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Manuel D. Bilkis 
Jefe de Sección, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Frente al avance veloz de una pandemia de rápida difusión cuyo desarrollo empieza hace tan solo cinco meses, el artículo “RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA SOBRE COVID-19” (Anales de Pediatría 1-11, Mar 2020), escrito hace dos meses y medio, contiene conceptos esbozados de los cuales hoy se conocen más datos clarificadores. ¿Qué ha cambiado en tan poco tiempo? Primero: se conoce la altísima tasa de contagio de esta virosis, dos veces mayor que la de un cuadro de gripe por virus influenza, lo cual obligó a prácticamente todo el mundo a tomar medidas de aislamiento social y protección personal que han permitido amesetar la difusión viral y por consiguiente disminuir la mortalidad y preparar una mejor respuesta sanitaria.
Segundo: ya se conocen series

de casos de Covid 19 pediátricos, que muestran su escasa incidencia y su benignidad en la infancia. Alrededor de la mitad de los casos pediátricos pueden ser afebriles y oligosintomaticos, siendo los niños menores de 5 años transmisores habituales de coronavirus. En casos de neumonías multifocales, incluso en neonatos, requieren menor tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
Tercero: El Covid 19 no solo puede presentar un cuadro respiratorio alto de catarro o bajo de neumonía, sino que puede dar un cuadro de hiperinflamación pulmonar y sistémica, secundaria a una activación de citoquinas similar a lo observado en el síndrome hemofagocitico, habitualmente en la segunda semana de evolución con neumonías múltiples en vidrio esmerilado, alteraciones en la coagulación, miocardiopatías e insuficiencia ventilatoria tipo 1 (puramente hipoxica) con altísima mortalidad. El diagnóstico clínico: dificultad respiratoria severa e hipoxemia severa; radiológico: neumonías múltiples, en vidrio esmerilado, mejor vistas en tomografías computadas y con proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina, dimeroD einterleuquinas alteradas.
Cuarto: El Covid 19 no solo da cuadros respiratorios. Con mucha menor frecuencia se asociaron a este virus cuadros neurológicos como Síndrome de Guillan Barré, accidentes cerebrovasculares, cuadros cardiovasculares como trombosis o miocarditis, cuadros dermatológicos como embolias sépticas en dedos del pie o exantemas morbiliformes o urticariformes.
Quinto: En las últimas semanas se presentaron alertas europeos de un cuadro severo pediátrico de dolor abdominal, gastroenteritis y choque con manifestaciones posteriores de criterios de Síndrome de Kawasaki o enfermedad invasiva por bacterias gram positiva, en algunos casos con identificación de Sars- Covid 19. Su terapia ha sido inmunoglobulina endovenosa y aspirina.
Sexto: Los tratamientos para el Covid 19 son de sostén respiratorio, asistencia respiratoria protegiendo al personal de salud de la aerosolizacion de secreciones y antibióticos sistémicos en el caso de neumonías. El uso de antivirales y otras drogas están en fase experimental y requieren para su uso el consentimiento/asentimiento informado bajo la supervisión hospitalaria para su utilización. Ninguno de los fármacos ha mostrado resultados experimentales estadísticamente significativos hasta ahora.

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Liliana Janeth Florez Elvira 
FUNDACION VALLE DEL LILI, UNIVERSIDAD ICESI, CALI, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

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Edgar Lezama Jimenez 
Centro Médico San Carlos, México

