ASOCIACION ENTRE EL INICIO DE LA VIDA SEXUAL Y LAS LESIONES INTRAEPITELIALES

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ASOCIACION ENTRE EL INICIO DE LA VIDA SEXUAL Y LAS LESIONES INTRAEPITELIALES
(especial para SIIC © Derechos reservados)

El cáncer cervicouterino inicia con una lesión precancerosa llamada displasia, que puede ser de bajo grado o alto grado; uno de los factores más importantes en este sentido es la edad de inicio de la vida sexual activa.

Autor:
Cristina Jacqueline Anguiano Zamora
Columnista Experta de SIIC
Institución:
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 Artículos publicados por Cristina Jacqueline Anguiano Zamora

Coautores
Osvaldo García Torres* Leticia Vázquez Argüelles**
Médico, Unidad de Medicina de Atención Ambulatoria, La Paz, México*
Médica, Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1, La Paz, México**

Resumen
Introducción: El cáncer cervicouterino inicia con una lesión precancerosa llamada displasia, pudiendo ser de bajo grado o alto grado; uno de los factores más importantes en este sentido es la edad de inicio de la vida sexual activa (IVSA). Objetivo: Conocer si existe asociación entre la edad de inicio de la vida sexual activa y la lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG). Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, en 52 expedientes de mujeres de 15 a 60 años, con Papanicolaou en el HGZ MF No. 1, previa autorización del CLIS 301 y el CEI 3018, con folio R-2022-301-021. Se recolectaron los datos de expedientes que cumplieron los criterios de inclusión; se realizó un análisis estadístico con frecuencias, porcentajes para variables cualitativas nominales, con medidas de tendencia central y dispersión en variables cuantitativas, con determinación de chi2 y prueba de Kruskal-Wallis, respetándose los principios de Belmont en consideración a la Justicia y Beneficencia, los principios éticos de la Declaración de Helsinki 1964 y la Ley General de Salud en México. Resultado: Al evaluar 52 expedientes de pacientes, la edad fue de 37.81 ± 9.949 años; se encontró asociación entre el IVSA y la LIEAG, sin significación estadística, de acuerdo con la prueba de chi2, con un valor de p = 0.538 (IC 95%: 0.403-0.674), y una asociación significativa por la prueba de Kruskal-Wallis entre la LIEAG y la edad de la paciente, con un valor de p = 0.019 (IC 95%: 0.000-0.057). Conclusión: El IVSA no se correlaciona con el tipo de LIEAG.

Palabras clave
vida sexual activa, cáncer cervicouterino, citología cervical, lesión intraepitelial escamosa de alto grado, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Abstract
Introduction: Cervical cancer begins with a precancerous lesion called dysplasia, which can be low grade or high grade. One of the most important factors is the age at which an active sexual life begins. Objective: To know if there is an association between the age of beginning of active sexual life (BASL) and high-grade squamous intraepithelial lesions (HGSIEL). Material and methods: Descriptive, retrospective, observational study, in 52 files of women aged 15 to 60 years with Pap smear at HGZ MF No. 1, prior authorization from CLIS 301 and CEI 3018 with folio R-2022-301-021. Data were collected from files that met the inclusion criteria, a statistical analysis was carried out with frequencies, percentages for nominal qualitative variables, with measures of central tendency and dispersion in quantitative variables, with determination of chi2 and Kruskal-Wallis, respecting the principles of Belmont in consideration of Justice and Beneficence, the ethical principles of the Declaration of Helsinki 1964, the General Health Law in México. Result: When evaluating 52 patient records, the age was 37.81 ± 9.949 years, the association of BASL and HGSIEL was found without statistical significance according to the chi2 with a p = 0.538 (95% CI, 0.403-0.674) and a significant association by Kruskal-Wallis between HGSIEL and patient age, with p = 0.019 (95% CI, 0.000-0.057). Conclusion: The beginning of an active sexual life has no association with the type of high-grade squamous intraepithelial lesions.

