayor a 50 años, a
partir de la cual suelen ser más frecuentes las complicaciones cardiovasculares, y el
sexo femenino, independientemente del antecedente familiar de diabetes o de pie
diabético, esta consideración fue constatada por Vejerano23 y
Rivero24 en sendos estudios sobre pie diabético.
En la tabla 1 se puede apreciar el comportamiento de los factores de riesgo de pie
diabético según nuestra conceptualización del problema. Así, los factores de riesgo
aterosclerótico importantes que constituyen también factores de riesgo de pie
diabético32 fueron objeto de una reducción o modificación positiva
de modo significativo; por ejemplo, la falta de control metabólico de la diabetes
experimentó un descenso de 64.5% (220 pacientes) en el Período I; 37.5% (158
pacientes) en el Período II, hasta alcanzar un 20% (106 pacientes) en el último
período. Este factor se considera como factor de riesgo primario21 o
fundamental33-35 en la fisiopatología del pie diabético.
El hábito de fumar, factor de riesgo de reconocida importancia para ateroesclerosis
en general, y en la forma de presentación periférica en particular, se vio reducido
prácticamente en un 20%, lo cual influyó indudablemente en el mejoramiento del
estado vascular de nuestros pacientes. Otro tanto sucedió con la hipertensión
arterial y la hiperlipidemia, en que se apreció igualmente evolución positiva de un
período a otro. La hipertensión arterial es un factor de riesgo de lesión
aterosclerótica,36 se logró reducir la hipertensión arterial
descontrolada de un 52.2% en el primer período, a 23.2% en el segundo, hasta
lograr sólo el 10.7%, con la participación activa de todos los participantes en este
nivel de atención, principalmente el médico de familia, clínicos del área y demás.
Esto coincide con la aplicación del programa de Control de la Hipertensión Arterial
con mayor efectividad en el Período III. Tagle37 lo considera un
factor de riesgo de gran importancia en el pie diabético.
La hiperlipidemia, otro factor de riesgo importante en la lesión vascular del paciente
diabético,38 tuvo una disminución en su frecuencia durante el
período de investigación, aunque el número de pacientes evaluados a los que se les
realizaron estudios de lípidos sanguíneos no fue el deseado debido a limitaciones
con los reactivos. Es evidente que en los casos en los cuales se realizó estudio
lípidico se produjo una reducción de la frecuencia de hiperlipidemia de un período a
otro, desde 45.3% en el I, pasando en el II período por 36.7%, hasta alcanzar sólo
29.3% en el último período. Este efecto seguramente estuvo influido por el mejor
control metabólico de la enfermedad alcanzado en este trabajo.
Gasinska33 informa sobre la relación de la hiperglicemia e
hiperlipidemia y de éstas con los cambios en las células del endotelio arterial,
alteraciones funcionales y de hemostasia, causales de la lesión macrovascular del
diabético.
La diabetes se asocia frecuentemente con obesidad; en nuestro estudio inicialmente
más de la mitad de los pacientes presentaban exceso de peso, en el Período III sólo
25.1% presentaban obesidad, factor de riesgo importante de varias
enfermedades.39 Está claro que los sujetos obesos desarrollan
diabetes mellitus más frecuentemente que aquellos de peso normal o delgados, por
lo tanto la obesidad debe ser tenida en cuenta como factor de riesgo para el
aumento de la incidencia de diabetes mellitus.
En un informe de 1975 de la Comisión Nacional de Diabetes de los Estados Unidos
de América, citado por Marks y Howad,39 el riesgo de diabetes se
duplicaba en las personas con sobrepeso, se quintuplicaba en quienes presentaban
obesidad moderada y se multiplicaba por 10 en las personas muy obesas.
Los factores de riesgo principales, modificables o no, constituyen elementos
importantes en la lesión macrovascular, fundamentalmente, y ésta es uno de los
factores de riesgo más importante en la génesis del pie diabético, como ha sido
reconocido por varios autores.40-43
Recomendación Nº 1: La reducción de los factores de riesgo principales
puede prevenir la lesión macrovascular de miembros inferiores y, por lo tanto, el
síndrome del pie diabético.
