Introducción

El tratamiento de primera línea para los trastornos asociados con el reflujo ácido gástrico consiste en el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP); estos agentes se han convertido en uno de los medicamentos más utilizados en todo el mundo, en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y de la enfermedad péptica ulcerosa. Los IBP inhiben, de manera irreversible, el sistema enzimático adenosina trifosfatasa de hidrógeno/potasio (bomba H⁺/K⁺ ATPasa o bomba gástrica de protones), ubicado en las células parietales gástricas; el resultado final es la supresión de la secreción de ácido gástrica. Algunos IBP son medicamentos de venta libre y, por lo tanto, son accesibles a un amplio grupo demográfico. No obstante, la seguridad es un aspecto de preocupación en el contexto del consumo sostenido de IBP. Aunque estos fármacos son fundamentales para controlar y prevenir una variedad de afecciones relacionadas con el reflujo ácido, la evidencia global sugiere un posible vínculo entre el consumo prolongado de IBP y una variedad de efectos adversos para la salud, como diarrea asociada con Clostridium difficile, neumonía adquirida en la comunidad y, potencialmente, riesgo elevado de ciertos cánceres debido a la disbiosis intestinal. La salud ósea es otro aspecto que merece especial atención en pacientes tratados a largo plazo con IBP; estudios recientes sugirieron correlaciones entre el inicio de ciertos IBP y el aumento de la incidencia de fracturas y de osteoporosis; además, podrían inducir una disminución de la densidad mineral ósea (DMO). Las revisiones paraguas sintetizan la evidencia de múltiples revisiones sistemáticas sobre un determinado tema, y ofrecen una visión integral de la información disponible. Este estudio tuvo por objetivo realizar una revisión general de las investigaciones existentes sobre los efectos óseos de los IBP. 

Métodos

La revisión general se realizó según la metodología descrita por el Instituto Joanna Briggs (JBI) y las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se analizaron revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) y de estudios observacionales, que evaluaron la asociación entre los IBP y el metabolismo óseo, y que aportaron datos para la estimación del riesgo de fracturas, los cambios en la DMO, la osteointegración de los implantes, la hipomagnesemia y la osteoporosis. Los artículos publicados hasta el 16 de septiembre de 2023 se identificaron mediante búsqueda bibliográfica en Embase, PubMed, la Web of Science y la Cochrane Database. Setuvieron en cuenta el año de publicación, las bases de datos y el año de búsqueda, el objetivo del estudio, el tipo de participantes, el número y el tipo de estudio, las herramientas usadas para conocer el riesgo de sesgo, el tamaño del efecto y el sesgo de publicación, entre otros factores. La calidad de las revisiones sistemáticas incluidas en esta investigación se determinó con el sistema del JBI. Los efectos se estimaron como riesgos relativos (RR), odds ratios (OR), diferencia de medias (DM) y diferencia de medias estandarizada (DME). Se aplicó un abordaje narrativo para resumir la evidencia de cada variable clínica de valoración y se realizó un metanálisis para determinar los resultados agrupados según el tamaño del efecto, como RR, OR y DM. Para agrupar los resultados se utilizó un modelo de efectos aleatorios; el grado de heterogeneidad entre los hallazgos del estudio se midió con los estadísticos I² y tau al cuadrado. Un valor de p inferior a 0.05 se consideró indicativo de significación estadística. Para el cálculo del valor de tau al cuadrado se empleó el enfoque de máxima verosimilitud. El posible sesgo de publicación se analizó con gráfico en embudo, en presencia de más de 10 estudios para cada resultado. La calidad de la evidencia se determinó con el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluaciones (GRADE). 

Resultados

Se identificaron 299 estudios, 27 de los cuales cumplieron los criterios y se incluyeron en la revisión. Las revisiones sistemáticas analizaron las posibles vinculaciones entre el uso de IBP y diversas variables de salud ósea, especialmente el riesgo de fracturas, los cambios en la DMO y otros trastornos óseos inducidos por fármacos. Las revisiones se llevaron a cabo en diversas ubicaciones geográficas, con una representación significativa de los EE.UU., el Reino Unido, Canadá, Dinamarca y varios países europeos y asiáticos. Las poblaciones de interés variaron desde pacientes generales hasta grupos específicos, como mujeres menopáusicas, niños y adultos jóvenes, pacientes en hemodiálisis y sujetos sometidos a implantes dentales. Sin embargo, el riesgo de fracturas (cadera, columna, muñeca y cualquier fractura), los cambios en la DMO, los fallos de los implantes dentales y otros trastornos óseos relacionados con fármacos fueron las principales variables de valoración. Se utilizaron diferentes herramientas para la eveluación del riesgo de sesgo, como la escala de Newcastle-Ottawa (NOS), el sistema STROBE, el sistema del Cochrane Adverse Effects Methods Group, el sistema del NHLBI y el método Cochrane. En la mayoría de los estudios, el riesgo general de sesgo fue entre bajo y moderado, aunque algunos indicaron riesgo alto. El sesgo de publicación, cuando se informó, se evaluó principalmente mediante la prueba de Begg, la prueba de Egger y la asimetría del gráfico en embudo; varios trabajos no mostraron evidencia de sesgo de publicación. 