Key words
age at onset of active sexual life, cervical cancer, cervical cytology, high-grade squamous intraepithelial lesion, low-grade squamous intraepithelial lesion

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Jacqueline Anguiano Zamora, Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1, 23000, 5 de Febrero, Zona Central, La Paz, México

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Introducción
A nivel mundial, se estima que hay alrededor de 604 127 casos de cáncer cervicouterino, así como 341 831 muertes. El cáncer de cuello uterino sigue siendo uno de los cánceres más comunes entre las mujeres, y es el cuarto más común después de los cánceres de mama, colorrectal y de pulmón; en México, para 2020, el cáncer cervicouterino es la segunda causa de muerte, con un estimado de 9439 nuevos casos y 4335 muertes, y con una tasa de incidencia de 12.6 y de mortalidad de 5.7 por 100 mil.^1-3,7

Las enfermedades preinvasivas al cáncer de cérvix son las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG) y de alto grado (LIEAG), que están relacionadas con una infección persistente (crónica) por el virus del papiloma humano (HPV), mas no es una causa necesaria. Los dos enfoques principales para el control del cáncer de cuello uterino implican la prevención mediante la vacunación contra el HPV y la detección de lesiones precancerosas mediante citología cervical.¹

Existen factores de riesgo que predisponen a la aparición de una lesión intraepitelial cervical; entre ellos se encuentran las enfermedades de trasmisión sexual, especialmente la infección por HPV; el comienzo del coito antes de los 18 años –ya que el cérvix todavía no alcanza su madurez y tiene una zona muy susceptible para captar este virus–; tener múltiples parejas sexuales; el tabaquismo; el alcoholismo; la dieta deficiente en elementos vitamínicos, y el uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.⁵Ferlay y col. refieren que entre más partos vaginales, mayor es el riesgo de presentar una lesión intraepitelial.^6-9

La clasificación para las lesiones escamosas intraepiteliales más actual es la de Bethesda de 2001, que considera dos tipos: LIEBG y LIEAG. Dentro de las LIEBG se encuentrala neoplasia intraepitelial cervicales tipo 1(NIC 1), es decir, la atipia celular que afecta el tercio inferior del epitelio; el 80% de estas lesiones desaparecen por sí solas sin necesidad de tratamiento; es la denominada atipia coilocítica. Por su parte, dentro de las LIEAG se encuentran la NIC 2, la NIC 3 y el carcinoma insitu (CIS). Las NIC 2 implican atipia celular de los dos tercios inferiores del epitelio; aproximadamente el 50% de estas lesiones evolucionan a la normalidad, el 32% persisten y el 18% progresan a NIC 3. En las NIC 3 las células atípicas afectan todo el espesor del epitelio; en este caso, la regresión espontánea se encuentra entre el 32% y el 47%, con progresión a cáncer invasor si no hay tratamiento.^10,11

Por su parte, la atipia de células escamosas de importancia indeterminada (ASC-US [atypicalsquamouscells of undeterminedsignificance]) se divide en ASC-US (atipia de significado indeterminado) y en ASC-H (no se puede excluir lesión de alto grado). El término células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS) se reemplaza por AGC (células glandulares atípicas, por su sigla en inglés), porque las células atípicas pueden presentarse en lesiones graves.¹²

Los lineamientos actuales recomiendan la citología cervical en la población general, a partir de los 21 y hasta los 65 años, con intervalos de un año y, en caso de obtener dos estudios normales consecutivos, los análisis subsecuentes deberán practicarse con intervalos de 3 a 5 años. En pacientes con informe de citología no satisfactoria se recomienda repetirla en 2 a 4 meses, de acuerdo con lo referido por Fontham y col.^2,13

Cuando existen cambios en el patrón normal del epitelio cervical en el informe de citología cervical, las pacientes se deben referir a colposcopia, ya que se considera la prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico. Al revisar con un colposcopio, las lesiones intraepiteliales se manifiestan mediante una coloración blanquecina, y se denominan lesiones acetoblancas. También, al aplicar solución yodurada al 10%, en el cérvix las lesiones se manifestarán mediante una coloración parda amarillenta, y se denominan lesiones yodo negativas.^12,14,15

