Volumen 7, Número 6, Junio, 2004


Asociación Argentina de Psiquiatras

 Expertos Invitados

PREGUNTAS HABITUALES RELACIONADAS CON EL USO DE MEDICACION PSICOTROPICA EN ANCIANOS

Dra. Jane R. Mort Columnista Experto de SIIC
Dra. Jane R. Mort

 Professor of Clinical Pharmacy Geriatrics


Introducción
En la publicación CNS Drugs,1 recientemente se analizarons los aspectos referidos a la prescripción inadecuada de psicotrópicos en los ancianos. El presente artículo intenta resumir los puntos salientes del artículo publicado en CNS Drugs y debatir los acuerdos y controversias habituales. Los cuatro aspectos consignados en ese artículo son: definición del uso apropiado e inapropiado de medicación psicotrópica, descripción de las características demográficas en relación con el uso inadecuado de medicación psicotrópica, un esbozo de los factores causales para la prescripción inadecuada y una revisión de los enfoques que influyen la prescripción.

Definición del Uso Inapropiado de Medicación Psicotrópica
Artículo de CNS Drugs
El primer requerimiento para la determinación de las características de la prescripción inadecuada de psicotrópicos es la definición con claridad de su uso habitual. Como se señaló en el artículo1 de CNS Drugs, una prescripción inadecuada es a menudo descrita como la que presenta riesgos que exceden los beneficios.2,3,4 Los criterios de la medicación inapropiada pueden ser claros e inequívocos como los criterios creados por Beers y col.2,3 o por McCleod y col.,4 o más tácitos en esencia, como el Indice de Medicación Adecuada (IMA).5,6 Los criterios explícitos tienen la ventaja de presentar utilidad para el análisis de amplias bases de datos,7 pero su inflexibilidad limita la revisión del tratamiento con drogas, específico para cada paciente.6 Contrariamente, los criterios implícitos permiten una mejor consideración de las variables únicas para cada paciente,6,7 a pesar de que es más difícil la obtención de resultados válidos y confiables.6 Mientras que todos estos criterios fueron escritos para el uso de medicación en general, también están contenidos los agentes psicotrópicos. Los criterios que definen específicamente el uso apropiado de medicación psicotrópica para el cuidado de la salud en el largo plazo se implementaron en los Estados Unidos por intermedio de las regulaciones OBRA.8 A pesar de que la variedad de criterios inapropiados puede parecer confusa, existen algunas características comunes. Por ejemplo, los criterios de Beers y col.,2 de McCLeod y col.4 y OBRA,8 enfatizan todos el uso de benzodiazepinas de vida media prolongada, amitriptilina y doxepina.

Temas habituales y controversias
Revisión de los criterios de Beers
Los criterios de Beers fueron examinados nuevamente en 2003 por Fick y col.9 Los criterios que incluyeron las medicaciones psicotrópicas fueron modificados con la supresión de cuatro criterios y el agregado de diecisiete (Tabla 1). Entre los criterios agregados referidos a psicotrópicos, cinco de ellos fueron variables independientes de la enfermedad y doce fueron dependientes de la enfermedad. El mayor número de criterios dependientes de la enfermedad representa el intento por la adaptación de los criterios a las características individuales de los pacientes.

Tabla 1

Indicadores de calidad
Existe asimismo un nuevo intento para la identificación de indicadores de calidad de la morbilidad evitable relacionada con drogas (MRDE) en los ancianos10,13 (Tabla 2). Este enfoque asocia los eventos patológicos a ciertas modalidades de asistencia (MA) y, así, relaciona procesos10,13 (Tabla 2) con efectos. Diferentes grupos de indicadores de la MRDE se crearon en los Estados Unidos,10 Canadá13 y en el Reino Unido11,12 y ponen de relieve las características del uso particular de la medicación en cada país. Los indicadores de la MRDE del Reino Unido11 no incluyen medicamentos psicotrópicos, mientras que los de Estados Unidos,10 Canadá13 y los proyectos iniciales del Reino Unido12 incluyen once, siete y dos criterios referidos a la utilización de medicación psicotrópica, respectivamente. Estos indicadores pueden ser utilizados en forma retrospectiva o prospectiva para la evaluación de la terapia con drogas.13 Los indicadores de calidad, además, se establecieron para las prestaciones de atención a largo plazo en los Estados Unidos.14,15 Estos indicadores permiten la identificación de las preocupaciones relacionadas con la atención de la salud y la comparación de estas características con las de otros servicios. Estos indicadores incluyen la mayor parte de las medicaciones psicotrópicas (por ej., antipsicóticos, antidepresivos).15 Si bien este enfoque no identifica procesos de contribución, señala áreas de preocupación.