En nuestro estudio, la prevalencia de arteriopatía periférica en el Período I alcanzó
el 44.3%, descendió al 40.9% en el Período II y continuó descendiendo hasta
36.2% en el Período III. Esta disminución es indudablemente un elemento positivo
influido sin dudas por el control positivo de la disminución de los factores de riesgo
en general. Además debemos señalar que la utilización de la pletismografía digital
en el Período III como método de tamizaje de macroangiopatía del pie pudo
ciertamente elevar la prevalencia de esta entidad en este período y evitar un
descenso mayor de la prevalencia en la última etapa del estudio. La isquemia de los
miembros es un factor de riesgo fundamental en la fisiopatología del pie diabético,
unido a la neuropatía y a la infección. Es un elemento patológico a tener en cuenta,
de acuerdo con su gravedad, para la estrategia de prevención en la cual son
valorados los pacientes con una periodicidad determinada según su gravedad.
Con referencia a los factores de riesgo principales, modificables o no, tienen gran
importancia en la isquemia y por tanto de padecer de pie diabético en su tipo
isquémico específicamente. Hemos visto que las mujeres de más de 50 años con
antecedente familiar reconocido de diabetes mellitus o no y con más de 10 años de
evolución de la enfermedad tienen el mayor riesgo de padecer pie diabético. Tanto
los factores riesgo no modificables como los modificables están presentes con
elevada frecuencia en las lesiones macrovasculares de miembros inferiores del
paciente diabético.
Recomendación Nº 2: La macroangiopatía diabética de miembros
inferiores es un importante factor en la fisiopatología del síndrome del pie
diabético.
La neuropatía diabética de miembros inferiores es un factor importante en la
génesis del pie diabético, esto fue claramanete demostrado por la mayoría de los
investigadores,44-48 incluso otros lo consideran como el factor
fundamental21,23 para el desarrollo de esta enfermedad. La
neuropatía del diabético está muy asociada a la hiperglicemia, éste es el factor
principal para el desarrollo de neuropatía,21,34,35 su forma clínica
más frecuente en los miembros inferiores es la polineuropatía sensitivo motora
simétrica y distal.
La prevalencia de neuropatía de miembros inferiores en el Período I alcanzó 47.2%,
descendió a 43.1% en el Período II y continuó reduciéndose en el Período III hasta
38.6%. Esta reducción de pacientes afectados por neuropatías tiene una estrecha
relación con el mejoramiento del control metabólico y de la hiperglicemia que
pudimos apreciar durante el dasarrollo del estudio. La frecuencia de neuropatía en
el diabético es alta, en un estudio de 120 pacientes diabéticos,
García49 encontró que el 77.5% presentaban manifestaciones
sensitivas y el 55.8% motoras.
Shin50 aplicó técnicas de tamizaje neurológico de miembros
inferiores como elemento de riesgo para el pie diabético y observó que el 92% de
los diabéticos estudiados presentaban polineuropatía en sus miembros
inferiores.
La neuropatía es un factor de riesgo de gran importancia del pie diabético que
puede reducirse si se logra un adecuado control metabólico. Su detección y
diagnóstico es factible mediante un correcto examen físico que incluye: inspección
de la movilidad articular, examen neurológico: pruebas de algodón y de Semmes
Weisnten que pueden ser realizadas por personal médico del nivel primario de
atención o por médicos del nivel secundario que evaluamos pacientes diabéticos en
el nivel primario de atención: angiólogos y cirujanos vasculares, endocrinólogos y
neurólogos, con la consiguiente valoración del riesgo y evaluación sistemática de
prevención y control del pie diabético.
Recomendación Nº 3: La neuropatía diabética de tipo periférica es uno de
los elementos primarios en la etiología de esta enfermedad asociada o no con
infección, su diagnóstico y manejo son esenciales en la prevención.
La deformidad de los pies de los pacientes diabéticos representa otro elemento de
riesgo de pie diabético51 de indudable importancia. En este estudio,
en el Período I el 59.2% presentaban deformidad en sus pies no corregida, que
sucesivamente se redujo al 42% y al 40.3% en los períodos II y III,
respectivamente, sin que se lograra reducir más este porcentaje debido a las
limitaciones materiales de calzado y aditamentos necesarios para corregir adecuada
y oportunamente tales deformidades.
Recomendación Nº 4: Otro factor de riesgo de importancia lo
constituyen las deformidades en los pies asociadas o no con lesiones de la piel y de
los huesos del pie.
