Expertos invitados

RESUMEN

La erradicación de la infección por Helicobacter pylori cura definitivamente la enfermedad ulcerosa y previene sus complicaciones. Es responsabilidad del endoscopista realizar estudio de la infección por Helicobacter pylori en todos los pacientes con úlcera péptica y del médico responsable del paciente realizar un tratamiento adecuado.

Por otro lado, existe una evidencia creciente de que, en pacientes con dispepsia no estudiada, la realización de un test no invasivo para Helicobacter pylori seguido de tratamiento si éste es positivo es una alternativa con relación costo-eficacia favorable tanto en la endoscopia inicial como en el tratamiento antisecretor empírico.

El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, por el contrario, es escasamente eficaz en los pacientes con dispepsia y endoscopia normal (dispepsia no ulcerosa) o en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. En estos casos no es necesario determinar la presencia de Helicobacter pylori durante la endoscopia, a no ser que el clínico responsable del paciente solicite dicha determinación.

Se recomienda utilizar el test de la ureasa como técnica de rutina, la histología para los casos de hemorragia digestiva y reservar el cultivo y antibiograma para los casos rebeldes al tratamiento inicial. Todas estas recomendaciones habrán de ser revisadas en función de nuevos conocimientos, que aparece a un ritmo vertiginoso.
Palabras clave.

Helicobacter pylori, diagnóstico, gastroscopia, úlcera gastroduodenal, dispepsia.

DISPEPSIA, HELICOBACTER PYLORI Y ENDOSCOPIA

El descubrimiento del papel patogénico de la infección por Helicobacter pylori en la úlcera péptica y el cáncer gástrico ha representado sin duda la última y una de las mayores revoluciones en la Gastroenterología del siglo XX. En poco más de 15 años se ha demostrado que Helicobacter pylori es la causa principal de la úlcera péptica y de la duodenitis erosiva, y que la curación de la infección representa la desaparición definitiva de la úlcera y sus complicaciones [1,2]. Se ha demostrado también que Helicobacter pylori es probablemente el factor carcinógeno más importante para la aparición del cáncer gástrico y de otras neoplasias menos frecuentes como el linfoma gástrico de células MALT [3].

La reacción inicial de escepticismo tras la publicación del descubrimiento de Robin Warren y Barry Marshall en 1983 [4,5] ha perdurado hasta nuestros días en determinados ámbitos. Quedan aún sectores del colectivo médico en los que no se aplica correctamente la evidencia sobre el papel patogénico de Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa.

La atención a los pacientes dispépticos es un juego a tres: médicos de familia endoscopistas y gastroenterólogos juegan un papel importante. La interrelación entre los tres ámbitos es fundamental para el correcto manejo de estos pacientes. El descubrimiento de Helicobacter pylori se ha asumido de modos distintos por los distintos colectivos. Los gastroenterólogos han incorporado razonablemente el nuevo conocimiento a su práctica habitual. Desde las unidades de endoscopia, por el contrario, dicho fenómeno se ha vivido ocasionalmente como un molesto aumento de la carga de trabajo. El endoscopista se ha visto obligado a obtener de rutina biopsias que le obligan a prolongar la exploración, a utilizar material adicional, a etiquetar y enviar muestras y a rellenar solicitudes de biopsia que retrasan su trabajo habitual sin que observe un beneficio palpable, dado que habitualmente no efectúa el seguimiento del paciente [6,7].

La actitud de los médicos de familia ha sido positiva, aunque debido a su elevado número y a su formación general la incorporación a los nuevos métodos de manejo y conocimiento de la dispepsia y la enfermedad ulcerosa ha evolucionado de manera más lenta que entre los especialistas en aparato digestivo [8:8-10]. Sin embargo, en los últimos años un esfuerzo importante de distintas sociedades nacionales e internacionales ha dado un notable impulso a l a generalización del tratamiento de erradicación para la úlcera péptica [6:11-13].

En la actualidad, por tanto, el mensaje fundamental a transmitir sigue siendo que debe considerarse indispensable la detección de Helicobacter pylori y la realización de tratamiento erradicador en cualquier paciente con cualquier manifestación de la enfermedad ulcerosa péptica. Así, la erradicación de la infección por Helicobacter pylori previene de manera prácticamente definitiva la recidiva de la enfermedad ulcerosa [1]. También se ha demostrado que la erradicación de Helicobacter pylori previene la recidiva hemorrágica tras la hemorragia digestiva por úlcera péptica [2] .

