RESUMEN

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es uno de los trastornos genéticos más comunes en el ser humano, con una incidencia de 1 en 3 500. La NF1 se caracteriza por manchas café con leche, neurofibromas cutáneos, pecas axilares o inguinales y nódulos de Lisch. Aunque la NF1 es un trastorno de penetración completa, su expresión varía entre los miembros de una misma familia, lo que complica aún más el asesoramiento genético. Es posible establecer el diagnóstico molecular utilizando dos abordajes diferentes: la investigación directa de la mutación que causa la enfermedad o el diagnóstico indirecto mediante el empleo de marcadores polimórficos para identificar el cromosoma afectado. La gran heterogeneidad molecular de la NF1 y la elevada tasa de mutación del locus NF1 limitan el diagnóstico prenatal a los casos familiares o a los que presentan mutaciones identificadas. Realizamos cinco diagnósticos prenatales. En cuatro casos se realizó análisis de ligamiento utilizando marcadores informativos -el abordaje directo- con la prueba de corte de la proteína (PTT, protein truncation testing); en un caso se determinó la secuencia. Las características clínicas de la enfermedad y su impacto psicológico hacen muy difíciles las decisiones acerca de la conducta reproductiva. Observamos que las mujeres participan más que los hombres en el asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal y que la presencia de enfermedad en la madre influye en la decisión prenatal más que otros factores como la gravedad de la enfermedad y la experiencia familiar.

Palabras clave: neurofibromatosis tipo 1, diagnóstico prenatal, análisis molecular, asesoramiento genético.

ABSTRACT

Neurofibromatosis type 1 (NF1) is one of the most common genetic disorders in humans, with an incidence of 1 in 3 500. NF1 is characterized by café au lait spots, cutaneous neurofibromas, axillary or inguinal freckling and Lisch nodules. Although NF1 is a fully penetrant disorder, its expression varies even among members of the same family, which further complicates genetic counseling. Molecular diagnosis can be made using two different approaches: direct investigation of the disease-causing mutation, or indirect diagnosis using polymorphic markers to identify the affected chromosome. The great molecular heterogeneity of NF1 and the high mutation rate of the NF1 locus limit prenatal diagnosis to familial cases or to those with identified mutations. We performed five prenatal diagnoses. In four cases linkage analysis was carried out using informative markers, the direct approach, by means of protein truncation testing (PTT); sequencing was performed in one case. The clinical characteristics of the disease and its psychological impact make reproductive decisions very difficult. We observed that women are more involved than men in genetic counseling and prenatal diagnosis, and that the presence of the disease in the mother influences the prenatal choice more than other factors such as disease severity and familial experience.

Key words: neurofibromatosis type 1, prenatal diagnosis, molecular analysis, genetic counseling.

INTRODUCCION

La neurofibromatosis es una afección clínica con síntomas, severidad y progresión extremadamente variables. Se caracteriza por manchas café con leche, neurofibromas cutáneos, pecas axilares o inguinales y nódulos de Lisch. La expresión fenotípica de la NF1 es bastante variable; algunos pacientes apenas reúnen los criterios necesarios para el diagnóstico, mientras que otros están gravemente afectados por las manifestaciones cutáneas o de otro tipo. Alrededor de un tercio de los pacientes afectados presenta diversas complicaciones médicas, desde retardo mental y trastornos del aprendizaje hasta aumento del riesgo de transformación maligna (1).

Se han informado pacientes y familias con NF1 en todo el mundo. No existe ninguna población en la que no se haya manifestado la enfermedad, y la mayoría de las complicaciones graves exhiben frecuencias similares en los diferentes grupos étnicos.

Se estima que la incidencia de NF1 es de 1 en 3 500 aproximadamente y la tasa de mutación es muy elevada: alrededor de 50% de los casos son esporádicos. Aunque la NF1 es una afección de penetración completa, su expresión varía incluso entre los miembros de una misma familia, complicando aún más el asesoramiento genético.

El diagnóstico de NF1 se basa en los hallazgos clínicos; en general se aceptan los criterios diagnósticos desarrollados por la Conferencia de Consenso de los National Institutes of Health para el uso clínico de rutina (2). El diagnóstico clínico suele ser inequívoco en todos los niños excepto en los más pequeños, en quienes el desarrollo de múltiples manchas café con leche sin antecedentes familiares no es suficiente para establecer el diagnóstico de NF1 cuando no se observan otros signos de enfermedad.

