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Eduardo Daniel Doctorovich 
Médico asociado, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Migraña: el comienzo del futuro
La migraña es una de las cefaleas primarias más incapacitantes y esto abarca todas sus presentaciones o fenotipos.
Este trastorno es una enfermedad neurológica muy compleja. Su biología es comprendida parcialmente y sus manifestaciones clínicas superan con creces el dolor que, en sí mismo, puede llegar a ser muy intenso, con fuerte impacto en todas las áreas de una persona. Se acompaña con auras y cambios en los umbrales de los sentidos (fotofobia, fonoboia y osmofobia), náuseas o vómitos, mareos, abatimiento y confusión mental.¹
Como sabemos, la frecuencia del dolor, su intensidad y duración pueden ir variando a lo largo de la vida, inclusive con períodos de remisiones y exacerbaciones. Un dato real es que la mayoría de las

personas que sufren esta enfermedad no consultan al médico y utilizan la automedicación para poder librarse de este malestar, con el consiguiente abuso farmacológico y sus consecuencias calamitosas para la salud (efectos adversos de los fármacos y falta de eficacia para controlar esta enfermedad).^2,3 Esto lleva a una conducta pesimista porque las personas sienten que el “otro” no comprende ni su malestar ni su dolor, lo cual genera un impacto negativo en la vida profesional y familiar del paciente.
Las personas se sienten desatendidas, incomprendidas y estresadas, y necesitan con todas las ansias una cura clara y efectiva. “La idea de curar”, se basa en un diagnóstico correcto. Es fundamental en la relación médico-paciente que ambos entiendan el fenotipo de la migraña, identifiquen los desencadenantes y puedan educarse mutuamente para poder manejar esta enfermedad y, así, asegurar un tratamiento de tipo preventivo cuyo objetivo sea reducir la frecuencia (50% o más), la intensidad y la duración de las crisis, además de la mejora en la respuesta a la medicación aguda. En este sentido, se necesitarán fármacos menos potentes, en menores dosis, para obtener una buena respuesta. Esto aliviará la discapacidad y reencausará la calidad de vida.
Lo interesante de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento preventivo es que no fueron desarrollados e ideados para tratar esta enfermedad, como ser los betabloqueantes, los antepilépticos, los antidepresivos y los bloqueantes cálcicos, entre otros. Estos logran una modesta efectividad, con alta prevalencia de efectos adversos que impiden una adhesión constante del paciente. Este problema es central en la medicina, ya que el paciente se frustra y suspende el tratamiento y, muchas veces, la relación con el médico.
Los cambios que se produjeron por el desarrollo y la aplicación de sustancias que bloquean o neutralizan el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) logran, al ser ideados específicamente para la migraña, mayor eficacia terapéutica con una fuerte adhesión del paciente debido a que los efectos adversos son escasos o mínimos y muy bien tolerados. No existe la ansiedad de suspender el tratamiento. Está claro también que no todos los pacientes responden tan bien a este tratamiento con anticuerpos monoclonales (un tercio), pero los dos tercios restantes tienen efectos positivos.
La eficacia tan clara en unos individuos y no en otros podría estar caracterizando migrañas dependientes del PRGC y otras independientes del PRGC, que explicarían la respuesta clínica a estos agentes.
El futuro llegó de la mano de estos fármacos que bloquean al neurotransmisor y son útiles y efectivos para modificar la evolución natural de la migraña, en todas sus manifestaciones y fenotipos (migraña episódica, migraña con aura y migraña crónica).
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology. J Neuroscience 35(17):6619-6629, 2015.
2. Blumenfeld A, Varon S, Wilcox T, Buse D, Kawata A, Manack A, et al. Disability, HRQoL and resource use among chronic and episodic migraineurs: results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia 31(3):301-315, 2011.
3. Diamond S, Bigal M, Silberstein S, Loder E, Reed M, Lipton R. Paterns of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United States: results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache 47(3):355-363, 2007.

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Raúl Castro García 
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Desde la década de los noventa el asma se ha estudiado en profundidad, lo que ha incrementado el avance de nuevos tratamientos que, entre otros aspectos de la patología, han logrado disminuir las visitas de estos pacientes a la sala de emergencia de los hospitales. La fisiopatología del asma como la estreches bronquial, lo que provoca tos y disnea (sibilancias diagnostico diferencial), nos conduce a una sintomatología clásica de la enfermedad, donde los pacientes más afectados siguen siendo en su gran mayoría niños y jóvenes.
La espirometría es el estudio de función pulmonar para establecer la estreches, calibre y reversibilidad de las vías aéreas. El pico flujo espiratorio es la técnica más utilizada ambulatoria que nos menciona obstrucción de las vías aéreas, sin embargo,

