Prevalencia del deterioro
Mohr⁴ resumió el resultado de más de 40 estudios en los que se identificó deterioro de los pacientes; el porcentaje de enfermos que empeoraron osciló entre menos de 3% hasta un nivel tan elevado como 80%. En estos estudios intervinieron pacientes internados y ambulatorios, pacientes con neurosis, fobias, ansiedad y trastornos depresivos, procesos obsesivo-compulsivos y psicosis, juicio de médicos externos, calificaciones de los propios pacientes basadas en una variedad de procedimientos autoadministrados y un amplio número de parámentros para evaluar resultados: distrés incrementado, nuevos síntomas, problemas interpersonales y mortalidad. Dos estudios recientes mostraron una tasa moderadamente elevada de deterioro entre personas con alteraciones en el uso de sustancias de adicción. Shaw y col. ⁵ encontraron que el 30% de pacientes alcohólicos, tratados intensivamente, permanecían sin cambios o peor al año de seguimiento. Estos pacientes consumían más alcohol, exhibieron declinación en la autoestima y de la estabilidad social, y utilizaron los servicios asistenciales mucho más intensivamente que los pacientes que mejoraron. Un seguimiento de 9 años identificó deterioro continuado en 15% de estos pacientes. ²Ouimette, Finney y Moos⁶ estudiaron una cohorte de más de 3 000 pacientes con trastornos en el uso de sustancias de adicción; encontraron que aproximadamente el 15% de los pacientes consumía más alcohol y el 8% estaba más deprimido o ansioso al año de seguimiento que al inicio del tratamiento.

Factores de riesgo asociados con el deterioro
Tres conjuntos de factores han sido asociados con el resultado general del tratamiento de las adicciones y es probable que permitan predecir la exacerbación de los síntomas vinculados al uso de dichas sustancias adictivas: características demográficas, historia y diagnóstico actual, intensidad del uso de sustancias adictivas y problemas psiquiátricos e interpersonales. Con respecto a los aspectos demográficos, los pacientes más jóvenes, solteros y con domicilio inestable, tienden a experimentar resultados más escasos con el tratamiento. ^7,10

Historia, diagnóstico actual y gravedad del uso de sustancias adictivas. Cuanto más crónico es el problema de la utilización de sustancias adictivas, reflejado en una prolongada historia de alcoholismo o uso de drogas, y cuanto más prolongado es el problema de toxicomanías, ^{8, 11-12} con mayor verosimilitud puede predecirse un peor resultado del tratamiento. Además, los tratamientos de toxicomanías previas recientes, especialmente en pacientes internados o ambulatorios, se relacionan con peor pronóstico. ^8-10,12Los hallazgos clave en el diagnóstico actual son que la presencia de adicción al alcohol y a drogas tiende a predecir peor resultado, como en el caso de dependencia de la cocaína. ^10,13 La presencia de un diagnóstico psiquiátrico concomitante, especialmente una psicosis o personalidad psicopática,^7,10,14-15 también tiende a asociarse con un resultado más desfavorable.

Problemas psiquiátricos e interpersonales. Además de los factores diagnósticos y la severidad de la toxicomanía, los síntomas psiquiátricos más graves, incluyendo recelos y alucinaciones, deterioro del funcionamiento interpersonal (tal como lo indicaría una actitud hostil, conflictiva o de aislamiento social) y el concepto del paciente que piensa que sufre problemas graves, fueron asociados con escasos resultados del tratamiento. ^4,11,16 Shaw y col. ⁵ advirtieron que el deterioro psicológico podría ser uno de los mejores predictores de empeoramiento, entre los pacientes con toxicomanías.

Características del tratamiento que podrían prevenir el deterioro
Varios estudios han identificado los aspectos del tratamiento de las toxicomanías que están asociados con mejores resultados en general. La disponibilidad de servicios ambulatorios para adictos o servicios psiquiátricos, más que servicios médicos de atención primaria únicamente, tiende a producir mejores resultados, en parte porque parecería que los pacientes obtienen mejor atención y están más satisfechos con ella. ^17,21También existen evidencias de una relación dosis-respuesta, entre la cantidad de tratamientos ambulatorios de salud mental y el resultado obtenido en los pacientes. ^22,24 Los pacientes con toxicomanías que obtienen más atención en el plano de la salud mental, tienden a exhibir mejores resultados en el corto plazo, pero no resulta claro si el factor determinante es la duración de la atención o su cantidad. ^25,27Respecto de la duración de la atención, los pacientes en tratamiento continuado ambulatorio durante 9 a 12 meses para su toxicomanía presentaron mejores resultados que aquellos pacientes que tuvieron una asistencia menos constante. ¹⁵Moos y col. ²⁸ encontraron que la duración del tratamiento ambulatorio en salud mental, estaba asociada con mejores resultados en toxicomanías, y que después de considerar la duración, la cantidad de atención no se vinculaba con mejores resultados. De manera similar, Ritsher y col. ^29,30 observaron que la atención mental más prolongada estaba relacionada con mayor posibilidad de remisión a los 2 y 5 años, entre pacientes tratados por adicciones.