Tabla 2

Tratamiento insuficiente
Aun cuando la evaluación de las prácticas de prescripción basadas en criterios explícitos es extremadamente valiosa, investigadores y médicos no deben perder de vista otros aspectos de importancia como las condiciones asociadas con la ausencia o la insuficiencia de tratamiento.16,18 La falta de tratamiento en el nivel esperado no está contemplada en los criterios de Beers2,3 o de McCleod y col.;4 sin embargo, ésta fue identificada como una preocupación significativa en la población de edad avanzada.16,17 Desde el punto de vista de la salud mental ha sido bien reconocido que la depresión se trata en forma insuficiente.16,19 Algunas investigaciones determinaron que el uso de medicación antidepresiva se incrementó en la población de edad avanzada,20,21 aumento que puede representar una respuesta positiva a la preocupación por el tratamiento insuficiente de la depresión. El análisis del uso inapropiado de la medicación debiera incluir la revisión de las condiciones de salud mental no tratadas o inadecuadamente tratadas en la población anciana. Numerosos indicadores de MRDE consignan alguna forma de ausencia de tratamiento,10,11,13 pero solamente los indicadores de calidad de la atención a largo plazo incluyen el uso insuficiente de medicación psicotrópica.15 Se debe notar que ha existido cierto debate referido a si la ausencia de tratamiento (por ej., falta de tratamiento de una condición) es de todas formas una MRDE.11 El tema de la ausencia e insuficiencia de tratamiento es un aspecto de importancia para considerar, si se establece un grupo de indicadores de MRDE para las medicaciones psicotrópicas.

Recomendaciones
La utilización de una definición detallada del tratamiento psicotrópico apropiado y no apropiado es deseable para la mejor comprensión de los hábitos de prescripción. No obstante, una definición detallada no se crea con facilidad, dada la cantidad amplia de investigaciones publicadas,22 la ausencia de hallazgos de estudios en determinadas áreas (por ej., eficacia de la medicación antipsicótica para el control de comportamientos asociados con la demencia),23 o en la población de edad avanzada24 y debido al advenimiento de nuevos medicamentos psicotrópicos.22 En respuesta a este tipo de temas se desarrollaron las guías22,25 a fin de "informar e influir" el ejercicio de la profesión pero, además, para la reducción de la prescripción inadecuada.22 Las guías pueden constituir recomendaciones (por ej., Recomendaciones en esquizofrenia del Grupo de Investigación de Efectos en los Pacientes), guías para el ejercicio profesional desarrolladas de forma característica por organizaciones, algoritmos que ofrecen un enfoque gradual de tratamiento y guías realizadas por un consenso de expertos, que ofrecen claridad cuando la literatura no es definitiva para el tratamiento.22 Existe un amplio número de guías disponibles y estas recomendaciones a menudo comprenden estados de enfermedad similares.26,27 Por otro lado, la calidad de las recomendaciones ha sido considerada poco firme.27 En respuesta a esto último, la Conferencia sobre la Estandarización de las Recomendaciones desarrolló una lista de verificación para ordenar la confección de las guías.27 Algunas guías de salud mental son específicas para población de edad avanzada (por ej., Consenso del Panel de Expertos [CPE], para el tratamiento de la depresión en pacientes ancianos), las cuales mejoran su utilización en esta población específica.28 Mientras que el uso de guías para la identificación del tratamiento adecuado e inadecuado es deseable, éste puede estar limitado por la ausencia de instrucciones claras22 y la necesidad de una información más amplia en la población evaluada.