Los pacientes con duodenitis erosiva o antritis erosiva están infectados por Helicobacter pylori en el 80-90% de los casos. Responden del mismo modo que los pacientes con úlcera al tratamiento de erradicación y deben ser manejados de modo similar [14].

Así el endoscopista deberá realizar estudios de detección de Helicobacter pylori siempre que encuentre una lesión péptica (duodenitis, antritis o úlcera), tanto si se ha solicitado como si no. Por otro lado, es función del clínico detectar aquellos pacientes con sospecha de patología ulcerosa y solicitar estudio para detectar la infección por Helicobacter pylori. Tanto en la península ibérica como en Latinoamérica, la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal es superior al 90%. En consecuencia, en pacientes con úlcera duodenal se recomienda realizar tratamiento erradicador de manera empírica si no se ha realizado determinación de Helicobacter pylori [15]. Además, dado que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica es superior al 95% en nuestro medio [16], la probabilidad de infección tras un primer test endoscópico negativo (ureasa o biopsia) sigue siendo de aproximadamente el 50%. Por ello se recomienda realizar un segundo test en pacientes con úlcera y Helicobacter pylori negativo para confirmar la negatividad. También se ha demostrado que en úlceras duodenales no complicadas no es necesario realizar control sistemático tras el tratamiento [17]. La ausencia de síntomas es un test notablemente fiable para determinar el éxito del tratamiento erradicador en pacientes con úlcera péptica [18,19] (figura 1).

Figura 1. Actuación recomendada frente a un paciente con enfermedad péptica en la endoscopia.

En el caso de la úlcera gástrica se sigue recomendando comprobar la cicatrización de la úlcera y tomar biopsias de la lesión para descartar una neoplasia asociada [12].

Para la práctica diaria, el test que ofrece una mejor relación entre costo, rapidez y eficacia para la detección de Helicobacter pylori durante la endoscopia es, indudablemente, el test rápido de la ureasa. En pacientes con hemorragia digestiva, por el contrario, este test obtiene resultados inferiores a los óptimos, y por ello se recomienda utilizar el estudio histológico [20,21]. Finalmente, el cultivo y estudio microbiológico deben probablemente reservarse para el contexto de ensayos clínicos o para determinar las tasas de resistencia a antibióticos.

Desde la redacción de nuestro artículo [7] se han publicado varios estudios importantes que marcarán cambios en la actitud ante la infección por Helicobacter pylori. Cada vez más se acumulan evidencias de que las afirmaciones sobre los posibles efectos beneficiosos de la infección por Helicobacter pylori carecen de base científica. Así estudios de intervención recientes demuestran que la curación de la infección por Helicobacter pylori no solo no agrava los síntomas de reflujo gastroesofágico sino que incluso es posible que los disminuya [22,23]. Por otro lado, hoy sabemos también que la curación de la infección de Helicobacter pylori modifica poco o nada los síntomas de dispepsia no ulcerosa (es decir los síntomas dispépticos de los pacientes con endoscopia normal) [24,25]. Sin embargo, en pacientes con dispepsia de reciente diagnóstico (dispepsia no estudiada), la aproximación que consiste en determinar la presencia de Helicobacter pylori mediante una prueba no invasiva (en estos momento la única de fiabilidad indiscutiblemente demostrada es el test del aliento con urea marcada) y efectuar tratamiento posterior se ha mostrado superior a la endoscopia inicial o al tratamiento antisecretor empírico [26-29] (figura 2). Han de excluirse de esta estrategia aquellos pacientes que presentan algún factor de riesgo para cáncer gástrico como la edad avanzada o aquellos con los denominados signos de alarma como son la presencia de disfagia, síndrome tóxico o anemia.

Figura 2. Estrategia de «evaluar y tratar» en pacientes con dispepsia no estudiada.

Los últimos datos sobre el riesgo de neoplasia en pacientes infectados y no infectados por Helicobacter pylori sugieren que la infección no puede considerarse inocua. Por el contrario, estudios recientes sugieren que la presencia de infección puede ser un requisito prácticamente indispensable para la aparición de una neoplasia gástrica [3,30]. Así, un programa de detección y erradicación sistemática podría ser una alternativa con buena relación costo-eficacia a la realización de endoscopias repetidas en países como Japón, que destinan un gran esfuerzo a las campañas de diagnóstico precoz del cáncer gástrico.

Sin embargo, no ha llegado todavía el momento de realizar tratamiento sistemático de la infección a nivel de la población general. Para ello habrá que esperar al resultado de los distintos estudios sobre el efecto de la erradicación para prevenir el cáncer gástrico que se hallan actualmente en marcha.

