Introducción

Las primeras recomendaciones para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) con fármacos de origen sintético o biológico modificadores de la enfermedad (FME) creadas por la European League Against Rheumatism (EULAR) en 2010 resumían la novedades más recientes y proveían información a los especialistas y a los pacientes. En la década siguiente se crearon fármacos y surgieron criterios nuevos para definir la enfermedad, los objetivos clínicos y los mecanismos de acción; además, se actualizaron los algoritmos de tratamiento y otras asociaciones especializadas en reumatología publicaron documentos similares. En la actualidad, el objetivo terapéutico para la AR es la remisión clínica o, como alternativa terapéutica posible, la baja actividad de la enfermedad. 

Muchas de las recomendaciones previas se basaron en un nivel bajo de evidencia y generaron debates en su interpretación. Por este motivo, fue necesario actualizar la información respecto de los fármacos nuevos, su eficacia y seguridad a largo plazo, los objetivos terapéuticos y las consideraciones de seguridad y de costos, entre otros. Así, la dirección de la EULAR ha aprobado la propuesta para actualizar las recomendaciones y, para ello, incorporó reumatólogos de todo el mundo. El enfoque principal reside en la terapia con FME. La modificación de la enfermedad se define como una combinación del alivio de los síntomas y los signos, la mejora o la normalización de la funcionalidad física, la calidad de vida y la capacidad laboral y la inhibición de la progresión o aparición de daño estructural óseo y cartilaginoso. Esta última característica distingue a los FME de los agentes que controlan los síntomas. La cantidad de fármacos eficaces y los modos de acción han aumentado la probabilidad de alcanzar los objetivos de tratamiento en los pacientes con AR, aunque los costos limitan la posibilidad de acceso en muchos casos.

En este artículo se actualizan las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la AR.

Metodología

Un grupo de trabajo se reunió para recabar información y actualizar las recomendaciones anteriormente mencionadas. Este comité incorporó a especialistas en AR, representantes de los pacientes e investigadores que realizaron una revisión de la bibliografía en las bases de datos clínicos más reconocidas y de acuerdo con las normas vigentes respecto de la información basada en la evidencia. Se aplicó un proceso de votación y se asignaron niveles de evidencia y fortaleza para cada recomendación. Cada participante votó de forma independiente en cada una de las afirmaciones propuestas. Luego, se redactó un documento que se envió a cada uno de los participantes, que puntuaron de 1 a 10 el nivel de acuerdo con cada afirmación.

Resultados

El grupo de trabajo generó 12 recomendaciones: 9 (recomendaciones del 1 al 7, 9 y 12) no variaron respecto de la guía anterior. Las recomendaciones se enumeran de forma secuencial y comienzan con el abordaje del paciente con  AR de diagnóstico reciente, para luego evaluar las estrategias de tratamiento en esta población y en aquellos en los que las terapias específicas han fracasado.

Recomendación 1: la terapia con FME comienza tan pronto como se realiza el diagnóstico de AR.

Recomendación 2: el objetivo del tratamiento reside en alcanzar la remisión de la enfermedad o reducir su actividad.

Recomendación 3: el seguimiento debe ser frecuente en el caso de enfermedad activa (cada 1 a 3 meses) y, de no existir mejoras a los 3 a 6 meses, se ajusta la terapia empleada.

Recomendación 4: el metotrexato es parte de la primera estrategia de tratamiento.

Recomendación 5: en pacientes con contraindicación para metotrexato, la leflunomida o la sulfasalazina se consideran parte de la primera estrategia de tratamiento.

Recomendación 6: el empleo de cursos cortos de glucocorticoides se considera al comienzo o al cambiar un FME sintético convencional en regímenes de dosis y administraciones diferentes, pero debe disminuirse su dosis y suspender  tan rápidamente como sea posible.

Recomendación 7: si el objetivo no se alcanza con el primer FME sintético convencional y no se observan factores con pronóstico desfavorable, se cambia a otro FME sintético convencional.

Recomendación 8: si no se alcanza el objetivo del tratamiento con el primer FME sintético convencional y existen factores pronósticos adversos, se incorpora al tratamiento un FME biológico (anticuerpo monoclonal) o un FME sintético enfocado (inhibidores de la quinasa Janus [JAK]).

Recomendación 9: se combina un FME biológico o sintético enfocado con un FME convencional. En los pacientes que no pueden recibir FME sintéticos convencionales se indican inhibidores de la interleuquina (IL)-6 y FME sintéticos enfocados, dado que parece ofrecer algunas ventajas respecto de los FME biológicos.

Recomendación 10: si un FME biológico o sintético enfocado fracasa, se considera el tratamiento con otro fármaco de la misma familia, mientras que si fracasa una terapia basada en inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF [tumour necrosis factor]), se indica un fármaco con otro modo de acción o un segundo inhibidor del TNF.

Recomendación 11: si luego de haber discontinuado los glucocorticoides se observa remisión persistente de la enfermedad, se considera el ajuste de los FME biológicos o enfocados, especialmente si este tratamiento se combina con un FME convencional.

Recomendación 12: si se detecta remisión persistente, se considera la disminución de la dosis del FME sintético convencional.

Discusión y conclusión

Luego de la actualización previa de las normas de la EULAR realizada en 2016, se aprobaron fármacos nuevos con diversos mecanismos de acción, como los inhibidores de la IL-6, de la JAK y del TNF. Por este motivo fue necesario revisar las recomendaciones, para conocer si existe información nueva que las fortalezca o si, por el contrario, surgieron datos contradictorios. Estas recomendaciones están ordenadas de manera secuencial desde el momento del diagnóstico y el requerimiento inmediato de FME hasta el ajuste de este tratamiento para lograr la remisión. Las últimas dos recomendaciones tratan la remisión de la enfermedad, aunque el ajuste debe realizarse en la remisión marcada, dado que las recaídas son frecuentes luego de discontinuar los FME biológicos o enfocados. Si bien estas recomendaciones resumen lo más actualizado desde un punto de vista basado en la evidencia, son aspiracionales y reflejan la mejor práctica en un ambiente clínico similar al de la práctica diaria, con especialistas conocedores de la variedad de fármacos disponibles, su eficacia y seguridad. Con estas recomendaciones también se asume que los pacientes adhieren al tratamiento y que los costos de las terapias no son un factor limitante. En este sentido, es posible que los países de escasos recursos no puedan adherir a estas recomendaciones, aunque el costo de los FME biosimilares ha disminuido los costos de los tratamientos en general en Europa.

En conclusión, la actualización de 2019 de las recomendaciones de la EULAR provee a los médicos y a otros actores del sistema de salud de la información más reciente respecto del tratamiento de la AR. La adhesión a estas recomendaciones basadas en la información clínica más actual y en las sugerencias de especialistas permitirá mejorar el tratamiento de la AR. Con las alternativas terapéuticas mencionadas, la mayoría de los pacientes puede alcanzar el objetivo del tratamiento, aunque es posible que el 20% a 30% aún permanezca refractario a la terapia. Por este motivo, son necesarias alternativas terapéuticas nuevas y más información sobre la patogénesis de la AR.

Estas recomendaciones son sólidas, dada la evidencia que las sustenta, aunque es necesario actualizarlas dentro de los próximos 3 a 4 años.