Las amputaciones de los miembros inferiores son un evento realmente temible para
los pacientes diabéticos en la actualidad. Boutoille20 refiere que el
25% de los pacientes diabéticos admitidos en los hospitales sufren una amputación.
Mc Cook12 informó que en nuestro país el 29% de los pacientes
egresados de hospitales de la Ciudad de la Habana, sufrieron amputaciones; por su
parte, Vejerano23 informó 26% de amputados, Resnick y
col.,52 27.8%, e informes del Instituto Nacional de Angiología y
Cirugía Vascular de Cuba, citados por Mahía,53 con referencia a
1997 plantean que de 500 pacientes ingresados por pie diabético 292 requirieron
amputación de alguno de sus miembros.
Afortunadamente, luego de más de una década de trabajo logramos reducir el
número de amputaciones de miembros inferiores al aplicar nuestro modelo de
atención preventiva. En el Período I se realizaron 12 amputaciones; 10 en el
Período II y solamente 6 en el III, con tasas de 3, 2.4 y 1.18 x 10 000 habitantes,
respectivamente. Esto demuestra (tabla 2) cómo se redujeron las amputaciones
mayores en relación con las menores en los períodos más avanzados del trabajo,
garantizando una mejor calidad de vida a estos pacientes desde el punto de vista
vascular,54 en el sentido de lograr la incorporación del paciente a
una vida social aceptable.
Ha quedado demostrado que la prevención y el control de los factores de riesgo y
de la propia enfermedad a través del control estricto y sistemático de los pacientes
diabéticos por medio un modelo de atención concebido para evitar las
complicaciones de los miembros inferiores permite reducir el número de
amputaciones. Estos resultados podrían generalizarse con el establecimiento de un
programa de prevención de amputaciones en coincidencia con lo planteado por
Fotieo y col.54 En el marco del programa de desarrollo de nuestra
especialidad –Angiología y Cirugía Vascular– para el año 200026
nosotros consideramos en tal sentido que debe establecerse un subprograma que
integre el Programa Nacional de Prevención del pie diabético, insertado a su vez en
el Programa Nacional de Atención Integral al Diabético de nuestro Ministerio de
Salud Pública.
Por otra parte, en Alemania, Spraul y col.55 lograron reducir al
mínimo las amputaciones de miembros inferiores mediante un programa de
evaluación y educación sistemática de 10 años, con reevaluaciones realizadas a los
2, a los 5 y a los 10 años. Holstein y col.56 proponen establecer una
medición clínica multidisciplinaria del pie diabético como elemento importante en la
prevención de las amputaciones.
La reducción del número de amputaciones lograda determinó una disminución
importante de los costos hospitalarios por este concepto. Tómese en consideración
que en EE.UU. el costo directo de una amputación mayor es de 25 000 dólares, y
en Suecia es de 344 000 coronas, según el informe del Consenso de la Sociedad
Española de Angiología y Vascular sobre pie diabético.21 En nuestro
país no contamos con información sobre el costo de las amputaciones, pero sí
sabemos el significado social y humano que tiene el objetivo alcanzado para
nuestros pacientes diabéticos, aunque debe trabajarse en identificar el impacto
económico de este aspecto.
Las amputaciones de miembros inferiores fueron consideradas un factor de riesgo
de pie diabético porque estos pacientes tienen un elevado riesgo de sufrir la
amputación del otro miembro en un período de aproximadamente 5 años; al
respecto, Boutille51 plantea que el 50% de los amputados están en
esa situación.
Recomendación Nº 5: Demostramos que es alcanzable el objetivo de
reducir el número de amputaciones de miembros inferiores en los pacientes
diabéticos mediante la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno
de esta enfermedad, debe reconocerse que la amputación previa de un miembro
inferior en un paciente diabético es factor de riesgo para la otra extremidad.
