Introducción

Se estima que la retención urinaria aguda (RUA) tiene lugar en alrededor del 10% de los sujetos de edad avanzada y hasta en un 33% de los pacientes de casi 90 años. La RUA se caracteriza por la imposibilidad súbita y dolorosa de orinar. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento estándar de la RUA consistía en la resección prostática transuretral (RPTU), un procedimiento que en los pacientes ancianos se asocia con un riesgo elevado de complicaciones intraoperatorias y posquirúrgicas.

La causa más importante de la RUA es la hiperplasia prostática benigna (HPB); en la actualidad, la prueba sin sonda (PSS) representa el abordaje de elección. Entre el 23% y el 40% de los enfermos recuperan la micción cuando el catéter vesical se retira luego de tres días (PSS).

En la mayoría de los estudios se analizó la eficacia de los alfa bloqueantes; sin embargo, en los pacientes de edad avanzada, estos agentes pueden asociarse con múltiples efectos adversos. La silodosina, en cambio, es un alfa bloqueante sumamente selectivo, más seguro y con menos efectos adversos cardiovasculares. La silodosina ha sido aprobada por la Food and Drug Administration para el tratamiento de los trastornos urinarios asociados con la HPB; aunque el fármaco fue ampliamente investigado en sujetos de edad avanzada, su eficacia en el contexto de la PSS no ha sido determinada.

En el presente estudio aleatorizado y controlado se analizó la eficacia y seguridad de la silodosina, en dosis de 8 mg una vez por día, en enfermos con un primer episodio de RUA, atribuible a HPB, sometidos a PSS. Los factores vinculados con la falta de éxito de la PSS y los efectos del tratamiento sobre el flujo urinario y el International Prostate Symptom Score (IPSS) fueron criterios secundarios de valoración.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo en un centro de atención especializada del norte de la India, entre 2011 y 2012. Fueron incorporados al estudio 60 hombres de más de 50 años con un primer episodio de RUA y volumen de retención de orina de 400 a 1 000 ml, luego de la cateterización uretral. Se excluyeron los enfermos que requirieron cateterismo suprapúbico y los pacientes con retención urinaria posquirúrgica, entre otros criterios de exclusión.

Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el mes previo a la RUA, los antecedentes de constipación en las dos semanas anteriores, la fecha del cateterismo, los hallazgos del examen digital rectal y los niveles séricos de creatinina y de antígeno prostático específico (APE).

Antes de la PSS, los enfermos fueron sometidos a ecografía abdominal con la finalidad de detectar hidronefrosis e hidrouréter y de determinar el tamaño de la próstata, el agrandamiento del lóbulo medio y el volumen de retención urinaria.

Los participantes fueron asignados a dos grupos de terapia de 30 enfermos cada uno. Los pacientes recibieron un comprimido de silodosina o placebo durante tres días; al tercer día se realizó la PSS al menos dos horas después de la ingesta del último comprimido. En los enfermos que lograron orinar sin dificultades se efectuó estudio miccional con la finalidad de determinar el volumen residual posmiccional; cuando éste fue inferior a los 150 ml (y luego de la micción de más de 100 ml), el tratamiento se consideró exitoso. Ante la reaparición de dolor y dificultades para orinar y cuando el volumen residual fue superior a los 150 ml se consideró que el tratamiento había fracasado; en este caso se efectuó una nueva cateterización vesical.

En un estudio previo en pacientes con RUA, alrededor del 30% de los enfermos recuperaron la capacidad miccional sin ningún tratamiento, luego de la PSS; estos datos se utilizaron para calcular el tamaño de la muestra necesario para confirmar la eficacia de la silodosina, respecto del placebo.

En todos los enfermos con PSS exitosa se inició, al cuarto día e independientemente del tratamiento asignado en forma inicial, la terapia con silodosina, con controles clínicos y urológicos cada dos semanas. A los pacientes con fracaso de la PSS se les ofreció la opción de cirugía (RPTU) u otras opciones menos invasivas para el tratamiento de la HPB. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de Fisher, de chi al cuadrado o de la U de Mann-Whitney según el caso.

Resultados

Todos los participantes completaron el estudio; en el período de dos semanas posteriores a la PSS exitosa, ningún enfermo volvió a presentar RUA. No se observaron diferencias entre los enfermos asignados a silodosina o placebo en términos de la edad, la duración de los STUI (5.7 y 6.3 meses, respectivamente; p = 0.476), la duración de la retención urinaria (28.1 ± 22.9 horas, respecto de 14.7 ± 4.7 horas; p = 0.55) y el volumen retenido de orina (758 ± 154 ml, en comparación con 782 ± 163 ml; p = 0.55). Los antecedentes de hematuria, consumo de alcohol, constipación, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria y tratamiento con agentes antihipertensivos y anticoagulantes fueron similares en los dos grupos. Tampoco se observaron diferencias relevantes entre los grupos en el examen rectal, el puntaje del IPSS previo a la RUA, la creatininemia, los niveles del APE, el tamaño de la próstata y el tamaño del lóbulo medio prostático.