Los hallazgos colposcópicos se informan utilizando los criterios de Reid; sin embargo, se modificaron en 2005, agregándose el tamaño de la lesión, y pasó a denominarse escala de Swede. De acuerdo con esta, las lesiones se clasifican en tres categorías: LIEAG, LIEBG y CIS.^16,17

La infección por HPV puede detectarse mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), citología y colposcopia.¹⁸ Existen más de 200 genotipos distintos de HPV, considerados de bajo y alto riesgo oncogénico.^19,20

En cuanto a la prevención primaria de contagio contra el HPV, se establece el uso del preservativo y la vacunación profiláctica, recomendada en niñas de 11 años o que se encuentren en 5° año de la escuela primaria de México.^21,22

Existen tres vacunas profilácticas autorizadas para la prevención de la infección por el HPV: bivalente, tetravalente y nonavalente.²¹

El 11 de abril de 2022, la OMS emitió un comunicado oficial en el cual considera un esquema de dosis única de la vacuna contra el HPV en mujeres de entre 9 y 20 años, mientras que para mujeres de 21 años y más se recomienda un esquema de dos dosis, con un intervalo mínimo de 6 meses.²³

Por lo tanto, las LIEAG pueden ser detectadas en etapas menos avanzadas con las pruebas de tamizaje y la prevención primaria, por lo que se considera de importancia la realización de la citología cervical y su oportuna derivación al servicio de colposcopia si así se requiere, así como conocer los factores de riesgo de la población que se atribuyen a la adquisición de una displasia, de manera de prevenir futuras complicaciones o llegar a evolucionar a un CIS. De estos, se considera en este estudio como principal factor de riesgo para presentar LIEAG el inicio de la vida sexual activa (IVSA) a edades tempranas.

Material y métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, sobre 52 expedientes de mujeres de 15 a 60 años con citología cervical en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar (HGZ MF) No. 1 durante el año 2021-2022, previa autorización del CLIS 301 y el CEI 3018, con folio R-2022-301-021. Se recolectaron los datos de expedientes que cumplieron los criterios de inclusión, buscando en los expedientes electrónicos de los sistemas digitalizados del Instituto Mexicano del Seguro Social: el Sistema de Información de Medicina Familiar (SIMF), el Expediente Clínico de Especialidades (ECE), la Plataforma de Hospitalización del Ecosistema Digital en Salud (PHEDS) y el Sistema Institucional de Resultados Paraclínicos (SIRPA) del HGZ MF No. 1 La Paz BCS. Se procedió a la identificación de los principales factores de riesgo de cada paciente que obtuvo un diagnóstico de LIEAG en el informe histopatológico. Se realizó un análisis estadístico con frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas nominales, con medidas de tendencia central y dispersión en las variables cuantitativas, con determinación de las pruebas de chi²y de Kruskal-Wallis, respetándose los principios de Belmont en consideración a la Justicia y Beneficencia, los principios éticos de la Declaración de Helsinki 1964 y la Ley General de Salud en México.

Resultados
Se evaluaron 52 expedientes de pacientes, y se encontró que la edad fue de 37.81 ± 9.949 años, con un rango de 22 a 59 años; el número de parejas sexuales fue de 3.83 ± 2.479, con un rango de 1 a 14 parejas; el 65% de las pacientes tuvieron un IVSA a una edad menor que 18 años. Por su parte, el grado de lesión fue la intraepitelial escamosa (NIC 3) en 28 pacientes (53.8%) (Tabla 1).

En cuanto a la asociación de IVSA y LIEAG, no tuvo significación estadística de acuerdo con la prueba de chi², con un valor de p = 0.538 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.403 a 0.674). Sin embargo, hubo asociación estadística significativa por la prueba de Kruskal-Wallis entre las LIEAG y la edad de la paciente, con un valor de p = 0.019 (IC 95%: 0.000 a 0.057) (Tabla 2).

