LOS AGENTES PROQUINETICOS DEBEN SER CONSIDERADOS EN EL TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

EEUU: Si bien la terapia antisecretoria es una excelente opción para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, los agentes proquinéticos son muy útiles en personas con síntomas de alteración de la motilidad gástrica.IntroducciónExiste una amplia variedad de agentes farmacológicos disponibles si las modificaciones del estilo de vida y los medicamentos de venta libre no logran controlar los síntomas de reflujo gastroesofágico o cicatrizar la esofagitis erosiva. El manejo del reflujo, señalan los autores, implica el control de la enfermedad aguda y el tratamiento de mantenimiento, para evitar complicaciones futuras.Con el nuevo enfoque de personalizar los tratamientos, sería adecuado rever las alternativas proquinéticas a los tratamientos tradicionales con antagonistas de receptores de histamina tipo-2 (ARH2). En este artículo se evalúa la eficacia clínica de los agentes usados para tratar el reflujo gastroesofágico, se dan razones para el uso de agentes proquinéticos, y se consideran otras funciones de los proquinéticos en el manejo del paciente.Terapia antirreflujo agudaSu objetivo es el alivio de los síntomas, evitando las complicaciones, así como la cicatrización de la mucosa esofágica.Neutralización del ácido gástrico Muchas personas tratan con estos agentes de venta libre sus síntomas de reflujo gastroesofágico; logran mantener el pH esofágico elevado por hasta 90 minutos.Terapia supresora de la secreción ácida Los ARH2 son muy usados y seguros. La cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina reducen en 60%-70% la secreción ácida por 24 horas, y aumentan el pH por encima de 3.0, inhibiendo la actividad péptica. Su consumo por 6-12 semanas logra disminuir los síntomas de reflujo en 50% de los tratados. Además mejora el aspecto endoscópico de la mucosa esofágica en 31%-88%, con curación total de la esofagitis en 27%-45% de los pacientes.Otros agentes antisecretores más potentes como son los inhibidores de la bomba de protones, entre los que se cuenta el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, pueden inhibir la secreción ácida gástrica de 24 horas en más del 85%. Son más rápidos y efectivos que los antagonistas H2. Terapia estimulante de la motilidad Corrigen los defectos en la actividad neuromuscular gastrointesinal que causa reflujo patológico. El cisapride aumenta la presión del esfínter esofágico inferior en pacientes con tono disminuido, aumenta la amplitud de las contracciones peristálticas esofágicas, acelera el vaciado gástrico, y mejora la coordinación antroduodenal.La metoclopramida (antagonista dopaminérgico central) y el betanecol (agonista colinérgico) han sido utilizados como proquinéticos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, si bien no fueron ampliamente aceptados. En el caso de la metoclopramida puede deberse a los efectos colaterales antidopaminérgicos (letargia, reacciones extrapiramidales). El betanecol puede causar calambres abdominales, visión borrosa, y otros síntomas colinérgicos. La domperidona, un antagonista dopaminérgico, mejora el vaciado gástrico, pero nunca se la ha estudiado en pacientes con reflujo gastroesofágico con alteraciones motoras.En el caso del cisapride, los estudios comparados con placebo demuestran alivio de la pirosis, y a las 12 semanas cicatrización endoscópica. No produce reacciones adversas significativas, si bien su uso junto con otros agentes que se metabolizan por la vía del citocromo P450 puede provocar arritmias cardíacas. Habría que determinar si los pacientes con reflujo gastroesofágico causado por anomalías motoras responderán de igual manera. El uso del cisapride está absolutamente contraindicado en los que están consumiendo claritromicina, eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol y troleandomicina.Terapia de mantenimiento crónicoEstudios controlados de cisapride con placebo La esofagitis por reflujo es una condición crónica recidivante. Más que el aumento de la secreción ácida, es la alteración de la motilidad la que tiene un papel fundamental en el reflujo gastroesofágico en la mayoría de los pacientes. La recidiva de la esofagitis se debería a deterioro en la motilidad. Se comprobó una presión <10 mmHg en el esfínter esofágico en los pacientes que recidivan precozmente.Al comparar cisapride con placebo, como terapia de mantenimiento por 6 meses, la tasa de remisión fue de 80% y 61%, respectivamente. En otro estudio el cisapride retrasó la recidiva endoscópica, especialmente en pacientes con esofagitis grado 1. Finalmente, en una investigación más reciente, a los 12 meses la tasa de recidiva endoscópica entre los que recibieron cisapride fue de alrededor de 32%-34%, comparado con 51% en los que recibieron placebo. El evento adverso más comunmente relacionado con el uso de cisapride fue la diarrea.Estudios controlados con placebo de agentes supresores de la secreción ácida Famotidina y ranitidina reducirían la recidiva endoscópica en pacientes con esofagitis erosiva. Lo mismo puede ocurrir con lansoprazol en dosis de mantenimiento, pero no lo logra el omeprazol. Hay cierta evidencia de hiperplasia de las células parietales gástricas y de hipersecreción ácida rebote en pacientes tratados en forma crónica con altas dosis de omeprazol.Estudios comparativos a largo plazo En 3 estudios se comparó el uso de dosis totales de omeprazol y ranitidina en la prevención de la recidiva del reflujo gastroesofágico. En todos, el tratamiento con omeprazol mostró mejores resultados que con ranitidina. En otro trabajo multicéntrico omeprazol logró mejores tasas de remisión endoscópica y clínica que cisapride, ranitidina, u omeprazol más cisapride.Opciones de tratamiento y recomendacionesEl manejo tradicional del reflujo gastroesofágico consiste en un tratamiento progresivo con agentes cada vez más potentes. Se ha promovido la necesidad de realizar cambios en la dieta y en el estilo de vida como primer paso.La presentación inicial con síntomas típicos, sin complicaciones ni enfermedades sistémicas, llevará al diagnóstico presuntivo de reflujo gastroesofágico. Tradicionalmente se recurre a tratamiento empírico con ARH2 dos veces/día. También se pueden usar inhibidores de la bomba de protones. Un agente proquinético también sería apropiado, especialmente en los casos en que la pirosis se acompaña de síntomas de lento vaciado gástrico (distensión abdominal posprandial, náuseas). Estos agentes actúan en la causa subyacente del reflujo, si hay síntomas asociados a alteración de la motilidad.La mayoría de los pacientes tienen reflujo de leve a moderado, y la condición es generalmente no progresiva.Se puede considerar la combinación de ARH2 y proquinéticos en casos en que no responden a ARH2 solamente. Estas drogas actúan en forma sinérgica en la cicatrización y alivio de los síntomas. Se requieren de más estudios para evaluar la acción combinada de inhibidores de la bomba de protones con proquinéticos.Luego de la resolución de los síntomas y la cicatrización de la esofagitis, las altas tasas de recidiva obligan al uso de terapia de mantenimiento, para lo que hay que considerar la rentabilidad. La terapia inicial con inhibidores de la bomba de protones puede ser reemplazada por un agente proquinético o un ARH2.

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