Pacientes y métodos
En los dos estudios conducidos por nuestro equipo, seleccionamos dos grupos principales de pacientes con toxicomanías y los equiparamos respecto de la cantidad de problemas que presentaban al inicio. Identificamos los ítems descritos en el Índice de Severidad de las Adicciones (ASI) ³¹ para realizar la medición inicial del estado de los pacientes y en el seguimiento, y clasificar los pacientes como deteriorados o estables/mejorados. En ambos estudios, los ítems evaluados fueron el problema con alcohol o drogas y cubrió el consumo alcohólico, consumo de alcohol hasta la intoxicación, utilización de cualquiera de 8 drogas (tales como heroína, cocaína, marihuana y barbitúricos), problemas debidos al alcohol, problemas debidos a drogas. En el primer estudio también incluimos temas que evaluaban los síntomas psiquiátricos de los pacientes y problemas familiares (para detalles sobre el proceso de selección y equiparación utilizado en los 2 estudios, ver referencias bibliográficas #32 y #33).A continuación desarrollamos la escala de puntuación del cambio (seguimiento menos problemas iniciales) para identificar dos grupos principales de pacientes: 1) pacientes que sufrieron deterioro, definido como crecimiento en el número de problemas entre el inicio y el seguimiento; y 2) pacientes que permanecieron estables o mejoraron, definidos como los que conservaron el mismo número de problemas o los disminuyeron durante el seguimiento, comparado con la situación inicial. Estos procedimientos produjeron muestras equivalentes de pacientes deteriorados y estables o mejorados en cada estudio. En promedio, el seguimiento fue realizado 10 a 11 meses después de la evaluación inicial.Se utilizaron índices extraídos del ASI para la comparación de los grupos. Específicamente, además de las características sociodemográficas, se obtuvo información sobre la historia de las toxicomanías de los pacientes, alteraciones psiquiátricas, tratamientos, síntomas y funcionamiento en la evaluación inicial. Con la información de las historias clínicas de los pacientes se identificaron un episodio determinante en la atención y los diagnósticos y datos sobre los servicios provistos en ese episodio determinante de la atención. También se examinaron los diagnósticos de los pacientes y la utilización de servicios en el año previo al episodio determinante (para detalles sobre la medición en los 2 estudios, ver referencias bibliográficas #32 y #33).

Comparación entre pacientes que se deterioraron y pacientes estables o mejorados
Factores demográficos, historia de la toxicomanía y tratamiento previo. Comparados con pacientes que luego mejoraron o permanecieron estables en tratamiento, los que luego sufrieron deterioro eran con mayor frecuencia más jóvenes, no casados y presentaban una residencia domiciliaria menos estable en el año anterior; además, era más probable que los últimos hubieran usado drogas (y más de una droga diariamente por 10 o más años), sido arrestados y tenido tratamientos previos por adicción (Tabla 1). Coherente con esta historia de problemas más graves, era más probable que los pacientes deteriorados tuvieran adicción tanto al alcohol como a drogas además de diagnóstico de enfermedad psiquiátrica en la atención de episodios anteriores.

Diagnóstico y tratamiento del episodio determinante. En comparación con los pacientes que luego permanecieron estables o mejoraron, era más probable que los pacientes que después presentaron deterioro presentaran adicción a alcohol y drogas, adicción o abuso de cocaína y psicosis concomitante, depresión o diagnóstico de personalidad psicopática en el episodio determinante de la atención.Los pacientes cuyos síntomas aumentaron, calificaron su problema de adicción como más grave y que requería más tratamiento, comparado con los que permanecieron estables o mejoraron.

Problemas psiquiátricos e interpersonales. Los pacientes cuyos síntomas de toxicomanía aumentaron informaban con mayor frecuencia la presencia de síntomas psiquiátricos de entidad durante toda la vida, alucinaciones actuales y tratamiento psiquiátrico previo en su domicilio o internados (Tabla 2). Además, estos pacientes calificaron sus problemas psiquiátricos como más graves e informaron que necesitaban más tratamiento para abordarlos. Con respecto a los problemas interpersonales, era más probable que los pacientes cuyos síntomas se intensificaron tuvieran conflictos de larga duración con familiares y amigos; también era menos probable que contaran con un amigo íntimo.