El presente trabajo: “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) nos aproxima al ambiente generado por la actual pandemia de COVID en un país de primer mundo, en primer lugar expone la oportunidad de tener información rápidamente a través del uso de tecnología mediante las redes sociales, lo cual cada día tiene mayor utilidad en el área de la medicina, siendo una opción para tener información accesible y uso común, dicho por algunos autores se ha democratizado el uso de servicios y aplicaciones^.
Llama la atención que las mujeres respondieron en mayor proporción, así como blancos, más de una tercera parte tiene un nivel académico alto, geográficamente los encuestados estaban distribuidos

en gran parte de ese país, estas características demográficas tratándose de un país de primer mundo harían pensar a priori que no tendrían preocupaciones importantes, sin embargo esto no ocurre, ya que los resultados demuestran el impacto de la enfermedad en ese país, desde cambios en su estilo de vida con efectos saludables como incremento en la frecuencia de lavado de manos, lo cual podría favorecer en la disminución de la incidencia de otras enfermedades que se trasmiten por contacto como influenza, o incluso algunos problemas gastrointestinales, pero también nos acerca al desarrollo de problemas sociales como el aislamiento social resultante, que si se trata de pacientes geriátricos o con alguna discapacidad repercutirá directamente en su estado de ánimo incrementándose el riesgo de depresión o incluso en casos extremos ideas suicidas, estos últimos efectos colaterales ya comienzan a comunicarse, así por ejemplo en China se reporta que la pandemia de COVID-19 se asoció con un impacto estresante leve en una muestra^, sin embargo el impacto de afectación será en forma global, ya que en todo elmundo se comienza a reportar los efectos secundarios no sólo en salud, como lo es la inminente crisis económica, de salud global y el cambio de todos los aspectos de la sociedad^. En el estudio, el nivel de aislamiento es relativamente alto ya que uno de cada cinco participantes se aislaron todo el tiempo, la mitad de ellos se apegaron al aislamiento en una forma aceptable (salidas sumamente necesarias). La mayor proporción de las preocupaciones fueron enfermarse, pero casi la mitad de ellos les preocupaba no poder obtener atención médica, lo cual incrementa el riesgo de algún problema de índole psicológico que podría reflejarse en problemas de salud mental, esta situación está creando la necesidad de reconocer la crisis colectiva resultante, tal como lo describe Brittany Wade “la mejor lección que podemos aprender de esta pandemia en términos de salud mental es que cuando el sufrimiento emocional se acepta como universal y lo privado se vuelve colectivo, podemos aprovechar el poder de conexión para sanar^” lo cual El impacto económico inicial no es nada alentador, ya que una proporción importante reporto afectación laboral o económica. Más de la mitad de los encuestados estaría dispuesto a una teleconsulta, lo cual abre la oportunidad de aplicar la tecnología en el área de la salud, lo que podría favorecer un nuevo modelo de atención bajo el soporte de la tecnología, respaldado por la integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina con una una amplia educación del personal y del paciente, plataformas de accesorios para facilitar la comunicación de video y audio^, que significa un reto tecnológico importante que se debe implantar en un futuro inmediato. Concluyo que Independientemente del nivel económico, cultural o educativo de los países, en esta pandemia de COVID 19 todos saldremos afectados, los resultados se comenzarán a identificar en un periodo muy corto.

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Gustavo R. Aronson 
Médico Cardiólogo, Consultorios Externos-Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina

Muy interesante el artículo “LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 ESTARÍA ASOCIADA CON COMPLICACIONES CARDÍACAS” (JAMA Cardiology 1-10, Mar 2020). Algunos interrogantes nos propone este estudio al igual que cualquier trabajo reciente mientras se transita un fenómeno mundial (Pandemia) sin precedentes por lo menos desde la Gripe Española (en espera de no llegar a aquel final).
1) Los autores hablan de las propias limitaciones del estudio, que es observacional, retrospectivo, con una finalidad que es asegurar o desmentir la hipótesis inicial que es“los pacientes se mueren más, menos o igual por el uso de IECAs (enalapril) o ARA2 que actúan sobre idénticos receptores ACE2 que usa el Coronavirus subtipo Beta para replicarse o inundar vasos pulmonares y fibras musculares depulmones". Ellos demuestran que los pacientes