estas dos herramientas no se encuentran en las salas de emergencia, ya que son de exclusividad de los especialistas.
Por ello, las guías GINA y GEMA nos dan un camino de cómo manejar esta patología en la sala de urgencias, donde la medicación inhalatoria sigue siendo de elección principal (broncodilatadores de acción corta, anticolinérgicos y glucocorticoides inhalados, si esta con cuadro agudo utilizar dosis de ataque), si no mejora la enfermedad y con monitor cardiaco se puede utilizar aminofilina intravenosa.
Para una mejor atención el médico debe preguntar cuántas veces el paciente ha padecido del cuadro durante año (eventos estacionales, asma infantil, asma alérgica, asma no alérgica, asma si estuvo expuesto a agentes irritantes ambientales que pueden desencadenar su cuadro, etc.), qué tipo de inhaladores utiliza y cómo los utiliza, si ya fue diagnosticado y qué tipo de fenotipo es.
También hay que identificar las posibles causas que inician el cuadro como los alergenos, olores irritantes, exposición al humo, tabaco, consumo de drogas, ejercicio, si se confunde cansancio con disnea, alergia alimentaria, alergia a medicamentos o que tenga una mala técnica de utilizar los inhaladores o no los utiliza. Si el paciente llega al área de emergencia y presenta pulsaciones de más de 120 por minuto, taquipnea, sibilancias, tos y cianosis, implica tratamiento inhalatorio específico con oxigeno suplementario para conseguir un buen nivel de saturación de oxígeno (96%), los glucocorticoides y broncodilatadores de acción corta son de elección y se observa su evolución para rever su tratamiento inhalado bajo supervisión especializada.
Se puede realizar una hemograma para verificar cuadros infecciosos respiratorios como desencadenantes; y una RX de tórax para descartar neumotórax.
En caso de que el pciente empeore su cuadro se colocará en marcha la ventilación no invasiva en conjunto con la aplicación de nebulizaciones continuas de broncodilatadoras, esperando dos horas para revisar su evolución, ya sea por una gasometría o clínica. Será beneficiosa la gasometría arterial y ver si hay una acidosis, para ello hay que colocar al paciente en la cama en posición sentada explicarle su cuadro, darle confort, seguridad, explicarle que su tratamiento se aplica bajo parámetros que tratan de evitar hiperinflación pulmonar y elevada taquipnea. Si el paciente no mejora hay que pasar a una intubacion orotraqueal y manejarlo como un paciente obstructivo.
En conclusión las crisis de asma siguen siendo, aunque a menor escala, una visita de los pacientes a la sala de urgencias, pero en la actualidad existen medicamentos y guías que permiten un mejor tratamiento y una evolución más favorable en los pacientes.
Copyright © SIIC, 2023

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Daniel Piskorz 
Director, Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico de Rosario, Rosario, Argentina

Las dificultades para alcanzar las metas terapéuticas en las enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente las cardiovasculares y cardiometabólicas, son universalmente reconocidas en salud pública.^1,2 La adhesión al tratamiento a mediano y largo plazo es una de las variables más significativamente asociada con esos magros resultados.³ En este escenario, se han desarrollado múltiples estrategias con el objeto de revertir esta desalentadora perspectiva, tales como las terapias cognitivo-conductuales, la telesalud, o la terapia con combinaciones de fármacos en dosis fijas en un solo comprimidos o polipíldoras, entre otras.⁴
Análisis y proyecciones matemáticas posicionaron la polipíldora como una herramienta potencial para enfrentar y revertir los múltiples desafíos que implican el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. A la espera de los ensayos clínicos controlados que permitan conocer

