Introducción
Se han propuesto muchos tratamientos para el manejo de los queloides, pero ninguno de ellos logró el éxito absoluto. El tratamiento quirúrgico solo produce recurrencias en 50% a 80% de los casos.¹ Como consecuencia, es necesario buscar técnicas para mejorar el resultado terapéutico. El uso de radioterapia en el tratamiento de los queloides fue informado por primera vez por De Beaurman y Gougerot² en 1906: recomendaron la escisión, combinada con terapia con rayos X posoperatoria. Cosman y col.,¹ en 1961, introdujeron la administración inmediata de terapia con rayos X luego de la escisión quirúrgica del queloide. En las últimas cuatro décadas se han publicado muchos informes acerca de radioterapia para queloides.^3-17 Realizada con diferentes técnicas y usando diversos protocolos, en general la radioterapia resultó ser una modalidad segura y efectiva.
Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar los resultados de nuestra experiencia adquirida durante 22 años con radioterapia posoperatoria de queloides en un grupo de 152 pacientes.

Materiales y métodos
Series de casos
Entre 1981 y los tres primeros meses de 2003, 152 pacientes fueron tratados con radioterapia posoperatoria. Sólo se incluyó en las series estudiadas a los pacientes con al menos 6 meses de seguimiento. Ochenta y dos pacientes eran de sexo femenino y 70 de sexo masculino, de entre 10 y 73 años (promedio 26.6 años). Ciento cincuenta pacientes eran de raza blanca y dos de raza negra. Ciento ochenta y siete lesiones fueron escindidas quirúrgicamente e irradiadas. En todos los casos se confirmó histológicamente el diagnóstico clínico de queloide. En 120 casos (78.95%) el antecedente familiar era negativo para la tendencia a formar queloides y positivo en los restantes 32 (21.05%). Los factores etiológicos locales se enumeran en la tabla 1 y la localización de las lesiones se resume en la tabla 2. La tabla 3 informa los tratamientos administrados previamente (en ciertas lesiones, más de un tratamiento), mientras que algunos queloides no fueron tratados previamente. El intervalo de tiempo entre la escisión de las lesiones queloideas y el inicio de la radioterapia fue de 24 horas a 23 días: 48 lesiones (25.67%) fueron tratadas dentro de las 48 horas; 108 (57.75%) entre 3 y 7 días, y 31 (16.58%) entre 8 y 23 días. Todos los pacientes fueron evaluados previamente en colaboración con el cirujano, con el fin de definir mejor el tamaño del campo a irradiar. En ciertos casos se inició la radioterapia antes de la remoción completa de las suturas de la herida de la escisión del queloide. En cuatro pacientes se produjeron dehiscencias de la herida; en dos casos hubo fracasos en el injerto de piel.