El gen NF1 está ubicado en el cromosoma 17q11.2 y consiste en 60 exones, que abarcan 350 kb de ADN genómico (3). El producto genético, la neurofibromina, se expresa ampliamente en numerosos tejidos (4). Aunque el diagnóstico molecular es relativamente complejo por el tamaño del gen y la heterogeneidad de las mutaciones (5), el estudio molecular del ADN es una herramienta poderosa para establecer el diagnóstico de NF1 en pacientes escasamente sintomáticos y en los casos esporádicos. No obstante, es esencial diagnosticar el trastorno antes del nacimiento.

El diagnóstico molecular se lleva a cabo utilizando dos abordajes diferentes: la investigación directa de la mutación que causa la enfermedad o el diagnóstico indirecto utilizando marcadores polimórficos para identificar al cromosoma afectado.

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

El diagnóstico directo sólo nos permite analizar el ADN del paciente con el fin de verificar la presencia de la mutación. Este método puede ser utilizado en casos familiares y esporádicos. Se han utilizado diversas técnicas para detectar mutaciones en el gen de la NF1; la mayoría consiste en la exploración del ADN exón por exón. Las mutaciones que afectan al gen de la NF1 son de diferentes tipos, incluyendo translocaciones, inserciones grandes o pequeñas, deleciones grandes o pequeñas y sustituciones de nucleótidos (6). Alrededor de 70% de las mutaciones de la línea germinal identificadas conducen a la obtención de un producto genético trunco. El gran número de exones en el gen, junto con la aparición de un elevado porcentaje de mutaciones truncas, hacen posible la pesquisa genética mediante la prueba de corte de la proteína (PTT, protein truncation test) (6,7). El diagnóstico prenatal directo es muy conveniente y sencillo cuando la mutación específica ya ha sido caracterizada en los miembros de la familia afectados (9,10). En este caso, sólo se necesita ADN del feto para verificar la presencia de la mutación.

El diagnóstico indirecto se realiza mediante el análisis de ligamiento, que requiere al menos dos sujetos afectados de generaciones diferentes, como en cualquier otra afección dominante, para determinar el haplotipo asociado con la enfermedad. El análisis de ligamiento se basa en el estudio de los marcadores asociados al ADN y el estado de los familiares afectados; por lo tanto, el diagnóstico clínico es crucial. Este análisis utiliza nueve marcadores intragénicos que cubren alrededor de 50 kb del gen (15%) (11-18), así como también tres marcadores extragénicos a cada lado del gen para detectar las recombinaciones posibles (19,20). Además, los microsatélites son altamente polimórficos y también son útiles para detectar deleciones de novo en los casos esporádicos.

EXPERIENCIA PERSONAL

Se brindó asesoramiento genético a 80 casos de NF1, 50 de los cuales eran familiares y 30, esporádicos. Los primeros se caracterizaron con marcadores polimórficos para evaluar las posibilidades diagnósticas en embarazos futuros y 30 de ellos resultaron adecuados para el método indirecto. Con la prueba PTT identificamos las mutaciones causantes de la enfermedad en 27 pacientes con NF1 (13 casos familiares y 14 esporádicos). Debido a que 11 de ellos se encontraban en su edad reproductiva, será posible realizar el diagnóstico prenatal directo en caso de solicitarlo. Realizamos cinco diagnósticos prenatales en cuatro de nuestras familias. Una de ellas solicitó el diagnóstico prenatal en dos embarazos sucesivos. Todas tenían alto riesgo de tener un niño afectado. Todos los diagnósticos prenatales se realizaron sobre muestras de vellosidades coriónicas, debido a que esta técnica permite obtener cantidades de ADN suficientes para el análisis en una etapa temprana de la gestación. Cuatro diagnósticos se establecieron con el análisis de ligamiento y en uno se identificó la mutación.

En la familia que solicitó dos diagnósticos prenatales, la pesquisa resultó informativa para un marcador intragénico y otro extragénico. En ambos casos, el examen demostró que los fetos eran portadores del cromosoma de alto riesgo y la pareja decidió interrumpir el embarazo. En la segunda familia, el diagnóstico prenatal fue informativo para seis marcadores intragénicos y dos extragénicos. El genotipo del feto era igual al de la madre afectada y el embarazo también fue interrumpido en este caso.

En la tercera familia, el diagnóstico prenatal no fue informativo para marcadores polimórficos. En la PTT, los sujetos afectados clínicamente presentaban un polipéptido anormal en la condición heterocigota. La determinación directa de la secuencia del fragmento anormal permitió identificar la mutación causante de la enfermedad en la familia. El feto era portador de la mutación del gen NF1 de origen paterno, pero la pareja decidió continuar el embarazo; el producto fue un niño afectado.