con precisión los riesgos y beneficios de un tratamiento basado en una polipíldora en personas con alto riesgo cardiovascular o eventos cardiovasculares previos, múltiples estudios con diseños estadísticos innovadores han tratado de dar respuestas a estos interrogantes.⁵
El estudio Neptuno es uno de esos proyectos destinados a construir evidencia intermedia en un período de la historia en el que todavía se carecía de información sólida y contundente. Se trató de un estudio retrospectivo, que incluyó sujetos adultos de la base de datos BIG-PAC de España, con antecedentes de haber tenido un evento coronario o cerebral o enfermedad arterial periférica, que hubieran iniciado un tratamiento de prevención secundaria entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2018. Se construyeron cuatro cohortes de pacientes, los casos (cohorte 1), que recibían la polipíldora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares CNIC (aspirina 100 mg, atorvastatina 20/40 mg y ramipril 2.5/5/10 mg); la cohorte 2, en la que los sujetos recibían los mismos medicamentos pero como monodrogas; la cohorte 3, en la que los pacientes recibían dosis equipotentes de fármacos que componen la polipíldora CNIC; y la cohorte 4, que recibía otros tipos de fármacos, ya sea en combinaciones fijas o no. Se analizaron 6454 pacientes durante un período de dos años desde el inicio de la polipíldora o el agregado del último fármaco en las otras tres cohortes.⁶
Tanto la presión arterial sistólica como diastólica se redujeron en las cuatro cohortes, pero los descensos fueron más significativos con la polipíldora CNIC: 14.1, 11.7, 10.4 y 10.4 mm Hg para la sistólica; y 4.4, 2.5, 2.1 y 1.2 mm Hg para la diastólica, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); alcanzando las metas terapéuticas < 130/80 mm Hg el 44.1%, 37.9%, 34.6% y 32.4%, respectivamente (p < 0.05 y p < 0.01). Al mismo tiempo, los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) también descendieron en todas las ramas, pero nuevamente, más significativamente en la cohorte polipíldora CNIC: 19.6, 12.9, 12.3 y 9.1 mg/dl, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); y el porcentaje de pacientes que alcanzó un nivel de LDLc inferior a 70 mg/dl fue 14.4%; 12.5%, 12.8% y 11.6% (p < 0.001), respectivamente. La frecuencia del punto final primario combinado fue 19.8% entre los pacientes que recibieron la polipíldora CNIC y 23.3%, 25.5% y 25.8% en las cohortes 2, 3 y 4, respectivamente (p < 0.001). El tiempo hasta la recurrencia del punto final combinado primario fue significativamente mayor en la cohorte 1 que en las 2, 3 y 4: 275 días, 249 días, 226 días, y 218 días, respectivamente. Comentarios
Los resultados del estudio Neptuno confirman las evidencias obtenidas en estudios previos relacionados con la mejoría en la adhesión al tratamiento o biomarcadores como presión arterial o perfil lipídico; sin embargo, limitaciones en su diseño conspiran para considerarlo suficiente evidencia en la prevención de eventos cardiovasculares para recomendar la indicación de esta herramienta en la prevención primaria y secundarias de la enfermedad cardiovascular.^7-9 El estudio Neptuno no es un ensayo clínico controlado, la herramienta más idónea para modificar o enriquecer actitudes médicas y toma de decisiones en la práctica médica rutinaria. La asignación a los grupos fue realizada mediante un puntaje de propensión apareado 1:1 siguiendo 23 variables preespecificadas, testeando la homogeneidad de las cohortes mediante un modelo de regresión logística, y si bien los autores refieren que esta metodología ha sido validada previamente y las características basales de las cuatro cohortes parecen comparables, no se pueden descartar la presencia de sesgos potenciales del estudio.
El estudio POLYCAP 3, publicado pocos meses antes de Neptuno, evaluó en una población en prevención primaria de moderado a alto riesgo cardiovascular los potenciales beneficios de una polipíldora conteniendo 40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidroclorotiazida y 10 mg de ramipril, y en un diseño factorial 2 x 2 su asociación con aspirina 100 mg día. Este estudio presenta algunas limitaciones significativas. El comparador en todas las ramas fue placebo, vale decir que en una muestra en la que el 84% de los pacientes eran hipertensos la mitad de ellos fue asignada a placebo, al mismo tiempo que un 36% eran diabéticos y no recibían terapia con estatinas. Por otra parte, la frecuencia de abandono de la polipíldora fue muy elevada, llegando al tercio de la muestra a los 72 meses, no siendo cruzados mayoritariamente a estatinas o combinaciones de fármacos antihipertensivos. Con estas limitaciones, se observó una reducción en el límite de la significación estadística en el punto final primario con la polipíldora, con un hazard ratiode 0.79 (IC 95%: 0.63 a 1.0), y ausencia de beneficios con aspirina, hazard ratio 0.86 (IC 95%: 0.67 a 1.10). Por el contrario, sorprendentemente, la combinación de polipíldora con aspirina redujo significativamente el hazard ratioa 0.69 (IC 95%: 0.50 a 0.97).¹⁰
A diferencia de lo que ocurre en prevención primaria, la evidencia sobre los beneficios de la polipíldora en prevención secundaria es contundente. El ensayo clínico controlado SECURE ha contribuido significativamente para alcanzar estas conclusiones. Este estudio comparó en 2499 pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio en los seis meses previos una polipíldora compuesta por aspirina 100 mg, ramipril 2.5, 5 o 10 mg y atorvastatina 20 o 40 mg versus un tratamiento convencional. El punto final primario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales, y necesidad de revascularización urgente se redujo significativamente con la polipíldora, hazard ratio 0.76 (IC 95%: 0.60 a 0.96); mientras que el punto final secundario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales mostró resultados en la misma dirección, hazard ratio 0.70 (IC 95%: 0.54 a 0.90). Sin lugar a dudas, el dato más robusto del estudio SECURE es la significativa reducción de la mortalidad cardiovascular: HR 0.67 (IC 95%: 0.47 a 0.97).¹¹
Conclusiones
Ensayos clínicos controlados en prevención secundaria, y en menor medida en prevención primaria, junto con estudios epidemiológicos y protocolos de investigación con una fuerte impronta de la metodología estadística como Neptuno, respaldan la indicación de la polipíldora como una valiosa herramienta terapéutica.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
1. Koteseva K, De Backer D, De Bacquer D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP Euroaspire V Registry. Eur J Prev Cardiol 26:824-835, 2019.
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3. Vrijens B, Vincze G, Kristamto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 336:1114-1117, 2008.
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11. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al; SECURE Investigators. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387:967-977, 2022.

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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román<sup>(2)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El artículo Expert Multinational Consensus Statement for Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) Using the Delphi Method explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requerir de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que

se disminuyen los sesgos. El artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.
El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación; cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejores resultados le provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar, es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, siendo una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
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