No observamos complicaciones graves luego de la radioterapia: sólo un paciente tuvo una leve reacción cutánea (microvesículas y picazón) que mejoró espontáneamente en pocos días. No se observaron daños estocásticos o no estocásticos tardíos que pudieran ser atribuidos al tratamiento radiológico. De hecho, se sabe bien que las reacciones a las radiaciones ionizantes pueden ser clasificadas en dos grupos: daño estocástico, que puede aparecer luego de muy pequeñas dosis de radiaciones ionizantes, y daño no estocástico, que ocurre sólo cuando se sobrepasa cierto umbral de dosificación. Los efectos genéticos y las neoplasias radiogénicas internas pertenecen al primer grupo, mientras que la radiodermatitis aguda y crónica, el cáncer de piel radiogénico y las cataratas pertenecen al segundo grupo en particular. En las series estudiadas, el uso de campos apropiados para órganos críticos (véase Técnica de radioterapia) y la limitación de la dosis total de radiaciones ionizantes administradas evitaron la aparición de este tipo de reacciones hasta ahora.
La mayoría de las lesiones queloides fueron fotografiadas antes de ser removidas quirúrgicamente, luego de finalizada la radioterapia y durante el seguimiento. Este último se planificó para realizar el primer control al mes luego de la finalización del tratamiento; posteriormente los pacientes fueron controlados cada 6 meses por 5 años, y una vez al año a partir de entonces.
Técnica quirúrgica
Por lo general el queloide fue escindido removiendo una losange de piel con él incluido, para poder obtener una cicatriz plana y lineal. Las capas profundas se suturaron con material reabsorbible, mientras que las capas superficiales se suturaron con puntos separados con seda u otro material. En los lugares donde no existía tensión superficial se retiraron los puntos en los primeros días (tercer día); al séptimo día se retiraron también los puntos de las áreas centrales de la herida, donde la tensión era mayor. Cuando este método no se podía realizar por razones técnicas (forma, tamaño y localización de la lesión) se reconstruía la herida con colgajos de rotación o transposición, o pediculados en isla. En ciertos casos también se usaron injertos de espesor total. En este último caso se usó la técnica de injerto de piel libre,^18,19 que requiere cubrir el injerto de piel alrededor de la brecha. El anclaje del injerto fue similar al utilizado para injertos de espesor total tomados a distancia del área receptora. En los pacientes operados en los últimos dos años se suturaron las capas profundas con material reabsorbible sólo si era necesario para evitar la tensión excesiva de la piel. Cuando era posible, se empleaban suturas de piel de nailon solamente, ya que este material es el que mejor se tolera y es biológicamente inerte. Siempre que fue posible se aplicaron suturas intradérmicas de nailon para obtener los mejores resultados cosméticos.
Técnica de radioterapia
Ciento cincuenta y ocho pacientes recibieron radioterapia de contacto con rayos X, de acuerdo con la técnica de Chaoul (potencia: 55-60 kV; intensidad: 4 mA; distancia del foco a la piel [DFP] 1.5-5 cm; valor medio de profundidad [VMP] 2-12 mm). Cuatro pacientes recibieron terapia débil con rayos X (potencia: 50 kV; intensidad 25: mA; DFP: 15 cm; filtración: 1 mm A1; VMP: 15 mm). El tamaño del campo de irradiación se ajustó a la lesión queloide a tratar: usando un escudo de protección de goma (equivalente a 1 mm de plomo), se incluyó en el campo de irradiación una porción de piel de alrededor de 2 mm en el margen de la línea de sutura. Los órganos críticos se protegieron con capas de goma (equivalentes a 6 mm de plomo). En total se realizaron irradiaciones en 254 campos. El intervalo de tiempo entre la cirugía y el inicio del tratamiento radioterapéutico se mencionó con anterioridad. Se administraron dosis semanales de 5 Gy, hasta una dosis total de 15 Gy en 7 lesiones, 20 Gy en 19 lesiones, 25 Gy en 41 lesiones, 27 Gy en 1 lesión, 30 Gy en 105 lesiones, 35 Gy en 4 lesiones, y 40 Gy en 10 lesiones (promedio de dosis total: 27.95 Gy).
La información obtenida se procesó con el programa Access de Office 97 (Microsoft Corporation). El análisis estadístico de los resultados se hizo usando la prueba de χ² estableciendo el nivel de significación estadística en p < 0.05.²⁰

Resultados
El seguimiento de las series estudiadas fue de 6 a 219 meses (promedio: 70.06 meses). En 166 lesiones (88.77%) el tratamiento realizado indujo remisión completa (RC) (figuras 1 a 4), mientras que en 21 lesiones (11.23%) la remisión fue parcial. No se obtuvo ningún resultado inefectivo. Durante el seguimiento se observó una recurrencia, definida como aparición de una cicatriz creciente y pruriginosa en el sitio de un queloide previamente escindido,¹ entre 32 lesiones (21 pacientes). Once de estas lesiones habían tenido primero una remisión parcial. En nuestras series, las recurrencias se presentaron en un período de 1 a 72 meses luego de finalizada la radioterapia. La tasa libre de recidiva, calculada de acuerdo con el método de tabla de vida, fue de 85.35% a los 5 años del final de la radioterapia (figura 5).

Figuras 1 y 2. Queloide del pabellón auricular derecho luego de la perforación para la colocación de un aro, antes de la escisión y radioterapia posoperatoria.

Figuras 3 y 4. El mismo caso de las figuras 1 y 2; a los 3 años y 6 meses luego de la radioterapia posoperatoria (terapia de contacto de rayos X, dosis total 30 Gy).

Figura 5. Tasa libre de recidiva en 152 pacientes con queloides tratados con radioterapia posoperatoria.