La educación respecto de las complicaciones vasculares de los miembros inferiores
fue un factor al que le otorgamos alto valor. El objetivo de un mejoramiento y
perfeccionamiento constante de las técnicas educativas de un período a otro logró
la participación de los propios enfermos, quienes se convirtieron en verdaderos
líderes informales o activistas de la salud vascular de la comunidad en la prevención
del pie diabético. Los resultados alcanzados en materia educativa son realmente
impresionantes: de 40.4% de diabéticos con educación deficiente en el Período I,
alrededor de 1990 a 1992, hasta un reducido 24.5% en el Período II y sólo un
7.1% en el Período III. Sobre este factor de riesgo obtuvimos los mejores
resultados debido a la influencia positiva que el manejo de los elementos
educativos a nivel de la comunidad tuvo en el resto de los factores de riesgo, así
como sobre la propia enfermedad y sus complicaciones. En este trabajo, la
estrategia educativa es uno de los principales elementos en la prevención del pie
diabético.57-59 Sloven Kai60 plantea que la
educación y la motivación sobre los cuidados de los pies minimizan las
complicaciones y reducen los costos. Ward61 demostró la efectividad
de un programa de educación intensiva sobre el pie diabético dirigido a pacientes
con alto riesgo de esta enfermedad.
Hauser62 incluyó en un programa educativo para la prevención del
pie diabético, elementos sobre neuropatía, enfermedad vascular y deformidades,
con excelentes resultados. La educación fue uno de los elementos básicos en la
ejecución de nuestro trabajo de investigación a lo largo de todos estos años, estuvo
dirigida a todos los participantes, personal médico y paramédico de atención
primaria de salud, pacientes, familiares y comunidad, de manera sistemática y
organizada, según las necesidades detectadas.
Recomendación Nº 6: La educación preventiva sobre esta enfermedad y
sus factores de riesgo en los pacientes diabéticos, sus familiares y la comunidad en
general es fundamental en el mejoramiento de la calidad de vida de estos
pacientes.
En la realización del trabajo identificamos otros factores de riesgo de menor
relevancia pero cuyo reconocimiento resulta importante para un mejor manejo de la
enfermedad, ellos son: demora en la atención angiológica y la mala actitud ante la
enfermedad.
En la tabla 3 puede apreciarse que los ingresos hospitalarios por pie diabético en el
transcurso de los diferentes períodos de estudio se fueron reduciendo: en el Período
I, 58; en el Período II, 39, y en el Período III, 21. Esta situación indudablemente
fue influida por las estrategias preventivas aplicadas así como por la valoración
estratificada de los pacientes atendidos según el riesgo que presentaban de padecer
la enfermedad, los cuales fueron valorados con mayor frecuencia cuanto mayor era
el riesgo potencial de una complicación.
También, en coincidencia con Reimer,63 como parte de nuestra
integración más efectiva entre el área de salud y el hospital, dimos mayor
cobertura, que no se limitó a la consulta asistencial semanal que habitualmente
realizamos sino que dedicamos media jornada más de lo planificado, lo que nos
permitió realizar ingresos domiciliarios, evitar remisiones incorrectas, realizar
consultas de seguimiento y control, así como cirugía menor o mínima sobre el pie
diabético como elemento preventivo.
El impacto económico que tiene la reducción del número de ingresos hospitalarios
por esta enfermedad es realmente importante. A partir de estudios precedentes
realizados en nuestro servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital
provincial "Manuel Ascunce Domenech" y ante la escasa información sobre costos
económicos del pie diabético,6,64 determinamos que el costo (en
pesos convertibles equivalentes a dólares) por paciente ingresado por pie diabético
fue de 2 353 dólares. Por lo tanto, si tenemos en cuenta la reducción de 19
ingresos hospitalarios en el Período II, con relación al Período I esto representó un
ahorro total aproximado de 44 707 dólares, en tanto que en el Período III se
redujeron en 37 los ingresos, con un ahorro aproximado de 87 061 dólares. Van
Anker y col., 65 en un estudio sobre costos del pie diabético,
determinaron que la hospitalización con el 72% fue la más onerosa en el costo
general de la enfermedad.
Es incuestionable que el fortalecimiento de la atención primaria de la salud y la
proyección comunitaria de los hospitales fue un marco propicio para este trabajo y
para su generalización a otras áreas de salud de nuestra ciudad, y luego al resto de
la provincia, en donde se ha trabajado con este modelo de atención.
La mortalidad fue incuestionablemente otro elemento de monitoreo en el cual se
experimentó también una reducción significativa de 3 fallecidos en el Período I, se
produjo solo 1 fallecimiento en el Período II y ninguno en el III; con la
correspondiente disminución de la letalidad: de 5.2 en el Período I a 2.6 en el
Período II y 0 en el III, como puede apreciarse en la tabla 4.