El índice de éxito de la PSS en el grupo asignado a silodosina fue de 76.7% (n = 23), en comparación con 36.7% (n = 11) entre los enfermos que recibieron placebo. Los índices de fracaso fueron del 23.3% y del 63.3%, respectivamente (p = 0.002). Respecto del grupo placebo, en los enfermos que recibieron silodosina, la probabilidad de recuperación de la micción espontánea, luego de la PSS, fue de 2.35 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.26 a 4.38).

Independientemente de la asignación a silodosina o placebo, la edad fue significativamente inferior en los pacientes en los que se alcanzó el éxito terapéutico (61.9 años, en comparación con 69.1 años; p = 0.001). Asimismo, el tamaño promedio de la próstata fue considerablemente menor en los pacientes del primer grupo (40.1 ml y 47.5 ml, respectivamente; p = 0.001); además, el volumen de orina obtenido, al momento del primer cateterismo, fue inferior en los enfermos que respondieron al tratamiento (728 ml, respecto de 820 ml; p = 0.023). El puntaje del IPSS fue considerablemente más bajo en los enfermos en los que se obtuvo respuesta terapéutica (25.5, en comparación con 26.4 puntos en los pacientes que no respondieron favorablemente; p = 0.031). Si bien los niveles del APE y la incidencia de hipertrofia del lóbulo medio fueron más bajos en los pacientes con éxito terapéutico, las diferencias no fueron significativas.

En los modelos multivariados, el tratamiento con silodosina se asoció con menos riesgo de fracaso terapéutico (OR = 0.13; IC 95%: 0.02 a 0.59; p = 0.008). Por el contrario, el riesgo de fracaso fue mayor los enfermos con volumen de retención urinaria > 800 ml (4.6; IC 95%: 1.08 a 20.2; p = 0.038) y en los pacientes con puntaje del IPSS por encima de 25 (4.6; IC 95%: 1.05 a 18.8; p = 0.042). La edad mayor de 65 años y el tamaño de la próstata de más de 45 ml incrementaron aunque en forma no significativa, la probabilidad de fracaso terapéutico.

Al momento de la PSS se compararon los parámetros urodinámicos de los 23 enfermos asignados a silodosina y de los 11 sujetos que recibieron placebo, respectivamente; el índice máximo de flujo, el índice medio de flujo, el volumen miccional y el puntaje en el IPSS fueron significativamente más altos en los enfermos que recibieron silodosina (p ≤ 0.02). El volumen residual posmiccional fue sustancialmente inferior en estos enfermos (p = 0.001).

La silodosina se administró exitosamente en todos los enfermos, independientemente del tratamiento inicial asignado; a las dos semanas de comenzada la terapia, el índice máximo de flujo, el índice promedio de flujo y el volumen miccional fueron considerablemente más altos, en tanto que el volumen residual posmiccional y el puntaje del IPSS fueron significativamente más bajos, respecto de los valores registrados al momento de la PSS, en los dos grupos. A las dos semanas de la PSS, el índice máximo de flujo en el grupo de silodosina fue aún más elevado (14.8 respecto de 10.5; p = 0.016). En ese momento, los restantes parámetros valorados fueron semejantes en ambos grupos.

Discusión

El presente trabajo indica que el tratamiento con silodosina durante tres días duplica las posibilidades de éxito de la PSS, en comparación con la administración de placebo.

La silodosina es un nuevo bloqueante de los receptores adrenérgicos alfa_1A, los cuales predominan en el tracto de salida de la vejiga de los hombres; este fenómeno explica la ausencia de efectos adversos relacionados con la regulación de la presión arterial. Dos estudios in vivo confirmaron la mayor selectividad urológica de la silodosina, en comparación con la tamsulosina y la prazosina.

En este estudio, la terapia con silodosina durante tres días después del cateterismo vesical por RUA duplicó las posibilidades de recuperación de la micción espontánea, respecto de la administración de placebo. Los índices de éxito de la PSS fueron más favorables que los referidos con anterioridad con alfuzosina. La edad avanzada se asoció con menos probabilidades de éxito en el grupo placebo, pero no en el grupo asignado a silodosina; estos hallazgos confirman que la silodosina es eficaz, independientemente de la edad de los enfermos.

En un estudio previo, el volumen de orina recogido al momento del primer cateterismo influyó sobre las posibilidades de éxito; en el presente trabajo se excluyeron los enfermos con volumen de orina superior al litro, debido a que en estos pacientes la probabilidad de retención urinaria crónica es muy alta. De hecho, en los modelos multivariados, el volumen superior a los 800 ml predijo el fracaso de la PSS.

El tratamiento se toleró bien en los dos grupos; la seguridad, sin embargo, deberá confirmarse en estudios futuros con esquemas terapéuticos de mayor duración.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio confirman que la silodosina es eficaz y segura para el tratamiento de la RUA. El fármaco incrementa considerablemente los índices la probabilidad de éxito de la PSS. La retención de más de 800 ml de orina y el puntaje mayor de 25 en el IPSS antes de la RUA fueron factores predictivos de fracaso de la PSS, en los enfermos con RUA atribuible a HPB.