Aspectos demográficos del uso inadecuado de medicación psicotrópica
Artículo de CNS Drugs
El artículo publicado en CNS Drugs advierte que los estudios correspondientes a los criterios de Beers y col., de 1997, demostraron que entre el 9.4% y el 27.0% de la población anciana recibió una medicación psicotrópica inadecuada1,29-31 (suponiendo que no hubo superposición entre los pacientes que recibieron medicación psicotrópica inadecuada).29,31 De forma similar, el 27.2% de las consultas médicas en las que se indicó medicación psicotrópica, incluyeron medicación psicotrópica inadecuada.32

Temas habituales y controversias
Estudios publicados recientemente muestran que los medicamentos psicotrópicos inadecuados son indicados en 6.1% a 7.0% de los pacientes ancianos (suponiendo que no haya superposición entre los pacientes respecto de los medicamentos psicotrópicos inadecuados.33,34 A pesar de que estos estudios fueron presentados más recientemente, la información obtenida por la recopilación de los datos actuales (por ej., 1996-1998)33,34 coincide con los resultados comunicados en el artículo publicado en CNS Drugs (por ej., 1989-1997).29-31 Debido a esto, el giro de los acontecimientos no puede ser determinado, pero esta información ofrece una amplia descripción del uso de medicación psicotrópica inadecuada.

Artículo del CNS Drugs
Los investigadores hallaron, con el uso del IMA, en el marco de las comisiones de expertos, que las medicaciones psicotrópicas fueron indicadas de forma más adecuada que otras categorías de medicaciones y una mayor proporción de medicamentos psicotrópicos fue considerada como medicamentos de alto riesgo.35 La conclusión fue que los medicamentos con riesgo mayor se asociaron con formas de prescripción más adecuadas. Las recomendaciones de tratamiento han sido adaptadas al ejercicio profesional para la evaluación de las prescripciones.22,36,37 Un estudio utilizó un algoritmo para el uso de benzodiazepinas en pacientes hospitalizados ancianos en el Reino Unido y en Gales.36 Las tasas elevadas del uso inadecuado de benzodiazepinas (65%) fueron identificadas y relacionadas principalmente con la ausencia de un motivo correcto para su suministro.

Temas habituales y controversias
En los últimos tiempos, investigadores analizaron el tratamiento de 63 ancianos con depresión, identificados con el uso de las Guías de Tratamiento confeccionadas por el Consenso del Panel de Expertos, referidas a la depresión en el anciano y según las Guías para la depresión mayor,37 de la American Psychiatric Association (APA). El estudio utilizó la Red de Investigaciones Aplicadas de la APA, conformada por psiquiatras pertenecientes a la APA. En relación con la información suministrada por los investigadores se concluyó que las actividades profesionales generalmente se ajustaron a las recomendaciones de las guías de tratamiento. No obstante esto, los investigadores informaron que el 11% de la muestra recibió un antidepresivo aminotricíclico terciario y al 43% se le indicó benzodiazepinas, productos no admitidos en los lineamientos de las guías. Es interesante destacar que la parte de las regulaciones OBRA de los Estados Unidos8 correspondiente a los neurolépticos fue el fundamento para un estudio que examinó las prescripciones en una amplia muestra de sujetos de un hogar para ancianos en el Reino Unido.38 Los resultados indicaron que el 17.8% de los allí residentes recibieron medicación neuroléptica apropiada y la indicación de terapia inadecuada estaba característicamente relacionada con dos o más causas.

Causas de uso inadecuado de medicación psicotrópica
Artículo de CNS Drugs
El artículo de CNS Drugs identificó múltiples variables que pueden ser responsables de la continuidad de la prescripción1 inadecuada de medicación psicotrópica. Para considerar en primer lugar, la terapia inadecuada puede no corresponder a todos los profesionales1,2-5 y por ende no será imitada por todos los que prescriben. Los aspectos médicos que pueden aumentar el problema incluyen la falta de reconocimiento respecto de las medicaciones que son inadecuadas,1 el deseo de evitar la inestabilidad de las condiciones del paciente,39 la influencia persistente del médico que prescribió inicialmente el medicamento,40 la existencia de conceptos negativos respecto del proceso de envejecimiento41 o el sentimiento de que es poco lo que puede hacerse para la solución de una problemática tan difícil.41 El escenario de atención de la salud puede influir en el uso de medicación inapropiada por la participación de numerosos médicos,42 el costo más reducido de las alternativas inadecuadas43 y las políticas administrativas (por ej., reintegro insuficiente de las evaluaciones farmacéuticas o limitaciones en las formulaciones.1 Finalmente, los pacientes pueden requerir una droga si sienten que es necesaria o si han desarrollado una dependencia física a la medicación.