Tratamiento en el episodio determinante. Los pacientes que luego desmejoraron obtuvieron atención en salud mental de internación o residencial con frecuencia algo mayor que los que mejoraron o mantuvieron la estabilidad, pero era menos probable que obtuvieran atención especializada en toxicomanías. Además, recibieron menos atención ambulatoria en salud mental y menos atención ambulatoria especializada en toxicomanías y en salud mental que los que mejoraron o permanecieron estables. También presentaron episodios determinantes más cortos de atención que promediaron menos de 6 meses comparados con los 9 meses de los pacientes mejorados.

Indice pronóstico de exacerbación de síntomas
Hemos desarrollado un índice pronóstico para identificar al inicio los pacientes cuya toxicomanía podría incrementarse luego (para detalles metodológicos, ver referencia bibliográfica #33). Un conjunto de 12 variables independientemente predijeron los síntomas de exacerbación (Tabla 3).Tres características demográficas -menor edad (39 o menos), no casado, e inestabilidad domiciliaria o residencial- estaban independientemente asociadas con intensificación de los síntomas, así como también lo estaban tres aspectos de la historia del paciente vinculados con su toxicomanía y el tratamiento: haber tenido más cronicidad en la adicción, haber sido arrestado y haber tenido una historia de tratamiento del alcoholismo. Con respecto al diagnóstico actual y problemas de adicción, los pacientes que tenían la doble adicción (al alcohol y a drogas), usaban cocaína y calificaban su problema como más grave presentaban más frecuente exacerbación de los síntomas. Los pacientes que durante sus vidas tuvieron 3 o más síntomas psiquiátricos graves, alucinaciones en los últimos 30 días y atención en internación o ambulatorios por problemas psiquiátricos empeoraban más a menudo. En general, cada una de las 12 variables proveyó un incremento estadísticamente significativo de la predicción de deterioro.Combinamos las 12 variables en un modelo de factores de riesgo. El modelo de 12 factores estaba fuertemente relacionado con la clasificación del grupo. El riesgo de deterioro aumentaba con el número de factores de riesgo. Por ejemplo, de los pacientes sin factores de riesgo, o con solamente uno o dos de ellos, sólo 19% tuvo incremento en los síntomas. Este número aumentó a 26% entre los pacientes con 3 o 4 factores de riesgo y a 33% entre aquellos que tenían 5 o 6 de dichos factores, llegando a 42% entre pacientes con 7 u 8 y al 49% entre los portadores de 9 o más factores de riesgo.

Tratamiento y prevención de los síntomas de exacerbación
A continuación, examinamos si los aspectos específicos del tratamiento estaban asociados con reducción de las probabilidades de exacerbación de síntomas de toxicomanía. Utilizamos el número de factores de riesgo al inicio, la duración del episodio determinante de la atención, la intensidad promedio de la atención de salud mental ambulatoria y las interacciones entre el número de factores de riesgo iniciales y las dos variables vinculadas con el tratamiento para predecir si los síntomas del paciente empeorarían o no.Tal como lo esperábamos, el número de factores de riesgo iniciales predijo significativamente la exacerbación de los síntomas. La mayor duración del tratamiento se relacionó con menor probabilidad de exacerbación de síntomas. Además, se asoció más estrechamente con reducción en la frecuencia de exacerbaciones, entre pacientes que tenían más factores de riesgo iniciales. Sin embargo, la atención en salud mental ambulatoria más intensiva estaba asociada con mayor probabilidad de exacerbación de los síntomas.

Prevalencia del deterioro
En general, encontramos que entre 10% y 15% de una muestra de pacientes con toxicomanía, representativa del nivel nacional, exhibieron mayores problemas en el seguimiento que al inicio del tratamiento. Esta prevalencia es algo más elevada que el 7% identificado hace casi 50 años, entre pacientes psiquiátricos ambulatorios, ³⁴ pero es comparable a muchos de los hallazgos obtenidos en diversos grupos tratados desde entonces. ^1,3-4,35-36Resultados comparables arrojaron dos estudios previos de pacientes con toxicomanías. Ouimette y col. ¹⁵ observaron que entre 4% y 15% de pacientes toxicómanos estaban peor luego de 1 año, que al comienzo del tratamiento, dependiendo del índice específico de resultado utilizado. En su seguimiento a largo plazo, Shaw y col. ² concluyeron que 15% de toxicómanos tratados presentaban deterioro continuado.

