La diferenciación de la infección por dengue de otras enfermedades febriles podría facilitarse en los países endémicos con la utilización temprana de predictores clínicos y de laboratorio dispuestos en mejores instalaciones para hemogramas.
La utilidad de esos parámetros se fortalecería aún más con la disponibilidad por menor costo de diagnósticos obtenidos en el punto de atención, más sensibles y específicos que los actuales.

El estudio que publica la revista The Lancet Global Health * se llevó a cabo en ocho países del sudeste asiático y América Latina se propuso realizar un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico como parte del Consorcio Internacional de Investigación sobre Evaluación, Gestión y Vigilancia del Riesgo del Dengue (IDAMS), La financiación fue provista por el Séptimo Programa Marco de la UE, diseñado para proporcionar algoritmos mejorados para diferenciar entre el dengue y otras enfermedades febriles.

La participación del elevado número de pacientes involucrados permitió la recopilación de enfermedades febriles diversas cuyas manifestaciones podían relacionarse con el dengue. Los autores afirman que su enfoque les permitió evaluar el cambio en los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas en los días posteriores a la enfermedad.

Los modelos de diagnóstico alcanzados según los autores superan la credibilidad de los esquemas publicados para distinguir el dengue frente a otras enfermedades febriles. Los resultados serán de uso práctico en entornos endémicos cuando logren ser validados en los países o áreas de aplicación, facilitando entonces una mejor gestión de casos y aprovechamiento de los recursos limitados.

Para remarcar los éxitos de la investigación, el artículo aclara que la diferenciación ganó en precisión con el paso del tiempo, luego de transcurridos los días 2 y 5 de iniciación de los síntomas. Los clásicos signos del dengue grave -vómitos persistentes, dolor o sensibilidad abdominal- eran demasiado infrecuentes o inútiles a la hora de distinguir el dengue de otras enfermedades febriles.

La confianza puesta con exclusividad en el diagnóstico clínico es habitual en los países donde el dengue es endémico, pese a sus similitudes con muchas otras enfermedades febriles.
Los algoritmos disponibles para diferenciarlas se basan principalmente en mediciones únicas de síntomas clínicos solos o en combinación con pruebas simples de laboratorio. Las características clínicas citadas con más frecuencia utilizadas en estos algoritmos incluyen vómitos, mialgia; por su parte, las pruebas de laboratorio por regla general comprenden recuentos de plaquetas y glóbulos blancos, el agregado esporádico de las mediciones de enzimas hepáticas como la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa o biomarcadores como albúmina, fibrinógeno o tiempo de trombina.
La sensibilidad y la especificidad de los procesos vigentes de identificación oscilan entre el 75 % al 85%. Además, el artículo destaca que la mayoría de los anteriores estudios de diagnóstico se basaron en muestras pequeñas y restringidas a un área geográfica.

Diseño y participantes
El estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, llevado a cabo por Kerstin D Rosenberger y sus colegas, reclutó pacientes de 5 años o más que se presentaron en 26 centros ambulatorios de ocho países de Asia y América Latina (Bangladesh, Camboya, Indonesia, Malasia, Vietnam, Brasil, El Salvador y Venezuela) con enfermedad febril indiferenciada, compatible con dengue dentro de las primeras 72 h del inicio de la fiebre.

Entre el 18 de octubre de 2011 y el 4 de agosto de 2016, el estudio logró reunir 7428 pacientes de Asia (78%) y América Latina (22 %), la mayoría inscriptos dentro de las 84 h del inicio de la fiebre y con diagnóstico de laboratorio disponible.
La infección por el virus del dengue se confirmó en 2694 pacientes, mientras 2540 se clasificaron como portadores de otra enfermedad febril.
Los países con las proporciones más altas de dengue confirmado por laboratorio fueron Vietnam y El Salvador, ambos por encima del 40% de los casos. Al concluirse las evaluaciones previas quedaron incluidos 5189 pacientes finalmente; 2703 (52%) eran menores de 15 años y 2486 (48%) mayores. Rspecto al género, 2179 (42%) eran mujeres y 3010 (58%) hombres.