Temas habituales y controversias
Tratamiento insuficiente
Las causas del tratamiento insuficiente de los trastornos de la salud mental son elementos de importancia. El análisis de la literatura sugiere que el costo puede ser un factor que conduce al tratamiento insuficiente. Los investigadores hallaron que los ingresos elevados y la cobertura de las prescripciones estaban asociados en los pacientes para la obtención de mayor número de medicaciones.24 Adicionalmente, existe la posibilidad de que el sistema gerenciado de atención o los administradores de farmacias provean cobertura insuficiente si esta alternativa entra en conflicto con los objetivos financieros del sistema.24 No se espera que el tratamiento de las alteraciones de la salud mental sea una excepción a esta filosofía, en caso de que ocurra. El ejemplo de la depresión permite la observación de que el tratamiento insuficiente se incrementa. En primer término, el paciente anciano puede no solicitar asistencia para una enfermedad referida a la salud mental (por ej., depresión) debido al estigma percibido frente a las preocupaciones referidas a la salud mental44,45,46 o bien por la sensación del paciente de que la depresión es parte natural del proceso de envejecimiento.28 En el caso de que el paciente concurra al médico con complicaciones somáticas relacionadas con la depresión, es probable que este trastorno no sea reconocido como depresión.28 En el tratamiento de la depresión el médico puede no dosificar adecuadamente la medicación antidepresiva, por la posibilidad de efectos adversos.19 En conclusión, el paciente anciano puede no continuar la terapia debido al estigma asociado a la depresión.47 Los intentos para influir en el tratamiento insuficiente de las alteraciones de la salud mental deben tener en consideración estos factores.
Temas específicos relacionados con las guías
Las guías no están implementadas de manera uniforme. Esto puede estar relacionado en parte con la pregunta respecto de si su implementación establece efectivamente una diferencia en la salud de los pacientes.48 Mientras que existen aproximadamente 2 500 guías clínicas de atención, un análisis reciente de estudios que investigan las consecuencias en los pacientes debidas a la utilización de las guías, determinó que solamente 13 cumplieron con la evaluación de criterios (por ej., diseño de tipo aleatorizado o cuasi experimentales, escenario de atención primaria, medición de efectos clínicos.48 En cinco de estos estudios se evidenció una diferencia significativa en los efectos en los pacientes, secundaria a la utilización de las guías; sin embargo, esto solo fue verdadero para una parte de la muestra y los cambios fueron pequeños. Los autores concluyeron que en la actualidad existe escasa evidencia para sostener la hipótesis de que las guías mejoran los efectos en los pacientes. De todas formas, la falta de observación de resultados significativos puede haberse debido a la falta de validez de las guías (9/13 estudios, utilizaron guías desarrolladas localmente), a limitaciones existentes en los diseños de investigación (solamente dos estudios presentaron un diseño adecuado para la producción de efectos confiables) y los efectos seleccionados pueden no corresponder a los mejores determinantes de efectividad.48 En relación con lo delineado por Hayward,49 se deben tomar medidas de extremo cuidado en el diseño de estudios futuros para la determinación del efecto de la implementación de guías complejas.

Mecanismos para influir la prescripción de medicaciones psicotrópicas inadecuadas
Artículo de CNS Drugs
El artículo publicado en CNS Drugs analiza los intentos realizados para influir las prácticas de prescripción.1 Estos pueden ser descritos en general como educativos o administrativos. El enfoque educativo está centrado en la influencias a las decisiones de los profesionales que prescriben los medicamentos por medio del intercambio de información. Este enfoque incluye presentaciones educativas o sesiones personalizadas.50 Los métodos administrativos buscan influir en las indicaciones por la modificación de las políticas y procedimientos. Ejemplo de esto son los programas de evaluación de los protocolos de drogas, regulaciones (regulaciones en la atención a largo plazo [OBRA]) o requerimientos para las consultas realizadas por farmacéuticos.1 Temas habituales y controversias Los avances en la tecnología permiten que los programas de computación inviten al profesional a examinar las medicaciones que no coincidan con las recomendaciones actuales o las guías y ofrezcan sugerencias para evitar estas indicaciones a la hora de la prescripción.16 Según señalan Mellman y col.,22 las prácticas profesionales que no se ajustan a las guías no siempre deben ser juzgadas como inapropiadas, pero sí evaluadas con más detenimiento para la confirmación de que esta situación específica justifica la divergencia con las guías. La implementación de las guías requiere ser adecuadamente organizada. En varias situaciones la simple distribución de las recomendaciones no alcanzó ningún efecto.51 El enfoque óptimo más apropiado para la implementación de las guías incluye un "lanzamiento promocional".51 Adicionalmente, los médicos deben ser entrenados para el uso de las guías y se les debe ofrecer un adecuado seguimiento.51 Además, los aspectos administrativos, así como la cultura o las características del personal, han ejercido influencia en la implementación de las regulaciones.52 La investigación mostró que las instituciones con una "cultura centrada en el médico residente" y con mayor proporción de personal administrativo fueron más condescendientes con las regulaciones OBRA (mayor disminución en el uso de antipsicóticos.52 Esta investigación refuerza la necesidad de consideración de todos los factores que influyen la implementación y el desarrollo de un enfoque multifacético, para lograr el éxito.

