DETALLAN LAS REPERCUSIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL SOBRE LA SALUD CARDIOVASCULAR

Washington DC, EE.UU. Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional deben tener un seguimiento médico regular luego del parto para evaluar la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares.

Current Diabetes Reports

Autores:
Sullivan SD, Umans JG, Ratner R

Institución/es participante/s en la investigación:
Washington Hospital Center

Título original:
Gestational Diabetes: Implications for Cardiovascular Health

Título en castellano:
Diabetes Gestacional: Repercusiones sobre la Salud Cardiovascular

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.02 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Obstetricia y Ginecología  Diabetología  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Endocrinología y Metabolismo  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición

Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte entre las mujeres. El embarazo se considera una “prueba de estrés” cardiovascular que puede utilizarse como una medida del riesgo a futuro de presentar ECV. La identificación de marcadores tempranos de riesgo de ECV antes de la aparición de la enfermedad subclínica progresiva o de eventos mórbidos permitiría el inicio precoz de las estrategias preventivas dirigidas.
En concreto, en este informe los autores se centraron en la diabetes mellitus gestacional (DMG), una complicación materna del embarazo cada vez más común, que se caracteriza por  resistencia a la insulina que excede la capacidad de aumentar la secreción de esta hormona y se acompaña de inflamación vascular. La DMG es un fuerte predictor, no sólo de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2), sino también de ECV a futuro.
Epidemiología de la DMG y morbilidad asociada
De acuerdo con los criterios diagnósticos actuales, la DMG afecta entre el 5% y 14% de los embarazos en los EE.UU. y se estima que entre un 35% y 60% de las mujeres con antecedentes de esta enfermedad evolucionan a DBT2 dentro de los 10 años siguientes al embarazo. La prevalencia de la DBT2 es hasta 10 veces mayor en las mujeres con antecedentes de DMG en comparación con aquellas sin esta historia. El predictor más fuerte de la progresión a DBT2 después de la DMG es la disfunción de las células beta durante el embarazo; de hecho, el grado de hiperglucemia en ayunas durante la gestación predice más fuertemente otros componentes del síndrome metabólico y el origen étnico al evaluar el riesgo de DBT2 a futuro. 
La DBT2 es, en sí misma, un factor significativo de riesgo de ECV, por lo que no es de extrañar que las mujeres con antecedentes de DMG tengan un riesgo aproximadamente 70% mayor de presentar ECV en comparación con aquellas sin antecedentes de DMG. Existen múltiples factores que interactúan para crear un perfil de mayor riesgo de ECV en las mujeres con DMG previa, que incluyen no sólo la aparición posterior de DBT2, sino también el síndrome metabólico, la obesidad, la inflamación subclínica y la disfunción vascular.
En vista de la asociación continua entre el control glucémico durante el embarazo y los resultados adversos maternos y fetales, los puntos de corte propuestos para la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa (POTG) de 75 g en 2 horas que se emplean en las embarazadas son más estrictos que aquellos para la POTG en 3 horas o para la prueba de 75 g en 2 horas realizada en pacientes no embarazadas. La American Diabetes Association (ADA) ha respaldado las recomendaciones de la International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), que prevén un aumento de la incidencia de DMG del 7% actual al 18% de los embarazos, lo que plantea, por lo menos, el doble de mujeres con riesgos metabólicos asociados con la DMG. Por lo tanto, cabe esperar que la cantidad adicional de mujeres diagnosticadas con DMG tengan mayor riesgo similar para presentar DBT2 y ECV en el futuro en comparación con aquellas diagnosticadas de acuerdo con los criterios actuales.