En las figuras 1 a 3 puede apreciarse la distribución de los pacientes de acuerdo con
la clasificación del riesgo de complicación de sus pies; observamos cómo en el
Período I el porcentaje de pacientes diabéticos en los grupos de control trimestral y
semestral (grupos T y S) era mayor que en los períodos II y III, en los que el
mayor incremento se desplazó paulatinamente hacia los grupos de control
semestral y anual, ejemplo de ello es el Período III en el que ya la cantidad de
pacientes chequeados anualmente alcanzó el 74% de los pacientes atendidos.
Desde los inicios de esta investigación y en su transcurso nos planteamos varias
interrogantes acerca de la prevención del pie diabético, que es el principal problema
de salud que enfrenta la especialidad en nuestro país.
¿Es suficiente la planificación actual de trabajo de angiólogos y cirujanos vasculares
en la atención primaria de salud? No.
¿Que hicimos en la atención primaria de salud? Hacer lo que decimos que hacemos
y vincularnos a este nivel de atención.
¿Cuándo lo hicimos? Permanentemente.
¿Qué elementos o misiones cumplimos en la atención primaria de salud? Atención
de todos los pacientes diabéticos del área de salud en la consulta preventiva de pie
diabético y en los consultorios; actividades de educación para la salud; cursos de
superación de posgrado; formar parte de un equipo multidisciplinario para la
atención de los pacientes diabéticos; actividades asistenciales como consultas
preventivas y asistenciales, cada una con un perfil diferente, ingresos domiciliarios,
cirugía mínima del pie y actividades de rehabilitación; clasificar y evaluar
sistemáticamente los pacientes según clasificación del riesgo.
Estos objetivos logrados por nosotros resultan perfectamente alcanzables por
angiólogos y cirujanos vasculares; este trabajo es un modesto aporte al desarrollo
de nuestra especialidad, en cumplimiento de 4 de los 15 objetivos del Programa de
Desarrollo de la Especialidad para el año 2000, un documento integrador que hoy
mantiene su vigencia. Es imposible formar parte de un sistema de salud sin
vincularse de modo efectivo a la atención primaria; esto implicaría desaprovechar
las ventajas que este sistema ofrece a todas las especialidades médicas,
prácticamente sin excepción, en cuyo nivel de atención se enfrentan el 80% de los
problemas de salud de la comunidad66 incluyendo por tanto las
patologías vasculares.
Recomendación Nº 7: Resulta imprescindible la vinculación efectiva de los
médicos especialistas con el nivel primario de atención de salud para el logro de los
objetivos en materia de prevención.
Con referencia a nuestro modelo de atención para la prevención del pie diabético en
la comunidad, en el cual comenzamos a trabajar desde finales de la década de los
'80, se ha visto mejorado y perfeccionado constantemente. En la actualidad, varios
investigadores en el mundo trabajan en la prevención del pie diabético en la
comunidad como único método efectivo en la prevención de esta temida
complicación.
El Consenso Internacional de Amsterdan27 establece la identificación
del riesgo del pie diabético por categoría, así como la realización de exámenes
sistemáticos para prevenir esta enfermedad. Lavery y Gazewood,67
en Estados Unidos proponen un programa de prevención con exámenes
sistemáticos de los pies y la estratificación del riesgo. Grusser,68 en
Alemania, presenta un modelo de tamizaje anual como parte de un programa de
prevención de las complicaciones del diabético en general y tiene en cuenta la
prevención del pie diabético. Mayfield69 comprobó que el examen
periódico de los pies de los pacientes diabéticos es efectivo para reducir el riesgo de
amputaciones de miembros inferiores.
En nuestro país, el antecedente de nuestro trabajo lo constituyen sin duda las
investigaciones epidemiológicas del profesor Jorge Mc Cook12,70-72
y los chequeos vasculares preventivos impulsados por él en la Ciudad de la Habana.