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Introducción
Las infecciones adquiridas en el hospital contribuyen significativamente a la morbilidad y a la mortalidad de los pacientes, así como al incremento del costo de hospitalización. En los Estados Unidos se estimó una tasa del 3.6% de muertes intrahospitalarias debidas a infecciones adquiridas en el hospital, lo que supone 80 000 muertes anuales.¹ Esto coloca las infecciones adquiridas en el hospital a la cabeza de las diez causas principales de muertes producidas en el ámbito hospitalario.^2,3
Los estudios dirigidos a la investigación de la mortalidad atribuible a infecciones hospitalarias generalmente han seguido a los pacientes durante un corto período de tiempo⁴ y gran parte de ellos sólo durante la estancia en el hospital.⁵ La razón para esta práctica habitual es que gran parte de la mortalidad directamente atribuible a infecciones hospitalarias tienen lugar mientras los pacientes están ingresados en el hospital o durante poco tiempo después. Por lo tanto no se considera verosímil que una infección que ha curado pueda causar la muerte varios años después. Sin embargo, el padecimiento de una infección hospitalaria puede llegar a ser un marcador independiente de alto riesgo de muerte, incluso varios años después. Por otra parte, entre las consecuencias a largo plazo de la infección adquirida en el hospital, ésta puede jugar un papel relevante en la muerte prematura. Los efectos adversos a largo plazo tras el alta, asociados con la infección adquirida en el hospital rara vez han sido evaluados, pero estudios anteriores encontraron un incremento de la mortalidad en el seguimiento de un pequeño número de pacientes quirúrgicos.⁶
Se realizó un estudio prospectivo basado en el seguimiento de la supervivencia de pacientes quirúrgicos tras el alta. Se comparó la mortalidad tras el alta de los pacientes que tuvieron infección intrahospitalaria con los que no la tuvieron y se estimó el riesgo relativo (RR) de la mortalidad a largo plazo asociada con la infección adquirida en el hospital.

Métodos
El estudió se realizó en el Servicio de Cirugía General del Hospital Ciudad de Jaén, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud. La población de referencia es de 650 000 habitantes, que representa la provincia de Jaén. Los participantes en la cohorte fueron seleccionados entre los pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía General desde el 1 de noviembre de 1992 hasta el 30 de junio de 1994 y desde el 1 de diciembre de 1995 hasta el 31 de enero de 1997. Los pacientes ingresados para observación y los transferidos desde otros servicios o los ingresados con estancia inferior a un día fueron excluidos. Se reclutaron 2 973, de los que 84 fallecieron durante la estadía en el hospital: 2 889 fueron seguidos tras el alta.
La recolección de datos se publicó con anterioridad,⁷ y se describe brevemente a continuación. Se realizó una entrevista a cada paciente dentro de las primeras 24 horas tras el ingreso, en los pacientes ingresados de urgencia y en la consulta ambulatoria preoperatoria en los pacientes de cirugía no urgente. Se obtuvo información sobre el consumo de tabaco y alcohol, los pacientes fueron medidos y pesados, se les extrajo una muestra de sangre para medir colesterol total y sus fracciones, triglicéridos, albúmina sérica y proteínas totales, creatinina sérica y glucemia. Se tomaron datos sobre todas las enfermedades que padecía cada paciente (cáncer, insuficiencia renal, hepática, diabetes, etc.). El riesgo preoperatorio se valoró mediante la escala ASA (American Society of Anesthesiologists).
La información sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se recolectó durante la estancia hospitalaria (incluidas las fechas de comienzo y finalización). Se recopiló información acerca de variables asociadas con la cirugía (cirujano, tipo de herida quirúrgica, duración de la intervención). Se utilizaron los índices SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) y NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) para calcular el riesgo intrínseco de cada paciente.^8,9
Los pacientes con infección hospitalaria fueron identificados de forma prospectiva. Todos los pacientes fueron visitados a diario para obtener cualquier dato que se estimase pertinente. Los datos se recolectaron de manera estandarizada. La infección hospitalaria se diagnosticó de acuerdo con los criterios de los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention).¹⁰ En el presente estudio, el seguimiento se extendió 30 días tras el alta para detectar infección hospitalaria desarrollada clínicamente en el domicilio del paciente. El seguimiento tras el alta se realizó mediante la revisión de los partes de los servicios de urgencia y mediante la consulta con otros cirujanos del servicio.¹¹
En España no existe ningún procedimiento público disponible que proporcione una base de datos completa del país a los investigadores para llevar a cabo estudios prospectivos de mortalidad, como es el índice nacional de muerte en EE.UU. Las restricciones legales en la actualidad impiden el uso de los datos de mortalidad personales con fines de investigación. Por lo tanto, el contacto individual con los pacientes se realizó por teléfono (hasta un máximo de tres llamadas) o por carta, y en los no contactados por los procedimientos anteriores (n = 144) se consultó la base de datos de la Seguridad Social para conocer su situación vital. La media de seguimiento de los pacientes vivos fue de 6.2 años (rango intercuartilo 5.7-6.8). En cinco casos los pacientes o sus familiares se negaron a participar en el estudio y otros 18 no pudieron ser recuperados (pérdidas en el seguimiento). El seguimiento se completó con 2 866 pacientes (99.2%).
La supervivencia en términos de personas/año para cada paciente se calculó tomando el tiempo transcurrido desde la fecha del alta hospitalaria hasta la fecha de la muerte, de la última visita o del contacto telefónico confirmando que el paciente se encontraba vivo. Las tasas de incidencia de muerte se calcularon por categorías específicas de potenciales factores de riesgo, incluyendo la infección hospitalaria. El cálculo de estas tasas se efectuó dividiendo el número de muertes por el número de personas/año de cada categoría. La magnitud de la asociación se valoró en términos de riesgo relativo (RR). Se realizó el análisis crudo del RR para la mortalidad. Con objeto de identificar los mejores predictores independientes de supervivencia se realizó la regresión de Cox. El nivel de significación en el análisis univariado para la inclusión en el modelo de regresión múltiple fue de 0.2. Este nivel ha sido recomendado para evitar factores de confusión residual.¹² Después del análisis univariado, para la selección de las variables candidatas se siguió la metodología determinada por Hosmer y Lemeshow (2001).¹³ Se usaron diagramas causales para identificar posibles factores de confusión y evitar ajustes innecesarios o impropios.¹⁴

