La prescripción de terapia de reemplazo hormonal (TRH) dentro de los 6 meses posteriores a un diagnóstico registrado de COVID-19 se vinculó con una reducción en la mortalidad por todas las causas.
A partir de estos resultados, los autores consideran que no se justifica interrumpir el uso de la TRH debido a la pandemia.

La investigación publicada en el número actual de la revista The Journal of Family Practice* evaluó en 5 451 mujeres la relación entre el uso de la TRH o la píldora anticonceptiva oral combinada (COCP, por sus siglas en inglés) y la probabilidad de muerte en mujeres con COVID-19.

Fortalezas y limitaciones del estudio
Entre las principales fortalezas del estudio se destaca la utilización de una cohorte basada en 465 consultorios de todo el Reino Unido, representantes de una cobertura abarcativa de 3,6 millones de personas heterogéneas en variables sociodemográficas y clínicas.

Los datos que fueron examinados, de alta calidad y completos, se actualizan dos veces por semana y también los aprovecha el Public Health England para monitorear pandemias actuales y anteriores.

En cuanto a la exposición, los autores examinaron los medicamentos en función de las prescripciones indicadas en los últimos 6 meses en lugar de los despachados, por lo que podría haber una sobredeterminación de la exposición a la TRH.
El estudio no evaluó el tipo de preparación o la dosis de TRH ya que esos datos no figuraban en la base de datos. Tampoco investigó la duración del uso de la medicación, acotando el período de seguimiento a menos de 6 meses. Esto sería importante en las respuestas inmunitarias a los estrógenos, momento en que las exposiciones prolongadas a las hormonas podrían manifestarse en forma significativa.

Finalmente, trabajos recientes identificaron una asociación negativa entre la prescripción de TRH y el nivel socioeconómico.
Si bien los autores ajustaron su modelo por estatus socioeconómico (índice de privación múltiple), no aseguran el descarte por confusión residual debido a una codificación incompleta o incorrecta.

Antecedentes en la literatura
En comparación con la incidencia en hombres, estudios anteriores informan en mujeres tasas más bajas de complicaciones graves de COVID-19, y varios publicaciones respaldan la hipótesis de que el estrógeno puede conferir un efecto protector contra la COVID-19.

Esto es consistente con los hallazgos del COVID Symptom Study (Estudio de síntomas de COVID), reconocido hasta la fecha como la mayor investigación observacional sobre este tema por incluir a 152 637 mujeres en estado de menopausia.
Sus hallazgos en la cohorte indican que los niveles más altos de estrógeno pueden proteger contra COVID-19, probablemente debido a un aumento de las respuestas inmunitarias humorales y celulares.

La evidencia reciente sugiere que, en comparación con los hombres, las mujeres tienen un nivel más alto y una generación más rápida de anticuerpos séricos IgG contra el SARS-CoV-2.

Los niveles más altos de estrógeno también pueden promover mejor la actividad antiviral directa de las células T y modular la respuesta inmunitaria descontrolada (tormenta de citoquinas) observada en personas con insuficiencia respiratoria debido a la COVID-19.

Las respuestas inmunitarias y los niveles de estrógeno disminuyen con la edad, lo que explicaría por qué los estudios anteriores y éste muestran una mayor probabilidad de peores resultados en las mujeres a medida que aumenta la edad.
Sin embargo, entre las mujeres que reciben TRH con estrógenos exógenos, el riesgo de mortalidad por todas las causas se reduce, pero aún no alcanza el de las mujeres más jóvenes, por presunta relación con el efecto directo del envejecimiento en el sistema inmunitario y el mayor número de morbilidades adquiridas con la edad.

En el Estudio de Síntomas de COVID descrito anteriormente, las asociaciones entre TRH y COVID-19 en 17 798 mujeres no fueron consistentes.
Pese a la observación de mayores tasas de COVID-19 pronosticado (pero no confirmado) entre las usuarias de TRH, no hubo una asociación significativa entre la TRH y el riesgo de hospitalización, y los trabajos no informaron acerca de la mortalidad.

Estas diferencias podrían explicarse por las variaciones en las preparaciones, las dosis y la duración de la TRH que no se examinaron y (como se describió anteriormente) pueden ser importantes en las respuestas inmunitarias dirigidas por estrógenos.

Los autores remarcan que en coincidencia con los hallazgos de su trabajo, una reciente gran evaluación retrospectiva de cohorte internacional que abarcaba 64 466 casos demostró una reducción significativa en la mortalidad entre mujeres > 50 años de edad que recibieron terapia con estradiol.

A medida que avanza la pandemia y surge una mayor comprensión del virus, la investigación considera necesario adicionar covariables como la incidencia de factores personales y comorbilidades.
Los resultados del estudio muestran que el aumento de la edad, las comorbilidades, el IMC extremo y los inmunosupresores se asociaron significativamente con una mayor probabilidad de muerte entre las mujeres con COVID-19; observaciones que coinciden con varios informes recientes.

Si bien existe cierta incertidumbre en la literatura sobre el papel del asma en la gravedad del resultado de COVID-19, los autores advirtieron que la prescripción de TRH se asoció con un riesgo significativamente menor de mortalidad, lo que sugiere probable protección del estrógeno.
Sin embargo, es posible que estas mujeres con asma también hayan consumido medicamentos específicos como esteroides, lo que contribuiría a la manifestación de algunas de las asociaciones observadas.

A modo de conclusión, los investigadores afirman que la prescripción de TRH dentro de los 6 meses posteriores a un diagnóstico registrado de infección por COVID-19 se asoció con una reducción en la mortalidad por todas las causas.
A partir de estos resultados, el estudio resalta la seguridad de que no existe indicación para interrumpir el uso de la TRH debido a la pandemia.

Los autores plantean la necesidad de ahondar en el efecto de las diversas dosis, preparaciones y duración de la TRH en las complicaciones de COVID-19 como así también investigaciones adicionales en cohortes más grandes para examinar la asociación entre COCP y la mortalidad en COVID-19.

* The Journal of Family Practice
Mortality in COVID-19 among women on hormone replacement therapy: a retrospective cohort study 
Hajira Dambha-Miller, William Hinton, Christopher R Wilcox, Mark Joy, Michael Feher, Simon de Lusignan
17 de mayo, 20
https://doi.org/10.1093/fampra/cmac041