Tanto en pacientes pediátricos como adultos, las reagudizaciones graves en el curso temprano del asma se asocian con aumentos de eventos posteriores.

El estudio publicado en elnúmero actual de la revista Annals of the American Thoracic Society* identificó una variabilidad sustancial en las tasas de reagravamiento de niños y adultos asmáticos con antecedentes de empeoramiento grave de la enfermedad. 

El mecanismo de tal asociación (factores extrínsecos dependientes del tiempo o daño estructural inducido por el agravamiento) si bien no pudo ser dilucidado por los autores, la nueva visión de los antecedentes naturales del asma que proporciona el estudio representa una evidencia adicional hacia la estratificación matizada del riesgo que representan los empeoramientos graves.


Incidencia del asma
El asma es una enfermedad crónica que afecta a 339 millones personas del mundo, siendo los niños quienes más la padecen. Entraña una afectación notable en la calidad de vida y acarrea una carga económica sustancial y creciente en todos los grupos de edad.
Los episodios de empeoramiento agudo o ´brotes´ del asma, conforman un componente importante de la historia natural de la enfermedad. En particular, las reagudizaciones graves en los niños representan una de las principales causas de días escolares perdidos y hospitalizaciones, mientras en adultos acarrean restricciones laborales, entre otras consecuencias.

La evidencia existente sobre la historia natural de las complicaciones del asma es escasa, en particular para los eventos graves que son más importantes pero menos prevalentes. Artículos anteriores destacan la necesidad de evaluarlos ??en la población para comprender mejor sus patrones de comportamiento.

Los autores de la presente investigación se propuesieron tres objetivos: documentar el grado de asociación entre las reagudizaciones graves, anteriores y futuras, evaluar el grado de heterogeneidad en sus tasas y probar que la aparición de un empeoramiento grave se asocia con un aumento en la tasa de eventos posteriores.
Este trabajo fue previamente publicado en medRxiv** con formato preimpresión. 

Datos y cohortes
La investigación obtuvo los datos administrativos de salud centralizados de la provincia canadiense Columbia Británica, comprendidos entre enero de 1997 a marzo de 2016.

Los autores crearon una cohorte incidente de pacientes con al menos una manifestación aguda de asma que requería atención hospitalaria. Estimaron la incidencia acumulada de 5 años después de números sucesivos de eventos previos. Relacionaron los riesgo de reagudización y sus asociaciones con la tasa de eventos posteriores. Los análisis se realizaron por separado para pacientes pediátricos y adultos, menores y mayores de 14 años, respectivamente.

Los análisis se basaron en 3.039 pacientes pediátricos de 6.4 años de edad en promedio (35 % mujeres) y 5.442 adultos con edad media de 50,8 (68 % mujeres).

En el grupo pediátrico se registraron 737 agudizaciones graves durante el seguimiento. El 16 % de los pacientes tuvo al menos una, el 5 % dos o más y el 2 % tuvo tres o más  después del evento índice.
Entre los adultos, se produjeron 1.392 agudizaciones graves durante el seguimiento. El 15 % una, el 5 % dos o más y el 2 % tres o más eventos después de la fecha índice.

Los autores muestran que la tasa futura de reagudizaciones aumenta con la cantidad de eventos anteriores. En promedio, la tasa a 5 años en pacientes pediátricos con tres reagudizaciones graves fue de 0,35, siendo un 219 % mayor a la sufrieron una (tasa a los 5 años de 0,16).
Este valor fue del 350 % en adultos (tasas a los 5 años de 0,49 y 0,14 con tres y un evento, respectivamente).

El artículo también demostraría la existencia de un grado sustancial de heterogeneidad en las tasas de reagudización grave. El riesgo de sufrirla a los 5 años osciló entre el 11 % y 24 % en niños y entre el 8 % y 40 % en adultos.
La tasa de exacerbaciones se asoció con un aumento independiente en la tasa de eventos posteriores en ambos grupos. 

Los autores sugieren que la asociación anterior y futura de las reagudizaciones está influenciada tanto por la heterogeneidad de sus riesgos como por un posible efecto de los empeoramientos por eventos posteriores.

Factores extrínsecos, como ambientales y laborales, si bien no fueron medidos en el estudio podrían contribuir a una extensa heterogeneidad.
Los hallazgos del estudio, según los autores, pueden tener importantes implicaciones clínicas. El nivel sustancial de heterogeneidad en la tasa de agravamientos se produjo pese a que la muestra del estudio estaba restringida a personas que acababan de obtener las altas por episodios de reagudización con requerimientos de atención hospitalaria.


*  Annals of the American Thoracic Society
 Long-Term Natural History of Severe Asthma Exacerbations and Their Impact on the Disease Course
Tae Yoon Lee (1), John Petkau (2), Mohsen Sadatsafavi (1)
 Volumen 19, Nº 6
https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202012-1562OC

1- Respiratory Evaluation Sciences Program, Collaboration for Outcomes Research and Evaluation, Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada
2- Department of Statistics, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

** medRxiv
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.05.21254930v1