Introducción
Los niños con enfermedades neurológicas tienen elevado riesgo de padecer trastornos del crecimiento y deficiencias nutricionales. La alimentación por gastrostomía (GTT) ha permitido aumentar el peso corporal, reducir el tiempo de alimentación y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. A pesar de ello, suele ser difícil para los profesionales a cargo decidir si los beneficios de esta conducta superan a los riesgos potenciales. Los niños con parálisis cerebral (PC) tienen menor expectativa de vida, y se ha mencionado a la alimentación por sonda como factor de riesgo que incrementa la mortalidad. En un estudio se encontró que en esta población tan minusválida, la causa principal de muerte fue la aparición de enfermedades respiratorias, en especial las infecciones pero, además, muchos de los niños con PC presentan disfunciones orales y faríngeas que producen la aspiración de secreciones y alimentos, por lo cual se observa hipoxemia durante la alimentación. Por el contrario, la conservación del mecanismo deglutorio preserva de las complicaciones respiratorias.
Se ha informado que la alimentación por GTT reduce la supervivencia en niños con discapacidades. En un estudio sobre 4 921 pacientes se estimó que el riesgo relativo de mortalidad es de 2.1, que disminuyó cuando había traqueostoma instalado y en los casos más graves en comparación con los que no lo eran tanto. Este hecho fue aparentemente paradójico, por la tendencia a sobrealimentar a estos pacientes que podría haber dado lugar a una mayor tasa de infecciones pulmonares debidas a broncoaspiración. Los autores manifiestan que su experiencia no concuerda con estas observaciones. Al revisar en forma retrospectiva una serie propia de 81 pacientes con PC a quienes les realizaron GTT, encontraron que en los 12 meses siguientes se redujeron las infecciones torácicas bacterianas de 45.7% a 30.9%. Por ese motivo se propusieron realizar un estudio prospectivo, para comprobar si la GTT para alimentación se asocia o no con aumento de la morbilidad en niños con deterioro neurológico grave.

Metodología
Se trató de un estudio longitudinal, prospectivo, no controlado, multicéntrico y de cohortes llevado a cabo entre diciembre de 1999 y diciembre de 2002, destinado a investigar los resultados de la alimentación por GTT en niños con discapacidades graves. La razón de la falta de grupo control fue una decisión deliberada de los autores, porque haberlo conformado les hubiera significado enfrentar un conflicto ético por privar de un gesto terapéutico a algunos pacientes cuando lo consideraban verdaderamente necesario.
Los niños presentaban PC y problemas nutricionales secundarios a disfunciones motoras bucales, y se les había indicado GTT. Los criterios para llevarla a cabo abarcaron: 1. disfunción motora grave de la boca que comprometiera el estado nutricional, estimado por el peso, el espesor del pliegue cutáneo en la región tricipital y ambos en relación con la edad; 2. signos clínicos de desnutrición; por ejemplo, sugerida por alteraciones cutáneas; 3. dependencia prolongada de la sonda nasogástrica (más de 3 semanas); 4. tiempo de alimentación mayor de 3 horas por día. Los criterios de exclusión comprendieron: 1. enfermedad metabólica, genética o neurodegenerativa y 2. tratamiento actual con corticoides u hormona de crecimiento.
En el preoperatorio se realizó un estudio contrastado de videodeglución para determinar el grado de protección de la vía aérea y la seguridad al deglutir, y determinación del pH del esófago inferior para identificar la existencia de reflujo. Los pacientes que carecían de reflujo fueron sometidos a GTT percutáneas; de lo contrario, en el momento de la GTT se practicó fundoplicatura laparoscópica.
Los niños fueron evaluados de la siguiente manera: visita 1, previa a la GTT; visita 2, a los 6 meses; visita 3, a los 12 meses. En la primera visita se confeccionó la historia clínica detallada con el diagnóstico neurológico preciso, tipo y grado de incapacidad motora, presencia y magnitud de los trastornos de la alimentación, antecedentes de infecciones respiratorias y tratamientos antibióticos recibidos en los 6 meses precedentes. En las visitas 2 y 3 se interrogó sobre las posibles complicaciones derivadas de la GTT, la presencia de reflujo y los antecedentes de infecciones respiratorias que hubieran requerido antibióticos u hospitalizaciones.