La DMG y el síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo de ECV que incluye obesidad central, hipertensión, dislipidemia y resistencia a la insulina, y es más frecuente entre las mujeres con antecedentes de DMG en comparación con aquellas cuyos embarazos no se complicaron con esta enfermedad. El síndrome metabólico es un fuerte predictor de DBT2 y ECV, y varios estudios han demostrado una asociación entre la DMG y la alteración gestacional de la tolerancia a la glucosa (AGTG) y la aparición de síndrome metabólico. Diversos estudios sugirieron que varios factores pueden interactuar para conducir, en última instancia, a una mayor prevalencia de síndrome metabólico y, por lo tanto, a mayor riesgo de ECV, posterior a la DMG.
Impacto de la obesidad sobre la DMG
Varios estudios indicaron que la obesidad es un factor importante en el aumento del riesgo de ECV entre las mujeres con antecedentes de DMG. En este grupo, las mujeres obesas (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m²) son 7 veces más propensas a presentar síndrome metabólico en comparación con aquellas con DMG que permanecen delgadas (IMC < 25 ??kg/m²), lo que sugiere que la obesidad desempeña un papel importante en el aumento de riesgo de ECV en esta población. Asimismo, la obesidad empeora el perfil de riesgo de ECV en la DMG, al menos en parte, mediante la promoción de un estado de resistencia a la insulina y mayor respuesta inflamatoria. Tanto la obesidad como la resistencia a la insulina se han asociado positivamente con la disfunción endotelial. Las mujeres obesas con DMG tienen una resistencia significativamente mayor a la insulina y los niveles séricos de insulina detectados mediante la POTG son más elevados en comparación con las pacientes no obesas con DMG. Además, los perfiles lipídicos de las mujeres obesas son menos favorables que los de aquellas delgadas que presentan DMG. Por lo tanto, la prevención o reversión de la obesidad es fundamental para reducir el riesgo general de DBT2 y ECV en mujeres con DMG previa. En conjunto, estos datos destacan la importancia de la obesidad como un factor que contribuye al aumento del riesgo de ECV, sobre todo en esta población, y sugieren que las medidas para reducir el exceso de peso después de los embarazos que cursan con DMG pueden disminuir de forma significativa las complicaciones cardiovasculares en esta población.
Impacto de la progresión a DBT2 en las mujeres con DMG
La progresión a DBT2 entre las mujeres con antecedentes de DMG es un fuerte predictor de ECV futura. En un ensayo en el que participaron mujeres con intolerancia a la glucosa o glucemia elevada en ayunas, pero sin DBT2 manifiesta al inicio del estudio, las participantes con antecedentes de DMG tuvieron 71% más de probabilidades de evolucionar a DBT2 manifiesta que las mujeres sin antecedentes de DMG, más allá de la similitud en los valores basales de tolerancia a la glucosa, sensibilidad a la insulina, IMC y perfil lipídico. No obstante, debe destacarse que las mujeres con antecedentes de DMG respondieron a la metformina de forma más favorable que aquellas sin esta historia, de manera tal que este fármaco redujo en un 50% el riesgo de progresión a la DBT2 en las mujeres con DMG en comparación con sólo un 14% en aquellas sin DMG. 
Las diferencias en la aparición de ECV a largo plazo en estas poblaciones aún no han sido investigadas; no obstante, dado el mayor riesgo de ECV intrínsecamente asociado con la DBT2, estos datos sugieren que las mujeres con antecedentes de DMG tienen riesgo significativamente mayor de presentar ECV a futuro, en comparación con aquellas sin antecedentes de DMG. Es más, que las mujeres con antecedentes de DMG respondan mejor a la metformina sugiere que esta intervención médica no sólo es capaz de disminuir el riesgo de progresión a DBT2 en una población de alto riesgo, sino que también puede reducir el riesgo de ECV. De todos modos, se requieren más investigaciones a largo plazo para abordar definitivamente esta cuestión.
El riesgo asociado con la AGTG