Conclusión
La definición del uso inapropiado y uso adecuado de medicación psicotrópica en el anciano necesita una redefinición e incluye criterios explícitos, criterios implícitos, regulaciones de la atención a largo plazo, indicadores de calidad, literatura relacionada con el tratamiento insuficiente y guías o recomendaciones. La aplicación de estas normas en diferentes escenarios comprueba la existencia de prácticas por debajo del nivel óptimo. Las causas de estas prácticas comprenden la falta de consenso de la definición del uso apropiado e inadecuado de medicación psicotrópica, escasa evidencia de que los efectos en los pacientes se vean afectados positivamente por la implementación de las guías, características de los médicos y aspectos relacionados con el sistema de atención de la salud. Asimismo, el tratamiento insuficiente puede ser la consecuencia de factores diversos como el estigma de la salud mental y la presentación poco característica de ciertas enfermedades como la depresión. La clave para la influencia de estas prácticas puede hallarse en el acuerdo con las normativas de prescripción referidas a la medicación psicotrópica que genera un efecto positivo en los pacientes, la garantía de una educación adecuada a los profesionales basada en las guías y la incorporación de estos criterios en los procedimientos administrativos.







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TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: LIMITES DIAGNOSTICOS

Dr. Leonardo F. Fontenelle Columnista Experto de SIIC
Dr. Leonardo F. Fontenelle

 Médico Assistente e Coordenador do Subprograma de Obsessões e Compulsões do Programa de Ansiedade e Depressão do


INTRODUÇÃO
Até recentemente, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) era considerado relativamente raro. Estudos iniciais sugeriam que apenas 0.5% do total de pacientes psiquiátricos1 e 0.05% da população em geral tinham o diagnóstico de TOC.2 Dentre os fatores que provavelmente contribuíam para esses números reduzidos encontravam-se a relutância dos pacientes em divulgar seus sintomas, a falta de reconhecimento da diversidade dos sintomas obsessivo-compulsivos por profissionais de saúde, os erros de diagnóstico, e a omissão de perguntas de screening para o TOC durante o exame do estado mental de rotina.3 As estimativas mais atuais sugerem que o TOC acomete 0.6% da população norte-americana.4 Em pacientes com TOC, observamos com freqüência comprometimento das relações maritais, familiares e sociais, prejuízo do desempenho ocupacional e elevadas taxas de desemprego e de aposentadoria por incapacidade.5 DuPont, Rice, Shiraki et al.6 constataram, por exemplo, que os dias perdidos de trabalho e a queda da produtividade relacionada ao TOC custaram à economia americana 5.9 bilhões de dólares em 1990. Os custos da mortalidade decorrente de suicídio (também considerados em termos de perda de produtividade) alcançaram 260 milhões de dólares. No total, estas cifras são quase três vezes maiores do que os custos diretos resultantes dos cuidados de saúde de pacientes com TOC. Nos últimos dez anos, temos observado um interesse crescente no diagnóstico e manejo terapêutico dos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo em todo o mundo. No Brasil, este movimento tem sido acompanhado da criação de centros universitários ligados à pesquisa e ao tratamento do TOC em diversas cidades, como São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Recife. Desde 1997, o Programa de Ansiedade e Depressão do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro tem acompanhado pacientes com TOC de forma sistemática. Durante este período já examinamos mais de 150 indivíduos encaminhados por clínicos ligados ou não ao nosso instituto, bem como pacientes recrutados por meio de entrevistas em órgãos de imprensa. O exame deste grande número de indivíduos permitiu a montagem de um extenso banco de dados englobando características sociodemográficas, clínicas e prognósticas do TOC "nuclear". Além disso, uma diversidade de pacientes com casos atípicos e de difícil manejo terapêutico também foi por nós avaliada. Muitos destes pacientes apresentavam transtornos pertencentes ao espectro do transtorno obsessivo-compulsivo. Diversos estudos recentes têm proposto uma redefinição dos limites, tanto internos quanto externos, do TOC.7 Estes estudos derivam da tentativa de "talhar a natureza (do TOC) em suas articulações".8 Realmente, é bastante provável que mecanismos neurobiológicos e ambientais não respeitem os limites artificiais estabelecidos pelos sistemas classificatórios vigentes [CID-109 e DSM-IV10]. Em outras palavras, diferentes pacientes podem chegar a desenvolver sintomas obsessivo-compulsivos fenomenologicamente indistingüíveis através de vias fisiopatológicas diversas, bem como síndromes distintas ("obsessóides") através de mecanismos fisiopatológicos em comum.