Resultados
Participaron en el estudio 57 pacientes con una media de edad de 4 años y 4 meses. La razón principal para indicar GTT fue el mal estado nutricional. Cuarenta y tres de los 57 niños presentaban cuadriplejia espástica asociada con parálisis cerebral; otros diagnósticos incluyeron PC mixta, hemiplejía, ataxia, trastornos extrapiramidales y discapacidad neurológica grave no tipificada. Sólo 12% podía sentarse por sus propios medios, 5% podía caminar sin ayuda y 53 de los 57 pacientes no podía utilizar sus manos para alimentarse. A 53 niños se les practicaron GTT percutáneas endoscópicas y a 4, GTT a cielo abierto. Además, a 18 se les realizó la fundoplicatura laparoscópica debido a la presencia de reflujo gastroesofágico. Cuatro de los 57 niños fallecieron durante el estudio, 1 de ellos antes de la GTT. La sospecha de broncoaspiración se confirmó en 16 casos mediante el estudio dinámico contrastado bajo fluoroscopia.
Luego del procedimiento se produjo una disminución abrupta de las hospitalizaciones debidas a infecciones torácicas y una reducción no significativa en la cantidad de antibióticos consumidos. En este aspecto, no influyó haber realizado fundoplicatura porque los resultados fueron iguales en los pacientes en quienes no fue necesario llevar a cabo esta intervención.

Discusión
Hay antecedentes en la literatura referidos al aumento de mortalidad por broncoaspiración en niños con trastornos neurológicos que se alimentan a través de sondas. Dado el aumento de la frecuencia con que se indica la sonda, los autores consideran que el tema debe ser tratado como de importancia práctica. Además, señalan que el presente estudio es el primero que enfoca esta complicación sobre la morbilidad respiratoria antes y luego de la de la GTT. No hallaron pruebas de que ésta hubiera aumentado en los 12 meses que siguieron al procedimiento sino que, por el contrario, se observó una reducción significativa de la cantidad de antibióticos empleados para tratar infecciones respiratorias.
Destacan la dedicación especial del estudio a señalar la relación entre la seguridad en la deglución y el papel de la aspiración anterógrada (AA) en la morbilidad respiratoria de niños con PC. La disfunción motora oral es una complicación habitual en niños con compromiso neurológico grave, tanto es así que más del 90% de los casos con PC la presentan. La AA se encuentra en 38% de los niños con PC en cualquier etapa del proceso deglutorio; precisamente por esa razón, como la GTT evita la ingestión por boca, también reduce las posibilidades de infecciones debidas a broncoaspiración.
El reflujo gastroesofágico también es frecuente en niños con PC y, en algunos pacientes, la GTT puede exacerbarla. Un tercio de los participantes de esta serie requirió un procedimiento antirreflujo practicado al mismo tiempo en que se realizó la GTT. Esta proporción refleja el nivel de discapacidad y los trastornos motores de la población con PC que debieron tratar los autores. Sin embargo, destacan que no se observó diferencia significativa en el número de infecciones entre quienes fueron sometidos a procedimientos antirreflujo y los que no los requirieron. Esta situación los motiva a inferir que la enfermedad respiratoria a la que estos niños son vulnerables es más probablemente la consecuencia de una AA que del reflujo gastroesofágico.

Conclusiones
La GTT de alimentación demostró ser una intervención efectiva para la nutrición de niños con trastornos neurológicos, pero puede exacerbar el reflujo. A pesar de las afirmaciones previas, no se reconoció incremento de la morbilidad respiratoria en los 12 meses consecutivos a la realización del procedimiento. Debido a que los pacientes ingieren menor cantidad de alimentos por boca, concluyen los autores, se reducen las infecciones pulmonares en quienes degluten de modo inseguro y no pueden proteger su vía aérea durante la alimentación.

