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Colombia: el retraso entre diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama afecta la supervivencia
Gaceta Mexicana de Oncología Barranquilla, Colombia 19 Enero, 2023

La reducción de los retrasos en el inicio del tratamiento del cáncer de mama (CaMA), la mejora del cumplimiento de la terapia endocrina y el aumento de la adherencia a las guías de tratamiento, requieren intervenciones del sistema de salud y de las instituciones prestadoras de servicio, principalmente para abordar a las poblaciones de alto riesgo.
 
El estudio analítico, tipo cohorte cerrada retrospectiva publicado por la revista Gaceta Mexicana de Oncología * analiza mujeres con CaMa atendidas entre enero de 2002 y diciembre de 2013 en un centro oncológico de la ciudad de Barranquilla, Colombia.

El cáncer de mama (CaMa) es el diagnosticado con mayor frecuencia; sus tasas de incidencia se incrementan en todo el mundo.

En países de América Latina solamente el 26.4% de los casos obtiene un tratamiento oportuno, mientras el 23% interpone recursos legales para acceder a los servicios de salud, lo cual evidencia la falta de adherencia a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Situación y propuestas para Colombia
Para progresar en la atención local de la enfermedad, los autores convocan a diversas instituciones del país a la realización de un amplio estudio multicéntrico representativo de las mujeres colombianas, asimismo recomiendan la ejecución de trabajos orientados a reconocer el papel potencial de las diferencias biológicas en la expresión de los receptores de estrógeno y sensibilidad a la terapia endocrina, tal como ocurrió con los resultados obtenidos en su ensayo.

Por otro lado, consideran necesario fortalecer las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), en las que deberían incorporarse "actividades individuales y colectivas para la identificación oportuna de factores de riesgo y su intervención, los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad para la detección precoz y tratamiento oportuno del CaMa", escriben en su artículo las autoras y autores médicos de la ciudad de Barranquilla.

El Ministerio de Salud de Colombia, afirmó en 2014 que por causa del CaMA fallecen por año 2,649 mujeres; las tasas de incidencia registran de 65.7 por 100,000 en Barranquilla a 27.7 en Pasto, ciudad ubicada al sur del país.

La tasa de supervivencia a cinco años estimar con precisión el pronóstico de supervivencia de un paciente con cáncer, dependiendo del estadio al momento del diagnóstico. Las tasas suelen ser cercanas al 100% en estadio 0 o I, del 93% en II, el 72% en III y del 22% en estadio IV o con metástasis.
Sin embargo, estos datos se modifican por factores de riesgo personales y el tipo de tratamiento. A mayor edad, aumenta la probabilidad de fallecer por otra patología y en pacientes menores a 35 años, probablemente porque no suelen realizarse tamización.

En Colombia, en la ley 1384 de 201016, en el plan decenal para el control del cáncer 2012-2021 y en la Política de Atención Integral en Salud, se establecen las acciones para el abordaje integral del cáncer incorporando actividades individuales y colectivas para la identificación oportuna de factores de riesgo y su intervención.

En Barranquilla y la región caribe colombiana no se han encontrado estudios que muestren el comportamiento de la supervivencia en CaMa en función de la agilidad en la atención. El objetivo del presente estudio se centró en la determinación de la supervivencia según el tiempo de diagnóstico y tratamiento del CaMa atendido en un centro oncológico del caribe colombiano.

Fuentes y pacientes
Las fuentes de información fueron la historia clínica, los certificados de defunción y las bases de datos gubernamentales consultadas en la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC) y el Registro Único de Afiliados (RUAF).
Se incluyeron pacientes con tumor primario de mama, con registro biopsia anexado a la historia clínica e información sobre inicio y continuación del tratamiento; se excluyeron tumores de mama secundarios y sin información en las bases de datos nacionales (RNEC y RUAF).

Definiciones y desenlaces
Los autores tomaron la fecha de diagnóstico histopatológico como inicio de seguimiento; utilizaron la fecha específica de muerte por certificado de defunción y la restaron de la primera para determinar la supervivencia. En estas pacientes se tomó la fecha de último contacto en la institución.
El seguimiento se realizó hasta el 31 de diciembre de 2013. Los pasos para actualizar la información de último contacto o fallecimiento correspondieron a los sugeridos por el Instituto Nacional de Cancerología.