Limites internos do TOC
Quando falamos do TOC definido segundo os sistemas classificatórios atuais, podemos estar nos referindo a um grupamento de diferentes transtornos. Isto torna prioritária a identificação dos limites internos da síndrome, i.e. a caracterização de possíveis subtipos, com diferentes cursos, respostas terapêuticas e prognósticos. A identificação de subgrupos biologicamente homogêneos, em particular, seria fundamental para um maior entendimento da fisiopatologia e para o aprimoramento dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos no TOC. Algumas tentativas relativamente bem sucedidas de caracterização de subgrupos de pacientes foram baseadas em variáveis clínicas, como por exemplo, as dimensões de sintomas,11-14 a comorbidade com tiques,15 e o curso da doença.16-17 Face a todos estes resultados, estudos que comparem outros potenciais subtipos de TOC quanto à clínica e à resposta terapêutica "no mundo real" (i.e. estudos naturalísticos) seriam de grande utilidade, permitindo comprovar se as diferenças descritas nos rígidos ambientes de pesquisa podem também ser observadas no dia-a-dia do clínico. Subtipos baseados no gênero Em um trabalho com 69 pacientes,18 constatamos que indivíduos do gênero masculino se caracterizaram por uma idade de início mais precoce e por maior gravidade global do TOC. Em mulheres, observamos uma tendência a maior gravidade de sintomas depressivos. Entretanto, os gêneros não diferiram com relação a resposta terapêutica ao tratamento com antidepressivos. Subtipos baseados na idade de início Em um estudo com 66 pacientes com TOC,19 investigamos diferenças clínicas e terapêuticas entre pacientes com TOC de início precoce e tardio. Nós observamos que pacientes com o TOC de início anterior aos 17 anos se caracterizaram por: (1) maior freqüência do gênero masculino, (2) maior número de diferentes obsessões e compulsões clinicamente significativas, (3) maior freqüência de rituais de repetição, (4) maior gravidade dos sintomas obsessivo- compulsivos e (5) necessidade de um maior número de tentativas terapêuticas com medicamentos antiobsessivos. "Acumuladores" Nós também comparamos pacientes com TOC "acumuladores" (i.e. pacientes com dificuldades de se livrar dos mais diversos tipos de objetos) a pacientes com TOC sem este sintoma.20 Nosso interesse nos "acumuladores" surgiu da observação de que estes indivíduos, ao contrário da mayoría dos pacientes com TOC, são extremamente desorganizados. Neste estudo, com 97 pacientes, observamos que indivíduos com compulsões de acumulação (n = 15) apresentavam uma série de características peculiares, como maior escolaridade, idade de início mais precoce, maior freqüência de obsessões de simetria e de compulsões de organizacão, repetição de rituais e contagem, e maiores taxas de transtorno bipolar II e transtornos alimentares. "Compulsivos -impulsivos" Sintomas compulsivos e impulsivos são freqüentemente considerados pólos opostos ao longo de um mesmo espectro. Enquanto compulsões são realizadas para aliviar sofrimento, impulsos "buscam" a maximização do prazer. Ao contrário do que se poderia imaginar, observamos que transtornos de controle dos impulsos são bastante freqüentes em pacientes com TOC. Além disso, em nossa avaliação, pacientes com TOC e transtornos de controle dos impulsos (compulsivo- impulsivos) caracterizaram-se por uma idade de início do TOC significativamente mais precoce, início mais insidioso, uma maior freqüência de transtornos de ansiedade, um maior número e gravidade de sintomas compulsivos e necessidade de um maior número de ensaios com inibidores da recaptação da serotonina no follow-up. Verificadores vs. lavadores As principais compulsões demonstradas por pacientes com TOC provenientes de várias partes do mundo são as compulsões de verificação e de lavagem.21 Na tentativa de replicar achados previamente descritos na literatura, nós investigamos, em um estudo ainda não publicado, se tais compulsões são marcadores de subtipos válidos de TOC. No entanto, em nosso estudo, "verificadores" não difeririam significativamente de "lavadores" em diversas avaliações psicopatológicas, achado aparentemente incompatível com a hipótese de que existem subtipos baseados nesses sintomas. Respondedores ao tratamento Os mecanismos neurobiológicos do TOC têm sido investigados através de um grande número de métodos neuroquímicos, neuroanatômicos, genéticos, e imunológicos.8 Diante de tantas informações novas, um dos principais interesses para o clínico seria, ao nosso ver, o de determinar o verdadeiro impacto destes achados sobre variáveis relacionadas com o prognóstico e resposta ao tratamento do TOC. Infelizmente, em apenas um pequeno número de estudos foram realizadas tentativas de identificar um subgrupo biologicamente homogêneo de pacientes respondedores ao tratamento. Ademais, na maioria das vezes foram empregados métodos de investigação invasivos e laboriosos [como os testes neuroendócrinos22-23] ou custosos e não disponíveis em nosso meio [como a Tomografia por Emissão de Pósitrons.24- 26 Com essas prerrogativas em mente, nós investigamos a relação entre o desempenho de 20 pacientes com TOC em tarefas que avaliam as funções executivas e a resposta destes pacientes ao tratamento com inhibidores da recaptação da serotonina.27 Constatamos que o subgrupo de pacientes que respondeu ao tratamento caracterizou-se pelo comprometimento de uma função executiva em particular, i.e. a capacidade de mudar o cenário cognitivo. De maneira semelhante, em um estudo mais recente, nós utilizamos uma técnica conhecida como Tomografia Elétrica de Baixa de Resolução (Low Resolution Electrical Tomography, também conhecida como LORETA) com o objetivo de identificar preditores neurofisiológicos de resposta ao tratamento em pacientes com TOC.28 Observamos que aqueles indivíduos com uma resposta mais favorável ao tratamento à curto prazo com medicamentos anti-obsessivos caracterizaram-se por uma redução da atividade na banda beta na região do cíngulo anterior rostral (Áreas de Broadman 24 e 32) antes do tratamento.