Riesgo de fracturas

Un total de 14 estudios refirieron el riesgo de fracturas en asociación con el uso de IBP. El RR combinado fue de 1.2 (IC 95%: 1.09 a 1.36), con una heterogeneidad del 85%. La certeza de la evidencia fue muy baja. En niños, el uso de IBP se asoció con un RR de fracturas de cadera de 1.12 (IC 95%: 1.07 a 1.17); la certeza de esta evidencia fue baja. Entre los adultos jóvenes, el uso de IBP se relacionó con un RR de fracturas de cadera de 0.98 (IC 95%: 0.31 a 1.6); la certeza de esta evidencia fue muy baja.

Fractura de cadera

Según 26 estudios, el RR de fractura de cadera asociado con el uso de IBP fue de 1.2 (IC 95%: 1.13 a 1.27; I² para la heterogeneidad = 64%). La certeza de la evidencia fue muy baja. En 5 investigaciones con mujeres posmenopáusicas el uso de IBP generó un RR de fracturas de cadera de 1.2 (IC 95%: 0.87 a 1.5; p < 0.006). La certeza de la evidencia fue muy baja. Tres estudios informaron fracturas de cadera en pacientes en hemodiálisis, con OR combinado de 1.37 (IC 95%: 1.12 a 1.67; I² = 82%; evidencia de certeza muy baja).

Fractura de columna

En un total de 6 estudios, el RR de fractura de columna asociado con el uso de IBP fue de 1.4 (IC 95%: 1.18 a 1.64; I² = 36%). La certeza de la evidencia fue muy baja.

Fractura de muñeca

A partir de tres ensayos, el RR de fractura de muñeca relacionado con el uso de IBP fue de 1.08 (IC 95%: 0.71 a 1.44), con una heterogeneidad de 62%. La certeza de esta evidencia fue muy baja.

Osteoporosis

En 6 investigaciones, el RR de osteoporosis vinculado con el uso de IBP fue de 1.22 (IC 95%: 0.98 a 1.46), con heterogeneidad alta (I² = 92%). La certeza de esta evidencia fue muy baja.

DMO

En 7 estudios, la DM para la DMO fue de 0.025 (IC 95%: 0.001 a 0.50), con I² del 55%. La certeza de esta evidencia fue muy baja. Para la DMO del fémur, en 5 trabajos, la DM fue de -0.094 (IC 95%: 0.409 a 0.22), con heterogeneidad del 48%. Para la columna, en 5 estudios, la DM para la DMO fue de 0.025 (IC 95%: 0.047 a 0.097). Para la cadera, en 4 ensayos, la DM fue de 0.018 (IC 95%: -0.030 a 0.66), con I² del 54%.

Hipomagnesemia

Un total de 12 investigaciones informaron la incidencia de hipomagnesemia en la población general, en relación con el uso de IBP; el OR fue de 1.7 (IC 95%: 1.33 a 2.19; I² = 88%). La certeza de esta evidencia fue muy baja. En 4 estudios con pacientes en hemodiálisis, el uso de IBP se asoció con OR de 2.27 (IC 95%: 1.95 a 4); la certeza de esta evidencia fue moderada.

Fallo del implante

Cuatro estudios mostraron un RR de 3.15 (IC 95%: 1.25 a 7.94) para el fracaso de los implantes dentales asociado con el uso de IBP, con heterogeneidad alta (I² = 96%). La certeza de esta evidencia fue moderada.

Conclusión

Los IBP son algunos de los medicamentos indicados con más frecuencia en todo el mundo, para los trastornos relacionados con la secreción ácida gástrica. Si bien su eficacia y seguridad a corto plazo han sido bien establecidas, han surgido preocupaciones por los efectos a largo plazo de estos agentes sobre la salud ósea. El objetivo de esta revisión paraguas fue sintetizar los hallazgos disponibles para las asociaciones entre el uso de IBP y los efectos adversos sobre el metabolismo óseo. La información global disponible sugiere que el uso prolongado de IBP podría relacionarse con resultados adversos para la salud ósea, incluido mayor riesgo de fracturas, alteraciones en la DMO, hipomagnesemia y fallo de los implantes dentales. Sin embargo, la escasa certeza de la evidencia actual pone de manifiesto la necesidad de realizar más investigaciones a gran escala y de buen diseño metodológico, para establecer conclusiones precisas al respecto.