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Confirman la complicación de la apendicitis aguda en pacientes con trastornos psiquiátricos
BMC Psychiatry Seúl, Corea del Sur 12 Enero, 2023

Comprueban una estrecha relación entre el riesgo de complicaciones de la apendicitis con los trastornos psiquiátricos, la prescripción de psicotrópicos y los cumplimientos adecuados de los tratamientos indicados para estos fármacos.

La dosis de la medicación parece reflejar la gravedad psicopatológica puesto que las complicaciones en pacientes con trastornos psiquiátricos se derivan de la entidad correspondiente de la enfermedad que podría asociarse fehacientemente con una menor sensibilidad al dolor.

Los autores consideran que el buen cumplimiento del tratamiento y las visitas médicas regulares pueden reducir la morbilidad de la apendicitis aguda complicada. Por lo tanto, aconsejan que el personal médico permanezca en alerta ante la posibilidad de que se manifieste.

La apendicitis aguda a menudo se presenta con dolor abdominal vago, lo que genera desafíos de diagnóstico para los médicos con respecto a la detección temprana y la intervención adecuada.

El diagnóstico es aún más problemático en personas con trastornos psiquiátricos graves con sensibilidad reducida al dolor debido al uso prolongado o excesivo de medicamentos o por experimentar sensaciones corporales alteradas.

El estudio publicado por BMC Psychiatry * se propuso determinar si la combinación de trastorno psiquiátrico, prescripción de psicotrópicos y cumplimiento irregular del tratamiento aumenta los riesgos de apendicitis aguda complicada.

La sensibilidad al dolor
En sí mismo, un trastorno psiquiátrico específico puede predisponer a experimentar una sensación corporal alterada relacionada con su comorbilidad física, lo que influye en el curso de las comorbilidades.

Los pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, informan una disminución de la sensibilidad al dolor como los que sufren trastorno bipolar, especialmente cuando atraviesan una fase maníaca. Por el contrario, los estudios dan cuenta que las personas con trastornos depresivos tienen una mayor sensibilidad al dolor.

La medicación psicotrópica
La prescripción de psicotrópicos puede afectar la sensibilidad al dolor, alterando así el curso de la comorbilidad física.

Estudios anteriores sugieren que la medicación psicotrópica sería responsable de la alteración de la sensibilidad al dolor en pacientes con trastornos psiquiátricos; en este sentido, artículos previos mencionan el efecto analgésico en esquizofrénicos de antipsicóticos como el haloperidol. De igual forma, se han verificado cambios en la respuesta al dolor según la dosis de fenotiazina.
Sin embargo, estudios experimentales recientes dan cuenta que los medicamentos antipsicóticos no alteran la sensibilidad al dolor; según los autores, los resultados coinciden con la falta de conclusiones sólidas expuestas por la literatura con anterioridad.

Varios medicamentos psicotrópicos, incluidos los antidepresivos y los ansiolíticos,  además de los antipsicóticos, también han influido en la sensibilidad al dolor de quienes los consumen.
A modo de ejemplo, varios estudios sugieren que el dolor y los síntomas depresivos mejoran con los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Los ansiolíticos, como las benzodiazepinas, también inducen significativamente a la reducción del dolor.

Por otra parte, el cumplimiento deficiente del tratamiento indicado para trastornos psiquiátricos puede afectar el curso de la comorbilidad física, con probable aumento del riesgo de apendicitis aguda complicada.

En consecuencia, es probable que los pacientes no reciban las intervenciones necesarias debido a las sensaciones corporales alteradas.

La evaluación de los síntomas físicos durante las visitas a la clínica de psiquiatría ambulatoria puede conducir a la detección temprana de enfermedades y, por lo tanto, a la administración del tratamiento adecuado.

En reiteradas oportunidades se ha propuesto que el tratamiento insuficiente o inadecuado de las condiciones físicas en pacientes con esquizofrenia incide en su mayor mortalidad.

Una revisión sobre la hipertensión concluyó que entre los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar los factores de riesgo más comunes para la morbilidad cardiovascular lo constituía la atención deficiente que recibían.

A similar conclusión arribó otro estudio de pacientes con esquizofrenia que tenían un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, evento cerebrovascular y repetición de infarto de miocardio, a pesar de una menor prevalencia de los factores de riesgo cardíaco tradicionales. Estas personas además quedaban expuestas a la vulnerabilidad como consecuencia del diagnóstico inadecuado.