Finalmente, sigue siendo muy controvertida la relación entre la infección por Helicobacter pylori, los antisecretores y la aparición de lesiones preneoplásicas (atrofia gástrica y/o metaplasia intestinal). Aunque no está demostrado, es posible que la hiposecreción secundaria al uso mantenido de antisecretores aumente el riesgo de atrofia gástrica y la generación intragástrica de carcinógenos en presencia de infección por Helicobacter pylori [31-34]. Por este motivo cada vez parece más razonable detectar y tratar la infección por Helicobacter pylori en pacientes que requieren tratamiento antisecretor prolongado, sea por síntomas dispépticos, enfermedad por reflujo o como profilaxis de lesiones inducidas por antiinflamatorios no esteroides.

Opiniones recientes sugieren que la infección por Helicobacter pylori debe considerarse un factor de riesgo para neoplasia gástrica, de modo parecido a lo que representa el hábito tabáquico para la neoplasia de pulmón [35] y que, por tanto, la infección debe ser tratada si se detecta. Tampoco hay que olvidar que al menos uno de cada 10 pacientes con infección presentará sintomatología ulcerosa con el consiguiente riesgo de complicación. El tratamiento de una semana con inhibidores de la bomba de protones y antibióticos para la infección por Helicobacter pylori tiene muy pocos efectos secundarios y es de costo reducido. Además, los temores de que los posibles efectos de este tratamiento sobre la flora bacteriana intestinal modifiquen su composición o induzcan resistencias a antibióticos parecen infundados [36].

Además, el público dispone de información médica cada vez más detallada. Es de esperar que las demandas por parte de individuos asintomáticos solicitando la detección y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori vayan en aumento. Atendiendo a los conocimientos actuales, estaría indicado realizar detección y tratamiento de la infección si el individuo lo demanda, una vez informado de sus riesgos y potenciales beneficios.

RECONOCIMIENTO Los autores agradecen a las Sras,. Paquita Prats y Maria José López su paciente y efectiva labor secretarial.