Analizaron la variable «régimen de salud», por ser la que en Colombia asegura el financiamiento como «régimen contributivo», obligatorio para empleados dependientes y parcialmente voluntario para independientes.
La población con carencias y desempleada es cubierta por un sistema de salud subsidiado por el Estado (régimen subsidiado) con financiación del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA).

La media de edad fue 55.3 años; el 54.5%, tenía entre 40 y 59 años. La proporción de pacientes jóvenes (20 a 39 años) fue del 9.4%.
La media de tiempo entre inicio del tratamiento y el diagnóstico fue de 99.9 días y alrededor de una tercera parte tuvo que esperar 90 días o más para ser atendidas luego de su diagnóstico.
Por otro lado, la inmensa mayoría de tumores correspondía a carcinomas ductales (infiltrantes): 92.8%, siendo los estadios predominantes el I y el II, con un 86.8%; el 9.8% de los casos tuvo metástasis, el 44.3% fue positivo para receptores de estrógeno/progesterona (E/P+) y el 16.8% para Her2; así mismo, el 28.1% recibió solamente un agente principal, ya que en la mayoría de los casos se optó por terapia combinada.

La media de supervivencia global (SG) fue de 69.3 meses. Al estratificar por el tiempo de atención, se encontró que la supervivencia fue menor en el grupo de 90 días y más: 60.9 meses, ya que en el de 60 a 89 fue de 74.8, en el de 30 a 59 de 70.3 y en el de menos de 30 días, 72.9.

DISCUSIÓN
Existen trabajos en el interior del país que describen el comportamiento de la supervivencia por CaMa, pero este es el primero que lo hace en la región caribe colombiana.
Los resultados mostraron una supervivencia general del 62.1%, inferior a la de Bucaramanga, Cali (66.8%) y a la del Instituto Nacional de Cancerología (INC), 80.8%, pero superior a la de Manizales, 51.4%.
Por medio de la regresión logística se encontró que las pacientes con menor edad tuvieron menor supervivencia, a diferencia de lo encontrado en países desarrollados como lo reportado por Fredholm et al (Breast cancer in young women:poor survival despite intensive treatment. PloS One. 2009) y en países en desarrollo como lo descrito por Chung et al (Younger women with breast carcinoma have a poorer prognosis than older women. Cancer. 1996) en donde las pacientes más jóvenes tuvieron peor pronóstico.

Los autores consideran sabido "que el estadio clínico y la supervivencia suelen guardar una relación inversamente proporcional entre sí. Por otro lado, el grado de avance de la enfermedad podría influir en la selección de casos debido a que es posible que se diagnosticasen más los estadios avanzados; sin embargo, la mayoría de los casos estudiados (86.8%) se encontraban en estadios I y II; pese a ello, llama la atención que hubo una supervivencia mayor para los estadios III y IV."

Pese a que áun falta implementar la totalidad de los cambios legislativos que propician un acceso universal a la atención médica sin distinguir régimen de salud, el artículo señala que "las pacientes pertenecientes al régimen subsidiado tuvieron una mejor supervivencia (p < 0.05) al compararlas con las del régimen contributivo, lo cual denota un avance hacia la equidad en la atención."

A modo de conclusión la investigación encontró una supervivencia diferente a la de otros estudios llevados a cabo en el país, la cual fue significativamente mayor en pacientes jóvenes, afiliadas al régimen subsidiado y con receptores E/P+.

Pese a la mejoría de la supervivencia, recomienda que un siguiente estudio incluya variables de tipo clínico, como el tipo de quimioterapia y esquema recibidos, la presencia de ganglio centinela y si la paciente presenta obesidad y comorbilidades antes y después del diagnóstico, además de variables administrativas, como el tiempo entre la sospecha clínica y el diagnóstico histopatológico.
El artículo aconseja intervenciones para reducir retrasos en el inicio del tratamiento, mejorar el cumplimiento de la terapia endocrina y aumentar la adherencia a las guías de tratamiento, en particular cuando las poblaciones objetivo son de alto riesgo.



* Gaceta Mexicana de Oncología
Sobrevida según oportunidad en la atención del cáncer de mama en un centro del caribe colombiano
Astor Aguirre-Acuña, Hernando Chacón-Chacón, Guadalupe Arnedo-Franco, Milagro Siado-Figueroa, Adalgisa Alcocer-Olaciregui, Rusvelt Vargas-Moranth
Vol.21 no.3, Julio/Septiembre, 2022 (versión impresa) 
https://doi.org/10.24875/j.gamo.22000102