Las premisas mencionadas conducen a los autores a definir el enfoque analítico integral destinado a resolver varios factores médicos, incluida la entidad del trastorno psiquiátrico, los patrones de prescripción de psicotrópicos y la adherencia al tratamiento, que pueden contribuir a las apendicitis agudas complicadas.

Por lo tanto, el objetivo del trabajo fue determinar si el trastorno psiquiátrico, la prescripción de psicotrópicos y el cumplimiento del tratamiento aumentan los riesgos de apendicitis aguda complicada.

El estudio advierte a los profesionales médicos a no perder de vista los signos de comorbilidad física urgente en pacientes con trastornos psiquiátricos.

Encuadre del trabajo
El Observational Health Data Sciences and Informatics - OHDSI es un programa internacional cuyo objetivo es crear y aplicar soluciones analíticas para el uso apropiado de las bases de datos observacionales de atención médica y estudiar, a su vez, los efectos de los productos médicos.

La investigación utilizó datos de los cuatro grandes centros asistenciales de Corea (Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, Hospital de la Universidad de Corea Anam, Centro Médico de la Universidad de Ajou y Hospital de la Universidad de Mujeres de Ewha, Seúl).

Los participantes se obtuvieron entre enero y diciembre de 2000. En el estudio, los diagnósticos de apendicitis aguda acompañada de peritonitis, perforación o absceso apendicular se definieron como apendicitis aguda complicada y, en segunda instancia, apendicitis aguda no complicada.

Se inscribieron un total de 47 500 personas; en primer lugar, los autores clasificaron a todos los participantes con o sin diagnóstico de trastorno psiquiátrico durante el lapso antes mencionado.

Se excluyeron los participantes sin afectaciones psiquiátricas verificadas dentro de los 5 años anteriores al primer diagnóstico de apendicitis aguda.

A continuación, se clasificaron en aquellos con y sin medicamentos psicotrópicos recetados; el grupo constituido por los recetados se estratificó además por la dosis de prescripción (alta o baja) y el cumplimiento del tratamiento (bueno o deficiente). 

Para todos los análisis, el resultado de interés fue la presencia de apendicitis aguda complicada durante el seguimiento.

Varios pacientes tenían 14 años o menos, seguidos de 25 a 34 y 15 a 24. En cuanto al diagnóstico de trastornos psiquiátricos, el 98,25% no padeció ninguno, el 0,78% adolecía de trastornos depresivos y el 0,54% de ansiedad.

La proporción de hombres y mayores de mediana edad fue mayor en el grupo de apendicitis complicada que en el de no complicada. La distribución de los trastornos psiquiátricos en aquellos con apendicitis aguda complicada fue la siguiente: trastorno depresivo (40,6%, 86/212), psicótico (13,2%, 28/212) y bipolar (6,60%, 14/212).

La distribución de los trastornos psiquiátricos en aquellos con apendicitis no complicada fue la siguiente: trastorno depresivo (34,6%, 286/827), psicótico (7,38%, 61/827) y bipolar (3,99%, 33/827). 

Precisiones de la investigación
Este estudio a gran escala analizó sistemáticamente los riesgos de apendicitis aguda complicada en pacientes con trastornos psiquiátricos y reveló que los posibles factores médicos, incluida la entidad de la enfermedad mental, la prescripción de psicotrópicos y el cumplimiento o no del tratamiento, pueden contribuir al aumento de los riesgos de apendicitis complicada independientemente de la edad y el sexo.

Los trastornos psiquiátricos, especialmente los bipolares y psicóticos, aumentaron el riesgo de apendicitis complicada.

Los usuarios de dosis diarias altas de antipsicóticos mostraron un alto riesgo de apendicitis complicada. Cuanto mayor es el cumplimiento del tratamiento, menor es el riesgo de apendicitis complicada.

"Nuestros hallazgos muestran que ciertos trastornos psiquiátricos se asocian notoriamente con mayor riesgo de apendicitis aguda complicada (trastorno psicótico OR: 1.951 y trastorno bipolar OR: 2.323). El diagnóstico tardío de apendicitis aguda puede ocasionar un aumento de las complicaciones debido a la alteración de la percepción del dolor", escriben los autores en su artículo.

En respaldo a sus aseveraciones, recuerdan la existencia de numerosos ejemplos de personas con esquizofrenia que sufren afecciones médicas agudas sin manifestar dolor.