Autoevaluación de Lectura

Introducción
A finales de la década de 1980 y comienzos de los años noventa, varios ensayos clínicos aleatorizados demostraron que los tratamientos adyuvantes con esquemas que contienen fluoropirimidina mejoran la supervivencia en casos de cáncer de colon (CC) en estadio III (EIII), si se la compara con la de los grupos de pacientes sin tratamiento posoperatorio. Sobre la base de estos resultados, el Panel de Consenso sobre Cáncer Colorrectal del Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU. recomendó el empleo rutinario de quimioterapia (QT) para tumores de esa localización y estadio.
A pesar de estas recomendaciones, no todos los pacientes con EIII de CC inician QT adyuvante. Por ejemplo, se observó que personas afroamericanas, de edad avanzada, con mayores comorbilidades, sin pareja, o habitantes de ciertas regiones de los EE.UU. inician QT con menor probabilidad que los pacientes jóvenes, blancos, casados o con mejor estado de salud. El inicio de la QT es, desde luego, el primer paso para mejorar la supervivencia. Habrá una desventaja agregada si por las características particulares de ciertos grupos, la probabilidad de iniciar QT es menor y también lo es la posibilidad de completarla. Los autores reconocen que se han publicado trabajos sobre tasas de finalización de QT pero no, en cambio, sobre los factores predictivos que auguren esta situación. Por ello han evaluado una población de pacientes de edad avanzada, portadores de CC en EIII, para investigar la hipótesis de que las mismas características capaces de predecir diferencias en la iniciación de QT adyuvante también predecirían la probabilidad de prosecución de este tratamiento hasta completarlo. Con este objeto, identificaron a los pacientes cuyos datos se encontraban en los registros correspondientes a vigilancia, epidemiología y resultados finales (VERF) del National Institute of Health de los EE.UU. Además, se obtuvo información sobre los datos correspondientes a demanda asistencial al sistema de cobertura Medicare por parte de personas que se encontraban en la situación en estudio. De este modo, consideraron que al identificar los factores que predecirían la finalización del tratamiento se podría proveer información para programar intervenciones que condujeran a que los pacientes observaran la terapia y, en consecuencia, se incrementaran las tasas de supervivencia correspondientes.

Metodología
Los autores vincularon información de pacientes con CC en EIII proveniente del programa VERF entre 1992 y 1996, con la de la base de datos de Medicare, entre enero de 1991 y diciembre de 1998. Consideraron que los datos acopiados representaban a la población, porque el referido sistema de cobertura médica asegura al 97% de las personas mayores de 65 años.
Fueron identificados 9 796 pacientes de 66 años o más con adenocarcinomas de colon y rectosigmoides. Fueron excluidos los casos que no respondían a las pautas establecidas en las bases del estudio, por lo que restaron para su análisis 5 778, que cumplieron con los requisitos de inclusión. Se definió como iniciación de la QT a la demanda asistencial de por lo menos una administración de las drogas citotóxicas del programa. El análisis ulterior se limitó a los 3 193 pacientes del grupo que completaron la QT.
El criterio principal residió en haber recibido un curso completo de QT adyuvante. El tiempo que se prolongó el tratamiento durante el período que insumió el estudio varió entre 6 y 12 meses. Como los oncólogos adoptaron regímenes de 6 meses, esta duración se tomó como estándar.
Se definió como ciclo de QT a las aplicaciones diarias durante una semana, cada 21 o 28 días, y al régimen de un día por semana, por 6 semanas, seguido de 2 semanas sin terapia y administración con bomba. El tratamiento de 5 meses o más fue establecido como curso completo de QT
Se recabaron datos sobre edad, raza, estado civil y sexo. Las comorbilidades se midieron sobre la base de un índice resultante de considerar 18 afecciones, como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar crónica. También se incluyeron, entre los datos a ser evaluados, el estadio de la enfermedad, los ganglios regionales y el grado tumoral. Otra información que los autores consideraron importante fueron las posibles rehospitalizaciones. Entendieron que las tempranas pudieron haber obedecido a complicaciones operatorias, mientras que las tardías quizá debían atribuirse a la acción de los fármacos. El medio habitacional (urbano o rural) y las características de los profesionales tratantes responsables (si eran especialistas, estaban certificados o no, y hasta su raza) fueron otros factores que se tomaron en cuenta para elaborar los resultados. Se tuvo cuidado especial en no incluir pacientes tratados debido a recurrencias del tumor primario resecado.