Resultados
En la tabla 1 se muestra la comparación entre los pacientes atendidos y los perdidos en el seguimiento en relación con sus principales características sociodemográficas y clínicas. Las diferencias entre los pacientes seguidos y los perdidos fueron de escasa importancia y estadísticamente no significativas. La evidencia sugiere que la mayor parte de las pérdidas en el seguimiento fueron no sistemáticas, aunque sí se encontraron diferencias significativas en los niveles de albúmina sérica, que sugieren un pronóstico levemente peor en los pacientes perdidos en el seguimiento. La proporción de pacientes infectados fue muy similar entre los perdidos en el seguimiento y los que lo completaron.

Tabla 1

Se observaron 383 muertes durante el período de seguimiento. Las tasas de muerte según las categorías de los principales predictores de supervivencia se muestran en la tabla 2. La edad, el sexo, el hábito de fumar (> 30 paquetes año), los altos niveles de creatinina (> 1.1 mg/dl), y distintas enfermedades crónicas fueron predictores de mortalidad durante el período de seguimiento.

Tabla 2

En el modelo ajustado de la regresión de Cox se observó una interacción (modificadora del efecto) estadísticamente significativa entre padecer una enfermedad crónica subyacente e infección hospitalaria (p = 0.01), es decir la asociación entre la infección hospitalaria y la mayor tasa de muerte fue dependiente de la existencia previa de enfermedad crónica. El coeficiente de la interacción fue negativo, lo que indica que la asociación entre la infección hospitalaria y la mortalidad era más baja (de hecho desapareció) si una enfermedad crónica estaba presente. Consecuentemente se dividieron las estimaciones de los modelos multivariados en dos estratos, dependiendo de la presencia o la ausencia de enfermedad crónica. Se ajustaron por separado los modelos de los enfermos que tenían enfermedad crónica subyacente de los que no la tenían (tabla 3). Entre los pacientes que no tenían enfermedad crónica subyacente se observó un riesgo mayor de muerte durante el período de seguimiento si éstos habían tenido una infección adquirida en el hospital durante su hospitalización previa. Las estimaciones ajustadas del RR fueron 1.77 (IC 95%: 1.16-2.70) en la exposición a cualquier clase de infección; 1.79 (IC 95%: 1.14-2.81) cuando se consideró como exposición la adquisición de una infección intrahospitalaria; 1.49 (IC 95%: 0.93- 2.39) cuando se consideró la infección de herida quirúrgica; 1.48 (IC 95%: 0.87- 2.50) en la infección de la herida intrahospitalaria, y 0.77 (IC 95%: 0.11-5.57) en las infecciones del tracto respiratorio bajo. Estas asociaciones fueron de una magnitud más baja cuando las determinaciones se efectuaron entre los pacientes con enfermedad crónica subyacente.

