Introducción

El embolismo pulmonar (EP) es una enfermedad potencialmente mortal, ocasionada por la presencia de coágulos que bloquean el aporte de sangre a los pulmones. El EP a menudo es secundario a la presencia de trombos en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda [TVP]). La incidencia estimada de EP es de entre 4 y 12 por cada 10 000 sujetos por año, aunque estudios longitudinales revelaron aumento de la prevalencia anual de EP. Se diagnostica TVP en alrededor del 70% al 80% de los pacientes con EP, de modo que aproximadamente el 15% de los pacientes con EP no tienen TVP. Una complicación crónica del EP es la aparición de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE), una entidad que aparece cuando los coágulos obstruyen las arterias pulmonares, con aumento de la presión y sobrecarga del ventrículo derecho. La HPCTE es infrecuente, pero puede ser causa de insuficiencia cardíaca. Se estima que alrededor de la cuarta parte de todos los pacientes con EP mueren de manera súbita.

Los factores de riesgo de EP son similares a los de la TVP. En el EP espontáneo pueden no identificarse factores desencadenantes; los factores de riesgo pueden ser hereditarios o, más frecuentemente, adquiridos. Para el EP provocado, los factores de riesgo más comunes incluyen cáncer, enfermedades clínicas agudas, cirugías, traumas, inmovilidad, obesidad, enfermedades inflamatorias, infecciones, terapia hormonal, embarazo y posparto, viajes prolongados, internaciones recientes y síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.

El tratamiento convencional del EP consiste en el uso de heparinas no fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux y antagonistas de la vitamina K (AVK). Recientemente se introdujeron dos tipos de anticoagulantes orales directos (ACOD): los inhibidores directos de trombina (IDT) y los inhibidores del factor Xa. Los ACOD presentan diversas ventajas, respecto del tratamiento anticoagulante convencional, entre las que se destacan la fácil administración, el efecto predecible, la falta de necesidad de controles periódicos de la coagulación y las pocas interacciones con otras drogas. El objetivo de la presente revisión Cochrane fue determinar la eficacia y la seguridad de los ACOD para el tratamiento prolongado del EP (duración mínima de 3 meses). La presente es una actualización de la primera revisión Cochrane, publicada en 2015.

Métodos

Los artículos publicados hasta marzo de 2022 se identificaron mediante búsquedas en el Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y ClinicalTrials.gov. Se consideraron estudios clínicos controlados y aleatorizados realizados con pacientes con EP confirmado por estudios convencionales por imágenes, asignados a ACOD (IDT o inhibidores de factor Xa), respecto de anticoagulación convencional durante 3 meses como mínimo. Los criterios principales de valoración fueron la recurrencia del EP y la TVP; los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa, el sangrado mayor y la calidad de vida relacionada con la salud. El nivel de certeza de la evidencia se estableció con el sistema GRADE.

Resultados

Para la presente actualización se identificaron 5 estudios clínicos adicionales con 1484 pacientes, de modo que en total se analizaron 10 ensayos clínicos con 13 073 pacientes. En dos estudios se analizaron los efectos del tratamiento con dabigatrán (un IDT) y en los 8 estudios restantes se analizaron los efectos de inhibidores del factor Xa (3 con rivaroxabán, 3 con apixabán y 2 con edoxabán). En general, los estudios fueron de buena calidad metodológica.

El metanálisis no mostró diferencias francas para la eficacia y la seguridad de los IDT, respecto de la anticoagulación convencional, en términos de la prevención del EP recurrente (odds ratio [OR] de 1.02, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.50 a 2.04; 2 estudios, 1602 participantes; evidencia de certeza moderada), el tromboembolismo venoso recurrente (OR de 0.93, IC 95%: 0.52 a 1.66; 2 estudios, 1602 pacientes; evidencia de certeza moderada), la TVP (OR de 0.79, IC 95%: 0.29 a 2.13; 2 estudios, 1602 participantes; evidencia de certeza moderada) y el sangrado mayor (OR de 0.50, IC 95%: 0.15 a 1.68; 2 estudios, 1527 pacientes; evidencia de certeza moderada).

No se encontraron diferencias francas entre los inhibidores directos del factor Xa y la anticoagulación convencional para la prevención del EP recurrente (OR de 0.92, IC 95%: 0.66 a 1.29; 3 estudios, 8186 pacientes; evidencia de certeza moderada), el tromboembolismo venoso recurrente (OR de 0.83, IC 95%: 0.66 a 1.03; 8 estudios, 11 416 pacientes; evidencia de certeza moderada), la TVP (OR de 0.77, IC 95%: 0.48 a 1.25; 2 estudios, 8151 pacientes; evidencia de certeza moderada), la mortalidad por cualquier causa (OR de 1.16, IC 95%: 0.79 a 1.70; 1 estudio, 4817 pacientes; evidencia de certeza moderada) y el sangrado mayor (OR de 0.71, IC 95%: 0.36 a 1.41; 8 estudios, 11 447 participantes; evidencia de baja certeza); la heterogeneidad entre los estudios para el sangrado mayor fue significativa (I² = 79%). En ningún estudio se analizó la calidad de vida relacionada con la salud.

Conclusión

La evidencia en conjunto sugiere que existen pocas o ninguna diferencia entre los ACOD y la anticoagulación convencional para la prevención de EP o embolismo venoso recurrente. Se requieren estudios clínicos a mayor escala para identificar si algún fármaco en particular difiere en términos de la eficacia y la seguridad, y para determinar posibles efectos diferenciales en poblaciones específicas de pacientes, por ejemplo enfermos con cáncer y obesidad.