Resultados
De los 5 778 pacientes iniciales, 3 193 (55.3%) recibieron terapia adyuvante. Los participantes afroamericanos constituyeron el grupo étnico tratado en menor proporción; por el contrario, los varones casados, menores de 75 años, con menos rehospitalizaciones posoperatorias y un nivel económico relativamente elevado mostraron la mayor probabilidad de recibir tratamiento adyuvante. Del total de 4 177 pacientes diagnosticados entre enero de 1991 y diciembre de 1995, 45.9% no fueron tratados, 21% comenzaron la terapia pero no la finalizaron y 42% completaron el tratamiento adyuvante. El riesgo de mortalidad relacionado con cáncer fue significativamente menor entre quienes completaron el tratamiento respecto de los pacientes que no recibieron todo el curso de la terapéutica. Por lo general, los participantes que completaron el tratamiento fueron varones menores de 75 años, casados, sin internaciones posoperatorias y con mayores ingresos económicos que los de los grupos restantes.
La mayoría de los pacientes fueron asistidos por oncólogos clínicos (95.1%), varones (91%), entre 40 y 49 años (54%) y médicos integrantes de equipos profesionales (74%).
Las mujeres y las personas viudas tuvieron menores probabilidades de completar los tratamientos.

Discusión
En este estudio se halló una tasa de finalización muy elevada (78.2%) entre los pacientes que iniciaron el tratamiento de QT adyuvante, en quienes se observó mejoría franca de la supervivencia. Para que el tratamiento pudiera completarse debían influir factores clínicos y demográficos, auque los autores reconocen no haber tomado en cuenta otros como la intensidad tumoral, las comorbilidades, la recurrencia neoplásica y las drogas que integraron los esquemas de terapia adyuvante, sus dosis y el modo de administración.
Consideran que el factor predictivo más importante de interrupción de la QT es el ingreso hospitalario durante el curso del tratamiento. Se observó una tasa de finalización menor en las mujeres, dato que los autores interpretan como una mayor susceptibilidad a los efectos tóxicos de las drogas, en especial, el 5-fluoruracilo. A ello se agrega el factor etario, que influye en proporción inversa sobre la probabilidad de completar tratamiento, debido a la mayor toxicidad de las drogas cuanto mayor es la edad y la propia endeblez de las personas ancianas, más propensas a comorbilidades. La viudez puede explicar los menores recursos con que se cuenta para atender a la salud.
Las características de los médicos a cargo de los tratamientos no permitieron establecer relaciones estadísticas con la posibilidad de que sus pacientes completaran el tratamiento adyuvante prescripto o no.

Conclusiones
Los autores consideran que este estudio permite identificar cuáles serían los factores que pueden predecir la interrupción de un tratamiento quimioterápico adyuvante para CC en EIII que impide que se complete la dosis establecida en pautas terapéuticas aceptadas por consenso. Señalan que son importantes el deterioro físico individual, el bajo nivel social, la falta de apoyo que al paciente puede brindarle su entorno y las complicaciones que se presenten durante el tratamiento. Sobre la base de estos hallazgos podrían implementarse los recursos específicos destinados a proveer apoyo físico, psíquico y social, en aras de mejorar los resultados terapéuticos, concluyen los expertos.

Autoevaluación de Lectura

Autoevaluación de Lectura

Introducción
A pesar de que la incidencia de carcinoma gástrico (CG) ha declinado, todavía es una de las principales causas mundiales de mortalidad debida a tumores malignos. La supervivencia global a 5 años se encuentra por debajo del 20% y es de aproximadamente 30% para los pacientes operados. Cuando existe invasión de órganos adyacentes, el pronóstico es muy malo, pero poco se sabe acerca de los factores que determinan la evolución. Los autores analizaron retrospectivamente las historias clínicas de pacientes con CG T4 resecados, para identificar las características clínicas e histopatológicas y los indicadores que auguran determinado tipo de progresión. Asimismo, evaluaron los beneficios de las resecciones no curativas para este grupo de pacientes.

Metodología
Entre 1986 y 2000 fueron extirpados 3 342 pacientes. De ellos, fueron seleccionados 288 con CG T4. La operación considerada curativa se definió como tal sobre la base del estudio histológico de los márgenes de la pieza operatoria. Para la evaluación se tomaron en cuenta los factores siguientes: edad, sexo, tamaño, ubicación del tumor, tipo histológico, presencia de ganglios metastásicos, metástasis (MTS) hepáticas o peritoneales y la relación entre el tipo de operación realizada y la tasa de supervivencia.
Las intervenciones se llevaron a cabo cuando el órgano era extirpable y no se preveían complicaciones vitales. Los autores definieron como operaciones curativas a aquellas con las características siguientes: 1) resección completa de MTS distantes; 2) ausencia de invasión neoplásica de los márgenes; 3) resección combinada de la invasión a órganos adyacentes y 4) ausencia de tumor residual macroscópico. En la mayoría de los pacientes, los ganglios fueron disecados por encima de la estación D2. La invasión pancreática se trató mediante resección de parte de la glándula comprometida, por pancreatectomía distal o duodenopancreatectomía. Cuando la cabeza del páncreas encontraba invadida se practicó la última de las operaciones mencionadas para lograr una curación posible y prolongar la supervivencia. La pancreatectomía distal se realizó para invasiones del cuerpo o la cola de la glándula.