Como se ha sugerido en varios estudios, las pacientes con AGTG o intolerancia a la glucosa durante el embarazo, que no cumplen con los criterios diagnósticos actuales para DMG (Tabla 1), también pueden tener mayor riesgo de presentar DBT2 y ECV a futuro. Teniendo en cuenta esto, la IADPSG lanzó nuevos criterios para el diagnóstico de la DMG, que llevarán al diagnóstico de DMG en muchas pacientes en lugar de AGTG. Las mujeres que, de acuerdo con los criterios actuales, están incluidas en el diagnóstico de AGTG, también presentan disminución de la función de las células beta, trigliceridemia elevada y tasas similares de obesidad a las de aquellas con diagnóstico de DMG; a su vez, todos estos parámetros son significativamente diferentes en comparación con las mujeres con tolerancia normal a la glucosa durante el embarazo.
La DMG y los eventos cardiovasculares posteriores
La aterosclerosis y los eventos cardiovasculares se producen más temprano y con tasas significativamente mayores en las mujeres con antecedentes de DMG en comparación con aquellas sin esta enfermedad. Durante el tercer trimestre del embarazo, las mujeres con DMG presentan disfunción diastólica leve en comparación con las embarazadas normoglucémicas, y su función diastólica permanece suprimida durante por lo menos 8 semanas después del parto. Además, la bibliografía demostró claramente mayor riesgo de ECV en las mujeres con DMG previa y se sugiere que las intervenciones terapéuticas que eviten la progresión a DBT2, y, posiblemente, aquellas que reducen la inflamación pueden ser eficaces para atenuar el riesgo de ECV y así mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con antecedentes de DMG.
Conclusiones
Las normas actuales de la ADA recomiendan que las mujeres con antecedentes de DMG deben tener un seguimiento médico regular luego del parto, para evaluar la aparición de DBT2 y ECV. Este seguimiento debe incluir una POTG entre 6 y 12 semanas después del parto; luego, un año después y, a continuación, por lo menos cada 3 años. Incluso si las pruebas iniciales muestran un valor normal en la POTG es aconsejable continuar el seguimiento de estas mujeres para detectar la aparición de diabetes en el futuro. Además, puede resultar útil evaluar los componentes del síndrome metabólico, el aumento de peso después del parto, el IMC, los marcadores de inflamación vascular y la microalbuminuria, simultáneamente con las POTG, aunque la utilidad clínica de estos exámenes aún no se ha investigado.
Por otra parte, la intervención médica para prevenir la aparición de diabetes (es decir, la metformina y las modificaciones intensivas en el estilo de vida) en mujeres con antecedentes de DMG es eficaz y logra reducir la progresión a DBT2 hasta en un 50% de los casos. Dado que se deben tener en cuenta los riesgos asociados con el uso de otros tipos de fármacos, la metformina junto con las modificaciones en la dieta y el ejercicio es la estrategia preventiva de elección. Por otra parte, de acuerdo con la información presentada, es discutible si se puede realizar un seguimiento riguroso similar en las mujeres con AGTG, que también tienen mayor riesgo de presentar síndrome metabólico, DBT2 y ECV, y muchas de los cuales recibirán un diagnóstico positivo para DMG una vez que comiencen a aplicarse los nuevos criterios diagnósticos de la IADPSG.
Por último, los hijos nacidos de embarazadas con DMG o AGTG tienen mayor riesgo de presentar obesidad, diabetes y, en última instancia, ECV precoz. También debe destacarse que entre las mujeres con DMG, los hijos nacidos de aquellas que presentaron DBT2 en los 6 meses posteriores al parto tuvieron mayor peso al nacer y mayores tasas de macrosomía (ambos predictores de obesidad y DBT2 a futuro) en comparación con los hijos nacidos de mujeres con DMG que no progresó a DBT2. Además, se ha demostrado mayor riesgo de diabetes en los niños nacidos de madres con DMG en comparación con las mujeres que no tuvieron DMG, pero que evolucionaron a DBT2 después del embarazo. 
Así, los expertos señalan que los profesionales de la salud que atienden mujeres con DMG tienen la oportunidad, no sólo de ayudar a prevenir la aparición de DBT2 y ECV a futuro en estas pacientes de alto riesgo, sino también de aconsejarlas sobre los riesgos a los que se exponen sus hijos y de fomentar que las intervenciones médicas preventivas se inicien tan pronto como sea posible para minimizar la morbilidad futura relacionada con las enfermedades metabólicas y cardiovasculares.