En la cuarta familia, el diagnóstico prenatal resultó informativo para tres marcadores intragénicos y dos extragénicos. El genotipo del feto fue igual al del padre sano; el embarazo prosiguió y nació un niño sano.

ASESORAMIENTO GENETICO

El asesoramiento genético es el proceso mediante el cual los individuos y las familias reciben información acerca de la naturaleza, herencia y consecuencias de los trastornos genéticos. El asesoramiento genético para el diagnóstico prenatal es un proceso prolongado y complejo en el cual los futuros padres son informados acerca de su riesgo reproductivo, la posibilidad de realizar una caracterización molecular con el fin de acceder al diagnóstico prenatal y las limitaciones y posibilidades del abordaje molecular. Las características clínicas de la enfermedad y su impacto psicológico sugieren la necesidad de incluir un psicólogo en el equipo que brinda el asesoramiento, tanto antes como después del estudio molecular, para ayudar a la pareja en sus decisiones. Si bien el diagnóstico de los casos familiares es certero, en los casos esporádicos el diagnóstico prenatal es muy limitado; la considerable heterogeneidad clínica de la NF1 y la elevada tasa de mutación del locus de NF1 limitan el diagnóstico prenatal directo a los que presentan mutaciones identificadas.

Se debe recomendar a las familias con NF1 que reciban el asesoramiento genético antes de comenzar un nuevo embarazo. De esta manera, las decisiones se adoptarán sobre la base de la factibilidad del abordaje directo o indirecto para el diagnóstico prenatal. Aunque la amplia heterogeneidad en la presentación clínica de la enfermedad y la ausencia de correlación entre genotipo y fenotipo hacen imposible predecir la severidad de la afección en el niño, un número creciente de parejas con riesgo de dar a luz un niño afectado está solicitando el diagnóstico prenatal. El motivo de esta solicitud no es tanto la gravedad de la enfermedad sino la percepción subjetiva de una situación grave que deben conocer para estar emocionalmente preparados para enfrentarla (21).

La presencia del antecedente familiar no tiene un efecto significativo sobre la percepción de la severidad, y las decisiones de los padres son influidas, entre otros factores, por el sexo del progenitor afectado. Aunque los aspectos médicos y psicológicos relacionados con el diagnóstico prenatal afectan a la pareja, es la mujer quien debe decidir la continuación del embarazo o su interrupción. Las mujeres se involucran más en las decisiones que atañen a la reproducción y lo hacen aún más directamente en el proceso del diagnóstico prenatal y el aborto (22). Las mujeres suelen solicitar un asesoramiento genético antes de comenzar un embarazo o el diagnóstico prenatal al comienzo de la gestación porque no pueden aceptar dar a luz un niño afectado.

En nuestra experiencia, tanto las mujeres sanas como las afectadas solicitan el diagnóstico prenatal al comienzo de la gestación para poder interrumpir el embarazo si se demuestra que el feto está afectado. No obstante, en ocasiones las madres sanas deciden continuar con la gestación aun cuando el feto esté afectado y su primer hijo presente características clínicas muy severas. Por el contrario, las madres afectadas en ocasiones no cambian de opinión y deciden realizar un aborto aun cuando un niño afectado anterior sólo presente características clínicas leves. Estas madres, por lo general, no están preocupadas por el grado de afección del feto sino sólo por el hecho de que éste sea afectado. Estas mujeres probablemente consideran a su enfermedad como una especie de crimen y no aceptan el riesgo de transmitirla a sus hijos, aun cuando su experiencia con la enfermedad no haya sido tan traumática.

CONCLUSIONES

La variabilidad extrema de la expresión fenotípica del gen de la NF1 hace muy difíciles las decisiones reproductivas en las familias afectadas. Ha aumentado la conciencia de riesgo de transmisión de la enfermedad y, en los últimos 5 años, el asesoramiento genético así como el diagnóstico prental han sido utilizados con frecuencia creciente por médicos y pacientes; esto ha planteado importantes problemas éticos y psicológicos.

Actualmente ofrecemos asesoramiento genético preconcepcional y sugerimos la caracterización molecular en los casos familiares y esporádicos. A medida que obtengamos más información acerca de los mecanismos moleculares que intervienen en la variabilidad clínica de la NF1, estaremos en condiciones de establecer una correlación entre genotipo y fenotipo y de ofrecer asesoramiento genético y diagnóstico prenatal más completos.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a la Prof. Cecilia Garrè sus útiles comentarios.

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