Predictores del deterioro
Características demográficas. La menor edad (18-39 años), soltería e inestabilidad residencial o domiciliaria predijeron la exacerbación de síntomas. Estos hallazgos completan un trabajo anterior que indicaba que estas características estaban asociadas con pronóstico más desfavorable. ^7-10 En esta línea, las personas de edad media y pacientes mayores tienden a presentar resultados del tratamiento algo mejores que los más jóvenes. ^28,37-38

Historia, diagnóstico actual y severidad de la adicción. Tres aspectos de la historia del paciente fueron predictores independientes de la exacerbación de síntomas: problemas crónicos con drogas de adicción (uso continuado de drogas por más de 10 años), problemas sociales vinculados con drogas (arrestos) y tratamiento previo por problemas de alcoholismo. Estas características son factores de riesgo general y se asocian con resultados más escasos del tratamiento; ^8,10,12,15 nuestros hallazgos muestran que también están ligados con la exacerbación de los síntomas de adicción durante o poco después del tratamiento.Los pacientes con ambas adicciones, alcohol y drogas, y los adictos o usuarios de cocaína, consideraban su problema como de mayor gravedad, y experimentaban intensificación de sus síntomas con frecuencia más alta. Estos hallazgos completan estudios anteriores, en los cuales los pacientes con adicción a drogas o alcohol y pacientes que tenían también dependencia de cocaína exhibían menores resultados del tratamiento. ^10,13,39 Ellos enfatizan el papel crítico de la acción comórbida de larga duración del alcohol y drogas, en detrimento de los pacientes, y subrayan la necesidad de desarrollar abordajes terapéuticos más eficaces para estos pacientes.

Problemas psiquiátricos e interpersonales. Tres índices de la gravedad del problema psiquiátrico estaban asociados con la exacerbación de las toxicomanías: tres o más síntomas psiquiátricos en la vida del paciente, alucinaciones recientes e historia de atención por problemas psiquiátricos en calidad de internado o atención residencial. La calificación del nivel de gravedad que el individuos asignaba a su padecimiento psiquiátrico y su sensación de necesidad de tratamiento estaban también asociadas con exacerbación de síntomas pero, debido a la superposición con los otros indicadores de gravedad de síntomas, ésta no fue una relación independiente. Los hallazgos sugieren que la gravedad de los síntomas psiquiátricos podría ser mejor predictor de la intensificación de síntomas de toxicomanía que el diagnóstico psiquiátrico per se.Con respecto a los problemas interpersonales, los pacientes que tuvieron conflictos importantes con tres o más personas y que carecían de amigos cercanos eran más proclives a presentar exacerbación de sus síntomas. Los hallazgos son coincidentes con un trabajo anterior que indica que los problemas interpersonales están asociados con menores resultados del tratamiento, ^40,41 y más específicamente con deterioro de los síntomas. ⁴ Estos indicadores de problemas interpersonales no estaban independientemente asociados con resultados más escasos; sin embargo, los individuos más agresivos que intensifican los conflictos en las relaciones interpersonales pueden encontrar particularmente difícil establecer una eficaz alianza terapéutica.

Tratamiento y prevención de la exacerbación de síntomas
La mayor duración del tratamiento se asoció con reducida probabilidad de exacerbación de los síntomas de adicción. Más aún, la duración de la atención tuvo influencia protectora algo más intensa contra la intensificación de los síntomas en los pacientes de mayor riesgo que en los de riesgo menor. Estos hallazgos son coherentes con varios estudios que encontraron que una mayor duración de la atención, especialmente en el contexto de salud mental ambulatoria, estaba asociada con mejores resultados del tratamiento. 15,22-23,28,42Observaciones previas sobre la intensidad de la atención mental ambulatoria dan resultados mixtos, pero en general la duración de la atención está más vinculada con el resultado que la cantidad o intensidad de la atención.^28,43 En parte, los médicos tienden a incrementar la intensidad de la atención cuando el paciente no muestra mejoría, lo que puede reflejarse en una relación entre más atención ambulatoria y exacerbación de síntomas.

Conclusiones y futuras direcciones
Los factores de riesgo que hemos identificado pueden ser utilizados para predecir la exacerbación de síntomas de toxicomanías y asignar el tratamiento. Es importante reproducir las asociaciones entre factores de riesgo y exacerbación de síntomas y aplicar el índice de factor de riesgo para la selección de pacientes para atención ambulatoria incrementada en salud mental. Algunos aspectos que deben ser estudiados son temas tales como identificar a los pacientes más motivados para tratamientos más intensivos, el papel comparativo entre duración versus intensidad de la atención, el intervalo de tiempo más apropiado entre sesiones de tratamiento, y el grado en el cual la participación en grupos de autoayuda podría reducir el riesgo de exacerbación de los síntomas, por sí mismo o en combinación con centros de atención de salud mental ambulatorios.La investigación futura debería tratar de incluir un grupo de comparación con personas no tratadas, para proveer una línea de base de la historia natural y prevalencia del deterioro en una muestra no tratada. También necesitamos entender el grado en que dicho deterioro es causado por falta de respuesta al tratamiento y el grado en que es parte de un proceso general de deterioro, que finalmente puede revertirse por influencias externas al tratamiento. En este orden, dado que el tratamiento constituye solo un conjunto de factores involucrados en el resultado, necesitamos identificar el contexto extratratamiento, o factores de la vida que permitan predecir el deterioro con mayor exactitud. ⁴⁴

Tablas 1, 2 y 3