Aunque el enfoque principal del estudio fue el diagnóstico, los autores expresan que su deseo de ayudar a los médicos que trabajan en entornos de atención médica con recursos limitados (p. ej., con disponibilidad restringida de parámetros de laboratorio simples o mediciones diarias repetidas), los motivó a informar el tamaño de la asociaciones identificadas y sus desarrollos en el tiempo. Así fue como hallaron que la asociación negativa de la tos y la asociación positiva de un recuento bajo de plaquetas con el dengue se hicieron más fuertes al transcurrir el tiempo.

Semejanzas y diferencias
Encontraron también que la fuerza de la asociación entre la temperatura corporal y el dengue disminuyó del día 3 al 5, lo que destaca que esta variable puede ser potencialmente útil para distinguir el dengue de otras enfermedades febriles en la fase temprana de la enfermedad, pero podría no ser tan útil a partir del día 3 en adelante. Un recuento absoluto más bajo de glóbulos blancos y plaquetas en cualquier día entre el día 2 y el día 5 de la enfermedad se asoció con el dengue. Sin embargo, a diferencia del recuento de plaquetas, una mayor disminución en el recuento de glóbulos blancos entre dos días posteriores de enfermedad se asoció con otras enfermedades febriles.

Los autores muestran que la presencia de tos y rinitis era más probable que indicara otras enfermedades febriles, mientras que la presencia de anorexia, sangrado de las mucosas y enrojecimiento estaba fuertemente asociada con el dengue. Sin embargo, 17 a 25 % de los pacientes con dengue presentaron tos durante los primeros 2 a 5 días de la enfermedad. El hecho de haber observado que algunos pacientes con dengue tienen síntomas respiratorios es un hallazgo importante, que a su vez ratifica los descriptos por otros estudios.
Si bien el enrojecimiento y el sangrado de las mucosas representó una caracterítica clínica destacable en la asociación positiva con el diagnóstico clínico de dengue, en el sur de Asia y África podría ser más difícil de observar en los tonos oscuros de piel, afirman los autores.
Aunque la trombocitopenia y la leucopenia se observan en infecciones virales (chikungunya, SARS-CoV-2, virus Zika, fiebres hemorrágicas virales e influenza, entre otras) generalmente no son tan evidentes como en las infecciones por dengue en que se manifiestan con intensidad a partir de los días 2 a 5 de la enfermedad.

Al finalizar, el artículo destaca que los hallazgos muestran que un conjunto de 14 predictores clínicos y tres de laboratorio pueden diferenciar el dengue de otras enfermedades febriles durante la fase febril temprana de la enfermedad, con una sensibilidad del 80% -87% y una especificidad del 80% - 91%.

La distinción se vuelve más precisa con el tiempo entre los días 2 y 5 de la enfermedad. La mayoría de los signos y síntomas clásicos del dengue grave no fueron útiles para distinguir el dengue de otras enfermedades febriles. Un modelo que incluye marcadores de laboratorio que son fáciles de medir (p. ej., recuento de plaquetas y recuento de glóbulos blancos) superó a los modelos basados únicamente en variables clínicas. Sin embargo, en entornos sin acceso a evaluaciones de laboratorio, los modelos que se respaldan solo en variables clínicas aún pueden ser útiles.


* The Lancet Global Health
Early diagnostic indicators of dengue versus other febrile illnesses in Asia and Latin America (IDAMS study): a multicentre, prospective, observational study
Kerstin D Rosenberger, Lam Phung Khanh, Frank Tobian, Ngoun Chanpheaktra, Varun Kumar, Lucy Chai See Lum,Jameela Sathar, Ernesto Pleités Sandoval, Gabriela M Marón, Ida Safitri Laksono, Yodi Mahendradhata, Malabika Sarker, Ridwanur Rahman, Andrea Caprara, Bruno Souza Benevides, Ernesto T A Marques, Tereza Magalhaes, Patrícia Brasil, Guilherme Amaral Calvet, Adriana Tami, et al, en representación del Consorcio Internacional de Investigación para la Evaluación, Manejo y Vigilancia del Riesgo del Dengue (International Research Consortium on Dengue Risk Assessment, Management, and Surveillance Investigators)

Vol 11 Nº3
Marzo 2023
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(22)00514-9