La sedación para procedimientos endoscópicos ejecutada por médicos no anestesiólogos es segura, siempre y cuando sea realizada por personal entrenado que realice una adecuada valoración de los antecedentes cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos, además de los factores de riesgo del paciente, prevenciones todas ajustadas a los lineamientos institucionales vigentes.

Los autores aclaran que esta práctica debe contar siempre con los recursos necesarios para enfrentar una eventualidad, así como un anestesiólogo disponible para el servicio donde se realice el procedimiento. 

El estudio publicado por la Revista Colombiana de Gastroenterología * comparte la experiencia de la unidad de endoscopia de la Fundación Valle del Lili, Colombia, en su evaluación de seguridad de los procesos, descripción de los esquemas y dosis de medicamentos utilizados como así también la identificación, incidencia y tipo de probables eventos adversos y factores de riesgo.
El uso de sedación administrada por médicos generales entrenados ofrece bajo riesgo de complicación, ya sean diagnósticos o terapéuticos.

Relevamiento y participantes
Previo a la recolección de datos, los autores del estudio observacional (de tipo cohorte analítica), diseñaron los formatos de valoración preendoscópica, reportes de eventos adversos intraprocedimiento y de recuperación que se implementaron durante la investigación.
Incluyeron de manera prospectiva pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que acudieron a la unidad a realizarse estudios endoscópicos bajo sedaciones intravenosas cuyos bajos riesgos permitió que fueran aplicadas por médicos no anestesiólogos, excluyendo a los endoscopistas a cargo de los procedimientos.
El estudio define como pacientes de bajo riesgo a los clasificados como ASA I y II según los criterios de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés).

En total participaron 1 506 pacientes entre noviembre de 2018 y junio de 2019, con una edad media de 53 años; 63,6 % mujeres y 36,4 % hombres.
El índice de masa corporal (IMC) promedio registrado midió 25,5 y el peso  68,7 kg.
Las indicaciones más frecuentes para los procedimientos fueron dispepsia (25,7 %), chequeo o control de rutina (14,4 %), dolor abdominal (13,7 %) y reflujo gastroesofágico (6 %).
El 88,4 % de los participantes fueron ambulatorios y el 11,6 % hospitalizados. Respecto a los tipos de procedimiento, el 51,2 % correspondieron a endoscopias digestivas altas, 19,7 % colonoscopias y 29,1 % endoscopia superior más colonoscopia.

El 59,4% de los pacientes se clasificó como ASA I y el 40,6 % como ASA II.
Siete (0,46 %) tenían antecedentes de vía aérea difícil. Durante los procedimientos endoscópicos se utilizó en promedio una dosis inicial de propofol de 60 mg  y una total de 140 mg; la dosis promedio de midazolam fue de 2 mg.

Antecedentes locales y comparaciones
El modelo de médicos generales para sedación fuera del quirófano se ha implementado en diferentes países del mundo con buenos resultados. Desde la publicación de las Guías para Sedación y Analgesia por No Anestesiólogos, adoptadas por la ASA por primera vez en 1995, la participación de los anestesiólogos en endoscopia digestiva ha ido disminuyendo para darles paso a médicos y enfermeros entrenados.

En Estados Unidos, a pesar de que casi el 100 % de las endoscopias digestivas se realiza bajo sedación, solo el 17,2 % de las colonoscopias de tamizaje cuenta con la presencia de un anestesiólogo, situación que redujo los costos de los procedimientos en aproximadamente 20 %, con perfiles de seguridad y efectividad similares a los de la sedación aplicada por anestesiólogos en pacientes de bajo riesgo, en la medida que los médicos hayan recibido el entrenamiento correspondiente.
Los protocolos institucionales remarcan la adecuada preparación de los médicos, quienes deben aprobar una capacitación teórica y práctica completa.

Aquellos pacientes con clasificación ASA entre III y V tienen entre 5 y 7 veces más riesgo de complicaciones que los de bajo riesgo, por lo que deben ser valorados y manejados por un especialista en anestesiología.

El sistema se aplica en Colombia desde 2012, su práctica se refleja en las recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación para la sedación y la analgesia aplicada por médicos no anestesiólogos y odontólogos de pacientes mayores de 12 año.
Los autores de la Fundación Valle del Lili relatan que no existía un informe sobre los resultados en el país, hasta que en 2019, Mullet-Vásquez y colaboradores publicaron un trabajo (Rev Colomb Gastroenterol. 2019; 34(4):345-9) que al evaluar la evolución de la sedación con propofol en colonoscopias de bajo riesgo encontró que "la sedación por médicos no anestesiólogos es un procedimiento que se puede considerar seguro incluso en nuestro contexto local", especifica el artículo.

