Introducción y objetivos 

El prucalopride es un agonista de tercera generación, altamente selectivo, del receptor 5-HT₄. El fármaco estimula el tránsito colónico, por lo que es utilizado en el tratamiento de la constipación crónica, especialmente de las formas refractarias a los laxantes convencionales.

Varios estudios recientes sugieren que el prucalopride puede ser útil en diversos trastornos de la motilidad intestinal, como la gastroparesia, al estimular el vaciamiento gástrico. El tratamiento de la gastroparesia con procinéticos convencionales es muchas veces ineficaz, y se presentan además efectos colaterales significativos, como depresión del sistema nervioso central, síntomas extrapiramidales y anticolinérgicos y arritmias cardíacas.

Los expertos indican que el prucalopride puede ser útil en los pacientes con gastroparesia, especialmente si presentan, además, constipación crónica. Esta revisión estuvo dirigida a analizar consideraciones de seguridad y de selección de pacientes para el tratamiento con prucalopride.

Prucalopride en la constipación crónica

Las indicaciones iniciales para los pacientes con constipación crónica incluyen modificaciones del estilo de vida, aumento de la ingesta de fibras en los alimentos y agentes formadores de masa. Si la respuesta es insuficiente, habitualmente son indicados en primer lugar laxantes osmóticos (polietilenglicol, lactulosa) y luego laxantes estimulantes (bisacodilo, senna). En la constipación crónica refractaria, los nuevos abordajes terapéuticos incluyen secretagogos intestinales (lubiprostona, linaclotide) y agentes procinéticos que actúan sobre el receptor 5-HT₄.

Los primeros agonistas del receptor 5-HT₄ (cisapride, tegaserod) fueron retirados del mercado por efectos cardiovasculares serios (prolongación del intervalo QT, arritmias). Los nuevos agonistas altamente selectivos del receptor 5-HT₄ (prucalopride, velusetrag, naronapride) no muestran acción sobre los canales de potasio como los anteriores, asociados con los efectos cardiovasculares.

Los estudios previos señalan que la efectividad, la tolerabilidad y la seguridad del prucalopride son altas, con impacto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes. Los efectos colaterales más comúnmente informados son dolor cólico, diarrea, náuseas y cefaleas, y ocurren en general al inicio del tratamiento. El prucalopride no presenta efectos adversos cardiovasculares y tiene pocas interacciones con otros fármacos. En presencia de insuficiencia renal o hepática, así como en mayores de 65 años, se requiere el ajuste de la dosis. La efectividad del prucalopride fue comprobada en pacientes con constipación crónica de diferentes causas: síndrome de intestino irritable, tránsito enlentecido, constipación inducida por opioides, entre otras.

La constipación crónica coexiste a menudo con otros trastornos gastrointestinales funcionales, como el síndrome de intestino irritable, el reflujo gastroesofágico, la dispepsia y la gastroparesia.

Prucalopride en la gastroparesia

La gastroparesia se define como el retraso del vaciamiento gástrico, sin obstrucción mecánica. Puede deberse a neuropatía diabética, pero en muchos pacientes es idiopática. Para el diagnóstico se utilizan cuestionarios validados, como el Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI), el índice de la American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS) y el índice Diabetic Gastroparesis Symptom Severity Diary (DGSSD), y métodos objetivos para medir el retraso de vaciamiento gástrico (prueba de respiración de isótopo estable, cápsula inalámbrica y gammagrafía radioisotópica).

Los procinéticos forman habitualmente parte del abordaje terapéutico, aunque no existe evidencia de su efectividad. La gastroparesia diabética puede mostrar diferente respuesta a los procinéticos respecto de la gastroparesia idiopática.

Los estudios realizados informan que la administración de prucalopride 2 mg diarios mejora el vaciamiento gástrico en la gastroparesia. Esta mejoría no siempre se correlaciona con mejoría sintomática. Algunos investigadores han propuesto un efecto antinociceptivo del prucalopride, con reducción de la percepción de la distensión gástrica. La mayoría de los efectos colaterales reportados en pacientes con gastroparesia tratados con prucalopride (diarrea, cefalea, cólicos, cistitis, infección respiratoria) son temporarios y de intensidad entre leve y moderada.

Discusión y conclusiones

La gastroparesia y la constipación crónica pueden coexistir con frecuencia en el mismo paciente. Un estudio de 206 participantes con síntomas de dispepsia mostró que los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico tenían enlentecimiento del tránsito colónico con frecuencia significativamente mayor que aquellos con dispepsia, pero sin gastroparesia. Otro trabajo informó que alrededor del 40% de 209 individuos con gastroparesia presentaba también constipación. Otro efecto comunicado con el prucalopride es la disminución del tiempo de exposición del esófago al ácido gástrico en el reflujo gastroesofágico.

La efectividad del prucalopride parece ser mayor en mujeres y en sujetos menores de 65 años, con mejoría significativa de la calidad de vida. El beneficio clínico parece estar relacionado principalmente con una disminución en la percepción del meteorismo.

No existen aún estudios sobre la efectividad a largo plazo del prucalopride (algunos informes han descripto pérdida gradual de la efectividad en el transcurso de semanas); se cree que puede existir un fenómeno de taquifilaxia, con aparición de tolerancia, que requiere un incremento de la dosis, aunque esta estrategia no siempre resulta exitosa. Una desventaja del fármaco es su alto costo, por lo que actualmente está considerado una opción terapéutica de segunda línea.

En conclusión, el prucalopride es una opción efectiva y segura para el tratamiento de la constipación crónica refractaria a otras alternativas terapéuticas, y de la gastroparesia, especialmente si coexiste con constipación. El prucalopride carece de efectos adversos cardiovasculares y, cuando se presentan efectos adversos, son transitorios y de intensidad leve a moderada.