Limites externos
Alguns subtipos de TOC podem guardar relação com outras categorias diagnósticas aparentemente "diferentes"; daí o interesse no estabelecimento de seus limites externos.7 De fato, há alguns anos vem sendo dada atenção a um novo grupo de síndromes que, apesar de não corresponderem ao diagnóstico de TOC segundo a CID-109 ou a DSM- IV,10 guardam importantes semelhanças fenomenológicas e neurobiológicas com este transtorno. Segundo Hollander e Wong,29 estas síndromes (chamadas de transtornos do espectro obsessivo-compulsivo) se aglutinariam nos seguintes grupos: (1) transtornos de controle dos impulsos (por exemplo, compulsões sexuais, tricotilomania, jogo patológico, cleptomania, skin-picking, entre outros), (2) transtornos da imagem corporal, i.e. transtornos caracterizados por preocupações com sensações ou aparência corporais (transtorno dismórfico corporal, anorexia e bulimia nervosa), e (3) alguns transtornos neurológicos (síndrome de Tourette, coréia de Sydenham, autismo, e síndrome de Asperger). Este alargamento do conceito de TOC resultaria em uma surpreendente mudança na maneira como se vê o transtorno. Se nos anos 50 acreditava-se que o TOC acometia somente 0.05% da população em geral, os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, segundo estimativas de alguns autores, afetariam até 10% da população norte-americana.30 É provável que estas taxas artificialmente inflacionadas resultem da inclusão de transtornos psiquiátricos freqüentes na população em geral (p.ex. transtornos alimentares) nos limites do espectro obsessivo-compulsivo. Embora ainda existam muitos estudos a serem conduzidos e muitas questões a serem respondidas,31-32 notamos uma certa uniformidade de achados neurobiológicos que apontam para a existência de semelhanças neurobiológicas entre o TOC e alguns destes transtornos (principamente síndrome de Tourette, transtornos invasivos de desenvolvimento, transtornos da imagem corporal e tricotilomania). A redefinição dos limites externos do TOC, com a possível expansão da abrangência do conceito de fenômenos obsessivo-compulsivos, tem levado a grandes avanços no manejo de transtornos do espectro, basicamente de duas formas: (1) tratamentos que utilizam elementos empregados de forma eficaz na terapêutica do TOC (p. ex. doses elevadas de medicamentos antiobsessivos ou técnicas de exposição e prevenção de resposta) têm sido cada vez mais utilizados com sucesso no tratamento de transtornos de controle dos impulsos, da imagem corporal e de alguns transtornos neurológicos; e (2) tratamentos que utilizam elementos empregados de forma eficaz na terapêutica de outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (p. ex. neurolépticos na síndrome de Tourette) também têm sido utilizados no tratamento do TOC com bons resultados. Apesar de toda excitação gerada pelas possibilidades teóricas, clínicas e terapêuticas que acompanham o espectro obsessivo-compulsivo, estudos adicionais incluindo descrições fenomenológicas cuidadosas e comparando diretamente pacientes com transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, pacientes com TOC e pacientes com outros transtornos psiquiátricos ainda são necessários para confirmar se os dois