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Factores asociados al uso de antibioticoterapia en niños menores de 2 años hospitalizados por bronquiolitis
Acta Médica Costarricense San José , Costa Rica 03 Mayo, 2023

La prescripción médica de antibióticos en el paciente con bronquiolitis (BQL) está determinada tanto por el patrón respiratorio que conduce a la intubación y ventilación del paciente como por los hallazgos radiológicos.
En consecuencia, y tal como indica la literatura revisada, el artículo recomienda que la preparación de las guías para el manejo de la BQL expliciten con detenimiento la necesidad de realizar radiografía de tórax rutinaria a todo paciente que amerite hospitalización, incluso en aquellos con requerimientos mínimos de oxígeno y evolución clínica favorable.

El estudio observacional descriptivo que publica la revista Acta Médica Costarricense * caracteriza los pacientes previamente sanos hospitalizados por BQL e identifica los factores que inciden en la prescripción de antibióticos. El trabajo, realizado en el hospital pediátrico de Costa Rica, abarca niños y niñas menores de 2 años.

Detalles y antecedentes 
La indicación de la antibioticoterapia en los pacientes con BQL debe basarse en un abordaje integral, en donde se valore la evolución clínica, asociado con cambios radiológicos y de laboratorio, tal y como se recomienda en la bibliografía científica.
Los factores de riesgo asociados con una mayor gravedad de la enfermedad se relacionan con la prematuridad, bajo peso al nacer, cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular, exposición al humo de tabaco, hacinamiento; sin embargo, no está bien documentado lo que sucede con los niños previamente sanos.
La cianosis, quejido, respiración irregular, alteración del estado de conciencia, fiebre elevada y la hipoxia representan signos de alarma indicativos de empeoramiento de la enfermedad.

Cuando existe la sospecha de neumonía, atelectasia, neumotórax, cuerpo extraño, la radiografía puede mostrar alteraciones como infiltrados bronconeumónicos de origen viral, atrape aéreo y atelectasias. Los hallazgos radiológicos pueden ser inconsistentes con la clínica del paciente.

Las diferentes guías para el manejo de la enfermedad sugieren diversas intervenciones de las cuales depende, entre otras, la variación del costo de las hospitalizaciones.

Los antibióticos en una enfermedad viral no deben utiizarse como rutina. En este sentido, se ha descrito que la coinfección bacteriana puede presentarse hasta en un 26% en niños con bronquiolitis graves ventilados. Pese a ello, trabajos anteriores muestran que un 34% de los pacientes no ventilados recibió cobertura antibiótica.
La fiebre, el deterioro clínico y los cambios radiológicos son algunas de las indicaciones por las cuales se inicia la antibioticoterapia, a pesar del bajo riesgo de bacteriemia y conocerse que un porcentaje de los pacientes tendrán estas manifestaciones debido a la infección viral.

Uno de los artículos analizados por las autoras da cuenta que el 35% de los pacientes internados en un hospital pediátrico de alta complejidad recibieron prescripción inadecuada de de antibióticos. Asimismo en 2016, un análisis de los factores que influenciaban a los médicos a prescribir antibióticos en cuadros respiratorios virales encontró que la percepción del deseo del paciente tiene una influencia en la receta.

Métodos y procedimientos
Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera – Asociación Costarricense  de Hospitales
Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, San José. Costa Rica
Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, San José, Costa Rica. La institución estatal depende de la Caja Costarricense de Seguro Social.

La investigación comprendió un total de 261 pacientes previamente sanos, hospitalizados con bronquiolitis entre enero y diciembre de 2018 en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” de Costa Rica. El 61.3% eran niños.
El 24.5% presentó exposición a fumado pasivo, el 66.1% no tuvo antecedentes de sibilancias previas a la internación y 52.2% registraba antecedentes familiares de asma bronquial.
El 17.2% (n=45) recibió antibióticos durante su hospitalización. Los factores asociados con esta prescripción fueron la presencia de opacidades pulmonares (p=0.001, OR: 32.2) e infiltrados bronconeumónicos (p=0.002, OR:2.72) en la radiografía de tórax, la escalada a terapia con cánula de alto flujo (p<0.001, OR: 4.43) y la ventilación mecánica asistida (p=0.001, OR: 7.17).

El 99.6% de pacientes hospitalizados con BQL recibió oxigeno suplementario mediante nasocánula. El 20.7% ameritó escalonar a cánula de alto flujo (CAF) y una minoría (3.8%) a ventilación mecánica asistida (VMA) (n=10).
Fue documentada la asociación estadísticamente significativa entre las necesidad de escalonar a terapia con CAF (p= <0.001, OR:4) y VMA (p=0,001 OR:7) y la prescripción de antibióticos en BQL.
La necesidad de avanzar a estos dispositivos de soporte ventilatorio incrementó en 4 y 7 veces la probabilidad de prescripción de antibióticos en el paciente sano con BQL.

En el total de hospitalizados, el artículo señala que el tratamiento farmacológico más utilizado correspondió a salbutamol nebulizado (60.1%), seguido por el uso de los esteroides sistémicos (18.4%), las nebulizaciones con bromuro de ipratropio (6.9%) y la solución salina hipertónica (5%).

Un 17.2% recibió tratamiento antibiótico intravenoso (n=45), con la ampicilina como primera elección (71.1% de los casos); otros antibióticos fueron la cefotaxima (22.2%). En los casos de terapia combinada se suministró  cefotaxima y clindamicina (4.4%) y amikacina y ampicilina (2.2%).
El médico asistente especialista fue el principal prescriptor de antibióticos (48.9%).

La radiografía de tórax (99.2%), inmunofluorescencia viral IFV (97.3%), hemograma (55.5%), PCR (36.7%), gases arteriales o venosos (10.3%) y procalcitonina (PCT) (2.68%) fueron los estudios complementarios realizados con mayor frecuencia.

El artículo aclara que la exposición incompleta de datos del estudio se debe a sus obtenciones o no en historias clínicas. Este hecho pudo generar algún sesgo de información que debería considerarse como una limitación propia del diseño.

Al finalizar, las autoras concluyen que los dos factores motivantes de la prescrición médica de antibióticos en el paciente previamente sano con BQL son el deterioro del patrón respiratorio y los hallazgos radiológicos, razón por cual consideran indispensable que las guías de manejo de la BQL analicen con minuciosidad la necesidad de realizar radiografía de tórax de manera rutinaria a todo paciente que amerite hospitalización, incluso en aquellos con requerimientos mínimos de oxígeno y que presentan una evolución clínica favorable.


* Acta Médica Costarricense 
Factores asociados al uso de antibioticoterapia en niños menores de 2 años previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis
Maria José Ortiz-Echeverría, Lydiana Avila-De Benedictis
Vol. 64 (3): páginas 1-9
Septiembre 2022
doi: 10.51481/amc.v64i3.1216