BIBLIOGRAFÍA

1. van der Hulst RW, Rauws EA, Koycu B, Keller JJ, Bruno MJ, Tijssen JG et al. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter pylori: a prospective long-term follow-up study. Gastroenterology 1997; 113:1082-1086.
2. Khorrami S, Gisbert JP, Calvet X, Gabriel R, Pajares JM. Helicobacter pylori eradication and prevention of recurrent hemorrhage from peptic ulcer. A meta- analysis. Gut 2001; 49; (Suppl 2), A61.
3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345(11):784-789.
4. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1:1311-1314.
5. Warren JR. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1:1273-1275.
6. Gene E, Azagra R, Calvet X, Lopez T, Cubells M. Manejo de la infección por Helicobacter pylori (Hp) en pacientes dispepticos en atención primaria. Aten Primaria 2002; (en prensa).
7. Calvet X, Brullet E, Campo R, Panades A, Pou JM. Dyspepsia, Helicobacter pylori and endoscopy. Gastroenterol Hepatol 2000; 23(4):206-210.
8. Fendrick AM, Hirth RA, Chernew ME. Differences between generalist and specialist physicians regarding Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 1996; 91(8):1544-1548.
9. Breuer T, Sudhop T, Goodman KJ, Graham DY, Malfertheiner P. How do practicing clinicians manage Helicobacter pylori-related gastrointestinal diseases in Germany? A survey of gastroenterologists and family practitioners. Helicobacter 1998; 3:1-8.
10. Breuer T, Goodman KJ, Malaty HM, Sudhop T, Graham DY. How do clinicians practicing in the U.S. manage Helicobacter pylori- related gastrointestinal diseases? A comparison of primary care and specialist physicians. Am J Gastroenterol 1998; 93:553- 561.
11. de Wit NJ, Mendive J, Seifert B, Cardin F, Rubin G. Guidelines on the management of H.pylori in primary care: development of an implementation strategy. Fam Pract 2000; 17 Suppl 2:S27-S32.
12. Sainz R, Borda F, Dominguez E, Gisbert JP. Helicobacter pylori infection. The Spanish consensus report. The Spanish Consensus Conference Group. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91(11):777-784. 
13. Martinez-Sanchez G, Saperas E, Benavent J, Mearin F, Pinol JL, Barenys M et al. Actitud de los médicos de atención primària del área metropolitana de Barcelona frente al diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en enfermedades gastroduodenales. Gastroenterol Hepatol 1998; 21:473-478.
14. Gisbert JP, Boixeda D, de Argila CM, Bermejo F, Redondo C, de Rafael L. Erosive duodenitis: prevalence of Helicobacter pylori infection and response to eradication therapy with omeprazole plus two antibiotics. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:957-962.
15. Garcia-Altes A, Jovell AJ, Serra-Prat M, Aymerich M. Management of Helicobacter pylori in duodenal ulcer: a cost-effectiveness analysis . Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1631-1638.
16. Gisbert JP, Blanco M, Mateos JM, Fernandez-Salazar L, Fernandez-Bermejo M, Cantero J et al. H. pylori-negative duodenal ulcer prevalence and causes in 774 patients. Dig Dis Sci 1999; 44:2295-2302.
17. Gene E, Calvet X, Azagra R. Diagnosis of Helicobacter pylori after triple therapy in uncomplicated duodenal ulcers -a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:433-442.
18. Phull PS, Halliday D, Price AB, Jacyna MR. Absence of dyspeptic symptoms as a test of Helicobacter pylori eradication. BMJ 1996; 312(7027):349-350.
19. McColl KE, El-Nujumi A, Murray LS, El-Omar EM, Dickson A, Kelman AW et al. Assessment of symptomatic response as predictor of Helicobacter pylori status following eradication therapy in patients with ulcer. Gut 1998; 42:618-622.
20. Lee JM, Breslin NP, Fallon C, O'Morain CA. Rapid urease tests lack sensitivity in Helicobacter pylori diagnosis when peptic ulcer disease presents with bleeding. Am J Gastroenterol 2000; 95(5):1166-1170.
21. Leung WK, Sung JJ, Siu KL, Chan FK, Ling TK, Cheng AF. False-negative biopsy urease test in bleeding ulcers caused by the buffering effects of blood. Am J Gastroenterol 1998; 93:1914-1918.
22. Schwizer W, Thumshirn M, Dent J, Guldenschuh I, Menne D, Cathomas G et al. Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 357(9270):1738-1742.
23. Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon AT. Helicobacter pylori Eradication Does Not Exacerbate Reflux Symptoms in Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2001; 121(5):1120-1126.
24. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD002096.
25. Laine L, Schoenfeld P, Fennerty MB. Therapy for Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 134(5):361-369.
26. Heaney A, Collins JS, Watson RG, McFarland RJ, Bamford KB, Tham TC. A prospective randomised trial of a "test and treat" policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcer-like dyspepsia, referred to a hospital clinic. Gut 1999; 45:186-190.
27. Jones RH, Tait C, Sladen GE, Weston-Baker J. A Helicobacter test and treat strategy: costs and outcomes in a randomized controlled trial in primary care. Gastroenterology 1998; 114: A20.
28. Marshall JK, Armstrong D, O'Brien BJ. Test and treat strategies for Helicobacter pylori in uninvestigated dyspepsia: a Canadian economic analysis. Can J Gastroenterol 2000; 14(5):379-388.
29. Chiba N, Veldhuyzen van Zanten S, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S. Beneficial effect o a H. pylori "test and treat" strategy. Gut 2001;47 (suppl 1): A99.
30. Ekstrom AM, Held M, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O. Helicobacter pylori in Gastric Cancer Established by CagA Immunoblot as a Marker of Past Infection. Gastroenterology 2001; 121(4):784-791.
31. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996; 334(16):1018-1022.
32. DiBaise JK. PPIs, H. pylori, and atrophic gastritis: putting the issue to rest?. Am J Gastroenterol 1999; 94(12):3403.
33. Stolte M, Meining A, Koop H, Seifert E. Eradication of Helicobacter pylori heals atrophic corpus gastritis caused by long-term treatment with omeprazole. Virchows Arch 1999; 434:91-94.
34. Vermeer IT, Engels LG, Pachen DM, Dallinga JW, Kleinjans JC, van Maanen JM. Intragastric volatile N-nitrosamines, nitrite, pH, and Helicobacter pylori during long- term treatment with omeprazole. Gastroenterology 2001; 121(3):517-525.
35. Fox JG, Wang TC. Helicobacter pylori--not a good bug after all! N Engl J Med 2001; 345(11):829-832.
36. Buhling A, Radun D, Muller WA, Malfertheiner P. Influence of anti-Helicobacter triple- therapy with metronidazole, omeprazole and clarithromycin on intestinal microflora. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(9):1445-1452.