primeiros grupos de pacientes são mais semelhantes entre si do que a pacientes com outros diagnósticos. Em um punhado de trabalhos, estudamos os limites externos do TOC, em particular aqueles com os transtornos de controle de impulsos (comportamentos auto-mutilatórios), com os transtornos da imagem corporal (transtorno dismórfico corporal e transtornos alimentares) e com os transtornos neurológicos (síndrome de Asperger). Nós descrevemos, por exemplo, o caso de um paciente com transtorno dismórfico corporal que desenvolveu um tipo incomum de comportamento auto-mutilatório (impulsivo). Este comportamento foi denominado por nós de rinotricotilomania por agregar elementos da tricotilomania e da rinotilexomania.33 Um dos aspectos mais interessantes deste caso é o evidente contorno obsessivo-compulsivo assumido pela complexa síndrome psicopatológica deste paciente. Do ponto de vista fenomenológico, consideramos que o transtorno apresentado pelo indivíduo em questão repousaria nos limites virtuais existentes entre os transtornos de controle dos impulsos, os transtornos da imagem corporal e o TOC. Também relatamos o caso de um paciente que ilustra as fronteiras imprecisas que dividem o TOC de alguns transtornos neurológicos, em especial dos transtornos invasivos de desenvolvimento.34 No caso em questão, os sintomas obsessivo-compulsivos eram graves a ponto de "camuflar" os sintomas nucleares "aspergerianos" e dificultar o diagnóstico e manejo adequado do paciente. A investigação clínica e laboratorial revelou a presença de um mosaicismo 46 X,Y/45 X,0, anormalidade genética até então inédita em pacientes com síndrome de Asperger. De maneira semelhante, diversos estudos apontam para a existência de uma grande semelhança, tanto clínica quanto biológica, entre os transtornos alimentares (em particular a anorexia e a bulimia nervosa) e o TOC.35 Entretanto, pudemos verificar que ainda são escassos estudos fenomenológicos, neuroquímicos, neuropsicológicos e neuroimunológicos que incluam pacientes com transtornos alimentares, indivíduos com TOC e controles não saudáveis, i.e. pacientes com outras patologias psiquiátricas. Estes estudos seriam fundamentais para avaliar se os transtornos alimentares e TOC são mais parecidos entre si do que com outros transtornos. Ao contrário daquilo que é descrito em pacientes com transtornos alimentares clássicos (i.e., anorexia e bulimia nervosa), pacientes com transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP) não exibem sintomas obsessivo-compulsivos significativos.36 Pacientes obesos com TCAP apresentam um perfil de sintomas mais parecidos com os de pacientes obesos sem TCAP do que com os de pacientes com TOC.

Conclusão
Em síntese, nossos trabalhos apoiam a visão do TOC como uma rede extremamente complexa de síndromes heterogêneas que só recentemente começa a ter sua natureza desvendada. A elucidação dos subtipos e fronteiras do TOC com outros transtornos psiquiátricos e neurológicos deverá resultar em uma mudança nos principais sistemas classificatórios vigentes. Agradecimentos: Aos professores Marcio Versiani e Mauro Vítor Mendlowicz. Los autores no manifiestan conflictos.







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