INVESTIGAN LAS PRÁCTICAS HABITUALES DE MANEJO CLÍNICO INICIAL DEL HIPOTIROIDISMO

París, Francia El presente estudio observacional describe las principales pautas de manejo inicial del hipotiroidismo en la práctica clínica habitual de los médicos franceses, además de indicar algunas áreas de mejora con el fin de optimizar el cumplimiento de las normativas vigentes.

European Journal of Endocrinology 167(6):817-823

Autores:
Delemer B, Aubert JP, Bouée S

Institución/es participante/s en la investigación:
Hôpital Robert Debré

Título original:
An Observational Study of the Initial Management of Hypothyroidism in France: The ORCHIDEE Study

Título en castellano:
Un Estudio Observacional Sobre el Manejo Inicial del Hipotiroidismo en Francia: el Estudio ORCHIDÉE

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.78 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Atención Primaria  Educación Médica  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
El hipotiroidismo es una entidad frecuente cuya sospecha clínica puede confirmarse fácilmente al constatar la elevación de los niveles plasmáticos de tirotrofina (TSH) y la disminución de los niveles plasmáticos de tiroxina (T₄) libre. En algunos pacientes (generalmente asintomáticos), la TSH se encuentra elevada, pero la T₄ libre y la triyodotironina (T₃) libre están dentro parámetros normales, situación conocida como hipotiroidismo subclínico.
La causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países desarrollados es la tiroiditis autoinmune. Otras causas incluyen la tiroidectomía quirúrgica, la administración de yodo radiactivo o drogas antitiroideas y los efectos adversos de drogas administradas para trastornos no relacionados con la glándula tiroides, tales como amiodarona, el litio o el interferón.
En varios países (entre ellos, Francia) existen normativas de consenso para el manejo del hipotiroidismo primario, pero poco se sabe acerca de cómo se aplican esas normativas en la práctica clínica diaria. Por lo tanto, se llevó a cabo un estudio con el fin de investigar la estrategia terapéutica inicial para el manejo del hipotiroidismo que llevan a cabo los médicos de atención primaria (MAP) y los endocrinólogos en Francia, incluyendo el diagnóstico, tratamiento y seguimiento inicial.
Materiales y métodos
Se diseñó un estudio observacional de pacientes que estaban comenzando tratamiento con hormonas tiroideas para el hipotiroidismo o que habían comenzado la terapia en los 6 meses previos. El principal objetivo fue documentar los detalles del manejo inicial de esta entidad, incluyendo datos sobre la estrategia diagnóstica y el abordaje terapéutico implementado tanto por los MAP como por los endocrinólogos.
El estudio fue diseñado para registrar la práctica clínica habitual de los profesionales participantes, pero sin interferir ni modificar sus hábitos de prescripción y atención. Con este fin, se recolectó información sociodemográfica, clínica, del manejo terapéutico y datos de laboratorio mediante formularios de casos estandarizados, los cuales fueron completados al inicio del estudio y en el seguimiento.
Durante un período de reclutamiento de tres meses, los profesionales participantes debían seleccionar hasta cinco pacientes con hipotiroidismo elegibles para el estudio. Se seleccionaron pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad o aquellos tratados durante los seis meses previos, y con información disponible sobre su diagnóstico y tratamiento. Los siguientes fueron considerados criterios de exclusión: participación en otro ensayo clínico en los últimos tres meses, alta probabilidad de falta de continuidad en el seguimiento, baja expectativa de vida y problemas previos con la participación en estudios.
Resultados
Del total de MAP y endocrinólogos invitados a participar en el estudio, el 50.8% de los primeros y el 68.3% de los segundos reclutaron al menos un paciente. En total, 1 255 pacientes fueron incluidos en el análisis de población, 835 reclutados por MAP y 420, por endocrinólogos.
El 84.4% del total de pacientes era de sexo femenino. Los participantes enrolados por MAP eran relativamente de mayor edad que los enrolados por endocrinólogos (54.4 años en promedio para los primeros y 49.6 años para los demás). La sospecha clínica de hipotiroidismo fue el motivo para evaluar la función tiroidea en alrededor de tres de cada cuatro pacientes. Asimismo, los síntomas presentes con mayor frecuencia fueron fatiga (80.2%), aumento de peso (48.1%), trastornos gastrointestinales (31.3%), intolerancia al frío (30.0%), síntomas musculares (24.9%) y cambios en la piel (22.4%). Los factores de riesgo cardiovascular registrados fueron hipertensión (26.4%), hipercolesterolemia (27.6%), tabaquismo (21.7%) y diabetes (6.4%).
Los resultados de las pruebas de TSH pretratamiento estaban disponibles en el 89.6% de los casos. Se observó una considerable variación interpaciente para los niveles de TSH, los cuales eran mayores de 4.0 mUI/l en la gran mayoría de los casos (94.7%), pero menores de 10 mUI/l en más del 50%. A su vez, los niveles de T₄ libre pretratamiento estaban disponibles en el 54% de los pacientes, de los cuales el 88.6% tenían un nivel de TSH mayor de 4.0 mUI/l. De este grupo de pacientes con un nivel de TSH dentro del intervalo hipotiroideo, el 34.9% tenían niveles de T₄ pretratamiento mayores de 10.6 pmol/l, lo que indica la presencia de hipotiroidismo subclínico.
Se pidieron estudios por imágenes en el 76.2% de los casos. En el 97.9% de éstos se llevó a cabo una ecografía tiroidea, mientras que en el 18.8% se realizó un centellograma, lo que sugiere que ambas técnicas fueron empleadas en casi el 20% de los pacientes.