El uso de sedación intravenosa durante procedimientos endoscópicos oscila entre el 20 % y el 98 % dependiendo del país. El método más común para tal fin es el uso de una benzodiacepina con un opioide, aunque los endoscopistas presentan mayor satisfacción con el uso de propofol para sedación consciente.
Un metaanálisis reciente mostró que, en general, el uso de propofol se asocia con una reducción del 39 % en las complicaciones (hipoxemia, hipotensión o arritmias) durante una endoscopia digestiva de baja complejidad en comparación con otros agentes, aunque esta diferencia no se observa en los pacientes sometidos a endoscopia avanzada.

Muchas de las complicaciones de la sedación pueden prevenirse con un adecuado entrenamiento del personal y la estandarización de los procesos asociados. Además, la administración de propofol por no anestesiólogos se asocia con mejor sedación, mayor cooperación de los pacientes, reducción en el tiempo de recuperación y un alta más temprana. En nuestra población, se usó propofol por su perfil de seguridad favorable, con dosis totales en promedio de 140 mg y máximas de 200 mg.
La administración de propofol desencadena dolor en el sitio de punción, aunque la flebitis química es rara y este efecto incómodo puede ser controlado o evitado con la administración concomitante de lidocaína. La dosis promedio de lidocaína para este fin que se usó en nuestro estudio fue de 30 mg.

La endoscopia digestiva diagnóstica tiene una tasa de complicaciones que varía entre el 0,02 % y 0,54 %, y en los casos en los que se aplica sedación, esta es responsable del 50 % de las mismas.
En un estudio multicéntrico prospectivo en el que se documentaron las complicaciones agudas asociadas con sedación en endoscopia entre 2011 y 2014, la tasa de complicaciones mayores (ingreso a la UCI, intubación, necesidad de reanimación y muerte) fue del 0,01 %, la mortalidad del 0,005 % y la tasa de complicaciones menores (ansiedad paradójica, SatO2 < 90 % por más de 10 segundos, caída de más del 25 % de la presión sistólica, caída de la FC mayor del 20 % o FC mayor de 100 lpm) del 0,3 %, con una relación directamente proporcional a la clase de ASA, el tipo y duración del procedimiento.
Otras complicaciones menos frecuentes incluyeron la aparición de arritmias o la broncoaspiración.

La tasa de eventos adversos que comunica el estudio alcanzó el 3,05 %, más alta que la reportada por la literatura consultada en la revisión. En un trabajo publicado por Sharma y colaboradores, en el que analizaron los datos de 324 737 procedimientos endoscópicos bajo sedación, se notificaron eventos adversos cardiopulmonares en el 0,9 % de los procedimientos.

Los autores consideran que la tasa más alta podría explicarse por una mayor cantidad de episodios de desaturación transitoria reportados en estrecha relación con la depresión respiratoria desencadenada por el propofol o las benzodiacepinas.
Todos los acontecimientos de desaturación fueron autolimitados o cedieron con la titulación de oxígeno a través de cánula nasal de uso rutinario en todos los procedimientos bajo sedación.

La relación de la clase ASA con la ocurrencia de eventos adversos concuerda con lo reportado en la literatura. Si bien no se encontró una relación entre los predictores de vía aérea difícil y la incidencia de eventos adversos, los autores consideran que es prudente informar al anestesiólogo sobre la presencia de estos factores en caso de presentarse una situación que amerite el aseguramiento de la vía aérea y, además, contar con un sistema de respuesta rápida o código azul en caso de complicaciones mayores.

Durante la recuperación, se debe continuar la monitorización hasta que el paciente esté alerta, hemodinámicamente estable, tenga vía aérea permeable y adecuados reflejos  respiratorios y de la vía aérea.

La escala de Aldrete, utilizada desde hace décadas para valorar la condición clínica de los pacientes al final de la anestesia y seguimiento hacia la recuperación, valora la actividad de las extremidades, la función respiratoria, el estado circulatorio, de oxigenación y de conciencia.
La versión modificada para cirugía ambulatoria incluye criterios que permiten saber si el paciente está preparado para el alta.