Los pacientes con eventos médicos significativos, como infartos de miocardio, úlcera péptica grave, intestino perforado, peritonitis, fractura de fémur y apendicitis aguda, se presentan sin los signos habituales de dolor, lo que ocasiona un diagnóstico erróneo, un tratamiento tardío e incluso la muerte.

El diagnóstico de esquizofrenia es menos frecuente de lo esperado en cohortes de pacientes con dolor crónico, y la prevalencia de quejas por dolor en la esquizofrenia es menor que entre otros trastornos psiquiátricos.

Los estudios experimentales generalmente describieron un mayor umbral de dolor y tolerancia en pacientes con esquizofrenia que en controles sanos.

El aumento del umbral del dolor se extiende incluso a los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia, lo que respalda la fuerte influencia inherente del trastorno psiquiátrico en la sensibilidad al dolor alterada.

"Similar a la esquizofrenia, el trastorno bipolar también parece estar asociado con una menor sensibilidad al dolor, aunque la evidencia requiere más corroboración", aclaran los autores en el segmento Discusión.

Algunos estudios investigaron la relación entre los pacientes con trastorno bipolar y la sensibilidad al dolor, y aún menos analizaron las respuestas al dolor en pacientes maníacos activos. El trastorno bipolar no se informó ampliamente en poblaciones de pacientes con dolor crónico, y las quejas de dolor son menos frecuentes en pacientes maníacos.

Las dosis altas de antipsicóticos
El trabajo señala un aumento significativo de apendicitis aguda complicada en el grupo de antipsicóticos de dosis diaria alta. Los autores aclaran que el resultado de su trabajo "no muestra una diferencia considerable en los riesgos de complicaciones con respecto a la duración de la administración de antipsicóticos. Por lo tanto, la enfermedad en sí puede contribuir más al aumento del riesgo de apendicitis aguda complicada que la duración de la prescripción."

El artículo remarca que ningún estudio ha explorado adecuadamente la asociación entre la dosis de antipsicótico y la sensibilidad subjetiva al dolor.

El tratamiento insuficiente
El peor consecución del tratamiento psiquiátrico implica un mayor riesgo de apendicitis aguda complicada. Los resultados de estudios previos también muestran que la tasa de complicaciones debidas a enfermedades físicas fue alta en el grupo con cumplimiento deficiente del tratamiento psiquiátrico.

Sin embargo, incluso con la visita regular al hospital, la prevalencia de apendicitis complicada en estos pacientes es mayor que en los demás. Esto puede deberse a que la sensación corporal alterada determina que el reconocimiento de las manifestaciones somáticas representan un desafío tanto para el paciente como para el médico.

Clínicamente, casi el 40 % de las personas con esquizofrenia que sufren dolor no lo informan al profesional que los atiende. La documentación existente informa tratamientos insuficientes para el abordaje de la hipertensión, el infarto de miocardio, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de mama.

En el caso de las mujeres con esquizofrenia se reduce un 50% la posibilidad de recibir el tratamiento adecuado.

El examen físico 
Los autores aconsejan que el médico tratante debe prestarle atención a las molestias, dolor y síntomas de los pacientes con trastornos psiquiátricos para evitar demoras en el diagnóstico de comorbilidades físicas urgentes (apendicitis aguda, por ejemplo) y reducir la probabilidad de complicaciones. 

Los especialistas suelen concentrarse solo en los síntomas psicopatológicos cuando se trata de trastornos psiquiátricos, conducta que puede ocasionar un diagnóstico tardío de otras comorbilidades físicas. 

El estudio remarca que además del diagnóstico de enfermedades psiquiátricas es necesario tener en cuenta la reducida sensibilidad al dolor de esos pacientes sin descuidar el examen de los signos y síntomas físicos de los pacientes. Esto es algo primordial no solo para los psiquiatras sino también para los médicos de atención primaria que tratan a pacientes con presuntos antecedentes psiquiátricos.


* BMC Psychiatry
Risks of complicated acute appendicitis in patients with psychiatric disorders
Junmo Kim, Chaeyoung Yang, Hyung Joon Joo, Rae Woong Park, Ga Eun Kim, Daeho Kim, Joonho Choi, Jun Ho Lee, Eunkyung Kim, Seon-Cheol Park, Kwangsoo Kim & Il Bin Kim
https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-022-04428-7#Abs1