Tabla 3

Discusión
En el presente estudio de seguimiento que incluyó 2 889 pacientes quirúrgicos se evidenció que la infección intrahospitalaria es un predictor de la mortalidad a largo plazo tras el alta hospitalaria, independientemente de los factores conocidos de mortalidad. Esta asociación sólo se presentó en pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad crónica. Un estudio previo de 87 pacientes con una gran infección de la herida quirúrgica emparejado con 87 controles, encontró un incremento de la mortalidad (riesgo relativo: 2.5) dentro de los primeros 6 meses tras el alta, que descendió a 1.3 durante el siguiente período de seguimiento (hasta 400 días).⁶ En nuestro estudio se realizó un seguimiento de mucha mayor duración.
Hay algunas limitaciones potenciales en nuestro estudio. La principal es no haber podido realizar un análisis de las causas de muerte. Los datos sobre las causas de muerte no son fiables, por no haber podido consultar la base del Registro Civil de Mortalidad (es secreto). El número de pérdidas (0.8%) es muy pequeño para que puedan introducir un sesgo en las estimaciones.
En el análisis estratificado, los resultados apoyaron fuertemente el criterio de que la asociación entre la infección adquirida en el hospital y la mortalidad a largo plazo es dependiente de la ausencia de enfermedad crónica subyacente. La explicación de este hallazgo está probablemente relacionada con el hecho de que la enfermedad crónica posiblemente represente una causa competitiva con la muerte prematura que prevalece en los pacientes con infección hospitalaria.
Parece improbable que las infecciones nosocomiales, una vez curadas, puedan causar directamente mortalidad retardada varios años después. Sin embargo, una infección puede representar un marcador útil de mal pronóstico en pacientes sin enfermedad crónica subyacente.
Nuestros resultados también pueden explicarse, al menos en parte, porque algunas secuelas y complicaciones relacionadas con las infecciones adquiridas en el hospital pueden ejercer también un efecto causal que conduce a una mortalidad más alta a largo plazo. La necesidad de atención médica subsecuente y la posibilidad de efectos yatrogénicos adicionales o las consecuencias adversas de la prolongación o persistencia de la infección pueden incluirse entre las posibilidades que conducen al mecanismo causal a largo plazo. Este criterio es consistente con otros estudios previos que informan una mortalidad significativamente más alta a corto plazo en pacientes con infección de la herida quirúrgica, aunque estas investigaciones están generalmente limitadas al incremento de la mortalidad intrahospitalaria y al alargamiento de la estadía.^4-6,15-17
Gran parte de los estudios que valoran la asociación entre la infección hospitalaria y la mortalidad informaron incremento de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con infección del tracto respiratorio (especialmente neumonía).^18-26 En nuestro estudio, la infección del tracto respiratorio bajo no presentó una relación estadísticamente significativa con la mortalidad, quizá debido al reducido número de pacientes con infección del tracto respiratorio bajo de nuestra cohorte (n = 32, 17 de ellos sin enfermedad crónica subyacente).
Solamente cinco pacientes con infección del tracto urinario y sin enfermedad crónica subyacente fallecieron. Este hallazgo es consistente con la mayor parte de estudios previos que muestran un incremento mínimo o ausente de la mortalidad a corto plazo en pacientes con infección no complicada del tracto urinario.^18,27-28 Aunque un estudio sí encontró mortalidad intrahospitalaria elevada.²⁹
Las infecciones adquiridas en el hospital son –en parte– evitables, las actividades de control y seguimiento organizadas reducen las tasas de infección.³⁰ Se desconoce si las infecciones adquiridas en el hospital asociadas con alto riesgo de mortalidad a largo plazo son evitables, y por lo tanto si un descenso en estas infecciones implica una reducción de la mortalidad a largo plazo.
En resumen, nuestros resultados sugieren que en pacientes quirúrgicos sin enfermedad crónica subyacente, la infección hospitalaria es un importante marcador independiente de mayor mortalidad tras el alta, incluso tras dos años de que ésta se haya producido.
Los autores no manifiestan conflictos.

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