Discusión
El presente estudio, realizado con el fin de conocer la asociación entre el IVSA y la presencia de LIEAG, se encontró que la edad promedio del IVSA en las pacientes que presentan este tipo de lesiones intraepiteliales fue a los 17 años, al igual que en el estudio transversal descriptivo de De Sousa;²⁴ por otra parte, estos datos se diferencian de los del estudio descriptivo de Celso Velázquez,²⁵ que informó IVSA con mayor frecuencia en menores de 15 años (76.5%), datos que concuerdan con la investigación descriptiva retrospectiva realizada en la clínica de displasias en Querétaro, en la que la edad promedio del IVSA en pacientes con LIEAG fue de 15.38 años (IC 95%: 15.24 a 15.53).²⁷ Por su parte, en el estudio de Mayorga²⁶ se informa la edad promedio de IVSA a los 16.1 años; otro trabajo retrospectivo y observacional efectuado en Lima por Enciso,⁹ arrojó que las mujeres con displasia cervical iniciaron su actividad sexual precozmente, entre los 10 y 13 años (57.6%), y tuvieron mayor riesgo de presentar displasia cervical y cáncer de cérvix (p = 0.001). Por todo esto, puede pensarse que las mujeres que inician su vida sexual activa antes de los 18 años tienen mayor actividad sexual y, por consiguiente, más tiempo de exposición y probabilidades de estar en contacto con diferentes gérmenes; sin embargo, en este estudio no fue significativo el grupo etario al momento del IVSA, con respecto a presentar LIEAG (p = 0.538).

En esta investigación, la edad promedio a partir de la cual las mujeres presentan LIEAG es 30 años, al igual que lo mencionado en el estudio de De Sousa²⁴ y en el de Celso Velázquez,²⁵ el cual informa un intervalo de edad de 25-44 años (70.59%). La edad fue menor en las pacientes con LIEAG en el estudio de Mayorga,²⁶ quien señala un promedio de 23.28 años; asimismo, en un trabajo llevado a cabo en Lima, la edad promedio de las pacientes con displasia fue de 39.6 ± 13.2 años. De acuerdo con las estimaciones de GLOBOCAN (Observatorio Global del Cáncer; red interactiva de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud), el cáncer de cuello uterino afecta, principalmente, a mujeres de entre 35 y 64 años, lo que reitera que esta es la edad en la que se identifican con más frecuencia lesiones premalignas. No obstante, en dicho estudio se concluye que no existe relación entre el grupo etario y las LIEAG.⁹ Esto se diferencia del presente trabajo, en el que, de acuerdo con el método estadístico de Kruskal-Wallis, esta asociación sí fue significativa (p = 0.019).

En el estudio de De Sousa²⁴ se identificó que un factor de riesgo para presentar LIEAG fue el uso de anticonceptivos hormonales (13%), pero en la presente investigación, el 71.2% de las pacientes con LIEAG no utilizó anticonceptivos orales.

En este estudio, la frecuencia de LIEAG fue del 53.8% en las de tipo NIC 2, a diferencia de lo registrado en el trabajo de Celso Velázquez,²⁵ en el que se comunicó que el 0.77% presentó NIC 2, que fue minoría en el informe histopatológico.

Se sabe que los componentes del humo procedente de la combustión del tabaco tienen una acción carcinogénica cuando están disueltos en la sangre; esto se ha detectado en el cérvix, la saliva, la orina y el moco cervical, y provoca que las mujeres estén predispuestas a manifestar displasias cervicales; esto se corroboró en el estudio de Palma,⁵ llevado a cabo con el método de casos y controles, con 105 pacientes, y que mostró que se incrementa el riesgo de contraer la enfermedad (OR: 1.028, IC 95 %: 0.616 a 1.716), a diferencia de lo encontrado en nuestra investigación, en la que dicho riesgo no fue significativo (p = 0.249).

Estos datos señalan la importancia de considerar la edad de presentación de las pacientes que presentan LIEAG, lo cual podría deberse a otros factores de riesgo o estilos de vida que las llevó a manifestar dicha displasia.

Conclusión
El estudio fue realizado retrospectivamente en un total de 52 expedientes durante el año 2021-2022 en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, La Paz, Baja California Sur. Se concluyó que la IVSA no tiene asociación con el tipo de LIEAG; no obstante, sí se observa una correlación entre la presencia de este tipo de lesiones y la edad de presentación de las pacientes.

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