La principal causa de hipotiroidismo fue la tiroiditis autoinmune (59.4%), seguida por las causas iatrogénicas (27.6%), dentro de las cuales la cirugía es la que se encuentra con mayor frecuencia.
En cuanto al manejo terapéutico, en el 98.3% de los pacientes se prescribieron comprimidos de T₄ libre con una dosis promedio inicial de 56.0 ± 36.0 µg/día para el caso de los MAP, y de 59.0 ± 35.6 µg/día para el caso de los endocrinólogos. La mitad de los pacientes comenzaron el tratamiento con menos de 50 µg/día, y la dosis fue ajustada en alrededor de 6 semanas a 71 µg/día y 83 µg/día, respectivamente.
Algún tipo de seguimiento fue informado en el 94.4% de los casos, por lo general, luego de 2 o 3 meses de iniciado el tratamiento. Al seguimiento, los niveles promedio de TSH eran de 6.8 ± 36.1 mUI/l, con una mediana de 3.0 mUI/l. Los niveles de T₄ libre estaban disponibles en la mitad de los pacientes y se encontraban en el nivel más bajo del intervalo normal (valor promedio: 12.4 ± 11.0 pmol/l; mediana: 12.8 pmol/l).
Los pacientes con enfermedad tiroidea previa obtuvieron el diagnóstico de hipotiroidismo más frecuentemente por parte de un endocrinólogo que por un MAP. Asimismo, los MAP fueron más propensos que los endocrinólogos a diagnosticar pacientes sobre la base de la sospecha clínica o la presencia de bocio. Una de las principales diferencias en el manejo entre ambos grupos de profesionales tiene que ver con el uso del centellograma, estudio complementario que fue solicitado en el 23.2% de los pacientes manejados por MAP y en el 9.5% de los pacientes tratados por endocrinólogos. Un análisis posterior demostró que, entre los MAP, el centellograma fue requerido con mayor frecuencia por los profesionales de mayor edad, en comparación con sus colegas más jóvenes.
La T₄ libre fue la medicación seleccionada para casi todos los pacientes, tanto por los MAP como por los endocrinólogos. Ambos grupos realizaron el ajuste de dosis de manera similar. No obstante, los endocrinólogos tuvieron una mayor probabilidad que los MAP de brindar consejo a sus pacientes sobre cómo tomar la medicación correctamente, mientras que los MAP tuvieron una mayor probabilidad que los endocrinólogos de advertirles sobre el reconocimiento de signos de sobredosis. De todos modos, no se halló una relación significativa entre la provisión de consejo y los valores de TSH durante el seguimiento.
Discusión
Los autores del presente trabajo destacan que el tamaño de la cohorte y el perfil de los profesionales participantes estarían indicando que los resultados obtenidos son representativos de la práctica clínica de Francia. En concordancia con informes previos, la causa más común de hipotiroidismo fue la tiroiditis autoinmune, registrada en el 59% de los casos en el presente estudio. Las causas iatrogénicas fueron la segunda causa más frecuente con casi el 28%, en su mayoría, debido a tiroidectomía.
Las normativas actuales recomiendan medir la TSH como primera prueba diagnóstica para el hipotiroidismo. Esta prueba fue obtenida en el 90% de los participantes del estudio. Más de la mitad de los pacientes contaban con niveles séricos de TSH menores de 10 mUI/l, lo cual motivó la realización de más pruebas; este hecho puede explicar las tasas relativamente elevadas de medición de la T₄ libre en estos pacientes.
La ecografía tiroidea fue utilizada en casi todos los casos. No obstante, esta técnica está recomendada sólo para demostrar o confirmar la presencia de nódulos, para medir el volumen tiroideo o para demostrar la reducción de la ecogenicidad en la tiroiditis autoinmune. Por lo tanto, el uso de la ecografía en más del 75% de los pacientes es elevado, y su valor para el manejo del paciente podría ser cuestionable en algunos de los casos analizados.
Por otra parte, el uso aparentemente excesivo del centellograma por parte de los MAP, particularmente de los de mayor edad, sugiere que este grupo podría no estar al tanto de las normativas actuales, hecho que debería ser corregido dado que el uso inapropiado de esta técnica expone innecesariamente al paciente a la radiación.
El tratamiento del hipotiroidismo implementado tanto por los MAP como por los endocrinólogos coincide con las recomendaciones vigentes. La T₄ libre fue prescrita en casi todos los pacientes, con un intervalo promedio entre ajustes de dosis de seis semanas. Esta práctica concuerda con las pautas recomendadas para una población con un riesgo relativamente bajo de enfermedad cardiovascular, aunque la dosis pudo haber sido incrementada más rápidamente en este tipo de población de bajo riesgo. Es de destacar que, en el seguimiento, los niveles de T₄ libre fueron evaluados con frecuencia, aún cuando sólo sería necesaria la medición de los niveles de TSH en este contexto.
Conclusiones
El presente trabajo brinda información valiosa sobre el manejo del hipotiroidismo en la práctica clínica de Francia. Los resultados muestran un alto nivel de conciencia y predisposición a tratar el hipotiroidismo subclínico ya que, de hecho, casi la mitad de los pacientes tratados con T₄ libre presentaban un hipotiroidismo relativamente leve. Ambos grupos de profesionales utilizaron la medición de TSH como principal prueba diagnóstica y de seguimiento, pero también se halló un amplio uso de los niveles de T₄ libre, anticuerpos tiroideos y ecografía.
El presente estudio, además de indicar que los pacientes con hipotiroidismo, en general, están siendo tratados según las normativas vigentes en Francia, identifica algunas áreas donde se podrían implementar cambios con el fin de mejorar la relación entre costos y eficacia y optimizar así el cumplimiento de las pautas actuales.