Resultados
De los 228 pacientes se realizó resección curativa en 95 (30%). A 193 se les practicó exéresis paliativa. Sesenta y siete sujetos del primer grupo y 131 del segundo eran varones. No se observó diferencia estadística en el tamaño o la localización de los tumores entre los 2 grupos. Tampoco se verificó en la diferenciación histológica, pero sí en la presencia de MTS ganglionares, peritoneales y hepáticas, significativamente más frecuentes en el grupo de los pacientes sometidos a resecciones no curativas.
El pronóstico de los individuos con invasión suprarrenal o MTS hepáticas fue significativamente peor que los que carecían de estos signos de diseminación neoplásica. El número de órganos comprometidos no tuvo influencia en la supervivencia. Los factores que sí influyeron fueron la edad, la existencia de compromiso linfático, la presunción de curación, la diseminación peritoneal y la extensión del vaciamiento ganglionar. La tasa de supervivencia global de los pacientes con resección no curativa fue de 5.4%, mientras que la de aquéllos con resección curativa alcanzó el 19.9%. La supervivencia global fue de 11.6%; en los pacientes resecados fue significativamente mayor que en quienes no se realizó exéresis (2.5%), independientemente de la posibilidad de curación.

Discusión
La tasa global de supervivencia de pacientes con CG operado es de sólo el 20% a 30%. Aun después de una resección curativa, sólo 30% a 50 % de los pacientes permanecen vivos después de 5 años. La causa más frecuente de fracaso es la recurrencia local. El tratamiento quirúrgico de los CG T4 genera debates porque los beneficios de las operaciones ampliadas todavía son dudosos. Cuando se encuentra invasión de los órganos y tejidos vecinos, la resección curativa puede verse dificultada y, por consiguiente, el pronóstico es adverso.
Se considera que el compromiso ganglionar es un factor de pronóstico importante y, probablemente, lo sea más el grado histológico de las MTS que su magnitud o extensión. En la presente serie, los órganos más frecuentemente invadidos fueron el colon/mesocolon, páncreas, hígado, peritoneo y bazo, en el orden enumerado. En los casos con compromiso de colon/mesocolon que los autores pudieron extirpar, la supervivencia a 5 años fue de 7.5% en los 168 pacientes que se encontraban en esas condiciones. Sin embargo, notan que la colectomía no afectó la supervivencia en comparación con la registrada en el grupo de sujetos no resecados. Según los expertos, si bien en trabajos previos se observó que la invasión esofágica se asoció con un comportamiento más agresivo de los tumores y con mayor potencialidad de originar MTS, no encontraron que tal propagación tumoral influyera sobre el pronóstico.
La esplenectomía en estadios III y IV influye sobre la supervivencia en algunas series y no en otras, por lo que su realización también permanece como tema de discusión.
En la experiencia de los autores, los resultados a largo plazo en pacientes con CG T4 fue mejor cuando se llevó a cabo una resección que en casos no extirpados, aunque aquélla no hubiera sido curativa. Sin embargo, muestran las dificultades que se encuentran para estadificar la lesión antes y durante el acto quirúrgico, debido a la reacción desmoplástica de los tejidos peritumorales y a las múltiples adenomegalias inflamatorias que a veces sugieren que la resección será imposible. Por ello, y debido a que se ha informado que hasta el 11% de los casos se asigna un estadio más alto que el que corresponde, podría aconsejarse al cirujano la extirpación del estómago y los órganos adyacentes que parezcan comprometidos por la neoplasia aunque después se demuestre que no había verdadera propagación.

Conclusiones
Los resultados a largo plazo de pacientes con CG T4 resecados fueron mejores que los de quienes no se les extirpó la lesión. A pesar de que la resección curativa no pueda ser llevada a cabo, los autores recomiendan practicar la exéresis de carcinomas localmente avanzados independientemente de la presunta curación que para el caso se infiera.