Es de señalar que en 1997, cuando nuestro trabajo concluía su segundo período de
observación, el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular puso en práctica
un programa de prevención y control de las afecciones vasculares periféricas como
complicación de la diabetes mellitus en áreas de salud del municipio Cerro en la
Ciudad de la Habana con la vinculación de nuestra especialidad a la atención
primaria de salud. Aunque lo consideramos un trabajo de gran valor difiere del
nuestro en que nosotros realizamos una clasificación del riesgo y de acuerdo con
ésta se establece el seguimiento y control, no una vez al año en los primeros dos
años para todos los diabéticos y sólo después del tercer año se hace el examen 2
veces al año como se propone en el referido programa. En este sentido tuvimos en
cuenta que la población diabética atendida desde el punto de vista vascular
presenta un cuadro de salud vascular en el momento en que se realiza el chequeo y
ante el cual debe actuarse de inmediato valorando el riesgo según la clasificación
para su seguimiento y control unidas al resto de las acciones de salud antes
expuestas. En tal sentido consideramos que la valoración del riesgo vascular de la
población diabética no debe delegarse en ningún otro profesional y sólo sería
aceptable cuando esa valoración se realiza desde el punto de vista
multidisciplinario. Debe tomarse en consideración que el médico de familia tiene un
cúmulo importante de funciones en diferentes programas priorizados que no le
permiten en la práctica asumir solo estos exámenes especializados. Por último,
señalamos que los autores de este trabajo estamos dispuestos a recibir las
recomendaciones que se estimen pertinentes para el mejoramiento constante de la
calidad en la atención del pie diabético.
Recomendación Nº 8: Nuestro modelo de atención para la prevención del
síndrome del pie diabético se basa en pilares básicos: el reconocimiento precoz del
riesgo, los controles sistemáticos de acuerdo con la clasificación del riesgo recibida,
la educación preventiva y la vinculación de los especialistas al nivel primario de
atención de salud con funciones definidas.
Recomendación fundamental: Hemos comprobado que efectivamente los
pacientes diabéticos presentan una serie de factores de riesgo que los predisponen
a un elevado riesgo de desarrollar el síndrome del pie diabético, demostramos en
nuestro trabajo de investigación que es factible el mejoramiento de la calidad de
vida de estos pacientes previniendo y minimizando esta temida complicación de la
diabetes.
Recomendación final: Nuestro trabajo ha sido un modesto aporte a lo
propuesto en la Iniciativa de Diabetes para las Américas, de la Organización
Panamericana de la Salud, la cual tiene el propósito de mejorar la capacidad de los
servicios y sistemas de salud para organizar la vigilancia y el control de la diabetes
en las Américas; el que ponemos en la valoración de los colegas y proveedores de
servicios de salud para su posible aplicación total o parcial en la prevención de esta
complicación de la diabetes.
Conclusiones
1. Es factible y realizable la atención de los pacientes diabéticos de un área de
salud por parte de angiólogos y cirujanos vasculares junto a los integrantes del
nivel primario de atención de salud.
2. Los factores de riesgo principales de la lesión macrovascular en el diabético
constituyen elementos de riesgo para el pie diabético. Los factores no modificables
permiten reconocer el riesgo, en tanto que los modificables pueden ser objeto de
una modificación positiva luego de actuarse sobre ellos.
3. La elevada prevalencia de arteriopatías de miembros inferiores como factor de
riesgo del pie diabético quedó demostrada.
4. La neuropatía diabética y su elevada frecuencia, influida fundamentalmente por
la hiperglicemia, constituyeron uno de los principales factores de riesgo del pie
diabético.
5. Se logró una disminución significativa de las amputaciones mayores de
miembros inferiores en el transcurso de la investigación.
6. Los ingresos hospitalarios fueron objeto de una reducción importante, con la
consiguiente disminución de los costos y gastos hospitalarios por esta causa.
7. Se redujo la mortalidad por pie diabético a 0.
8. Los niveles de educación de los pacientes diabéticos respecto de las
complicaciones de sus pies se elevaron considerablemente, con un impacto muy
positivo en los resultados finales del trabajo.
9. El modelo preventivo para el seguimiento y control de los pacientes en riesgo de
padecer pie diabético demostró su efectividad y factibilidad.
10. Los resultados satisfactorios de este trabajo han demostrado que puede y debe
realizarse una vinculación más amplia de nuestros especialistas al nivel primario de
atención de salud en la prevención de ésta y otras patologías vasculares.
Los autores no manifiestan conflictos.
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