se mueren por la agresividad del coronavirus SARS-CoV-2, no por el uso de IECAs o ARA2, sino por la suma de factores de riesgo, comorbilidades y edad, en donde se mueren más hombres que mujeres. O sea el virus mata más a los hombres mayores de 65 años con FRCV.
2) Me llama la atención en este trabajo las cifras enunciadas para diagnosticar HTA, 140/90 o + cuando las guías europeas y americanas admiten enrolar a pacientes en el subgrupo de PREHIPERTENSION en aquellos que presentan cifras tensionales entre 135/85-140/90. Y sorprende la baja incidencia de hipertensos en la muestra (14.9%) en relación a la prevalencia en la población general china (30-40%). 3) La modalidad de evaluación correcta en principio que se utilizó (triage) para ingresar a internación hospitalaria determinó que el enfermo con síntomas leves solamente era internado cuando desarrollaba moderada a severa enfermedad, esto puede haber influido en que sólo había 30.7% de hipertensos en el total de internados. Lo que vuelve a poner luz en que a mayor edad más grave infección viral de pronóstico incierto o malo. El porcentaje de los NO internados era mayor en el grupo más joven. ¿Y de qué modo seguían tratados (en cuanto a su HTA) aquellos pacientes que cumplían cuarentena extrahospitalaria? 4) Por eso no importa tanto la escasa cantidad de pacientes con IC (5 pacientes) porque la principal causa de muerte según otros informeses el Shock Séptico por Neumonía viral bilateral con hipotensión arterial, con baja saturación de O2 (menor a 94%) que no responde a expansores plasmáticos, inotrópicos, ventilación mecánica etc. Luego de una respuesta inflamatoria necesaria que involucra macrófagos, interleukinas, con utilización por parte del virus de los ACE2 del epitelio de alveólos pulmonares y de las vellosidades intestinales que agravan el estado clínico por una tormenta de citoquinas. Otros reportes mencionan que podría haber algún caso aislado de miocarditis viral al estilo miocarditis por Coxsackieque al igual sucede en el diagnóstico de IAM se encuentran elevadas las creatinfosfokinasas y troponinas junto a alteraciones del ST-T lo cual podría direccionar en forma equivocada el diagnóstico en esta publicación.
5) Llama la atención que el antihipertensivo más utilizado en este grupo observado fueron los bloqueantes de canales cálcicos .¿Cuáles se utilizaron? (amlodipina, nicardipinanitrendipina, nifedipina, nifedipina OROS, lercanidipina) que tienen relativa potencia para frenary antagonizar los procesos inflamatorios vasculares.
6) Tal vez adjudicar a un fenómeno fisiológico de mayor duplicación de receptores ACE2 por utilizar IECA o ARA2 y la downregulation de esos receptores que produce el SARS-CoV-2 extrapolando en forma directa e equivocada estudios in vitro a la práctica clínica nos hacen perder la lógica utilidad de aquellos medicamentos que son muy efectivos no sólo para la HTA, sino también para el IAM temprano junto a BB, antiplaquetarios (aspirina) y estatinas, para evitar o tratar miocardiopatía dilatada isquémica, nefropatía hipertensiva y por DM (7.4% de la muestra en este estudio) ya que actúan mejorando los procesos inflamatorios arteriales y vasculares crónicos sustrato de estas comorbilidades en pacientes con SARS-CoV-2. La hipótesis equivocada de que el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina 1 y 2 favorece la expansión y duplicación del virus obstaculiza la idea de SATURAR estos receptores con altas dosis de IECAs y/o ARA2 para impedir su ocupación por el Coronavirus SARS-CoV-2 y así frenar su reproducción o avance hacia el endotelio vascular de los alveólos pulmonares más el agregado de algún agente que impida su replicación.Refutar la hipótesis del estudio de Wuhan nos pone en el mismo camino terapeútico de aquellos estudios clínicosen marcha que utilizan Recombinant ACE2 protein con o sin ARA2 Losartan en pacientes hospitalizados y no hospitalizados. A los que se podría agregar otro brazo con o sin Mesilato de Camostat (usado en Japón para la pancreatitis) que es un INHIBIDOR de la proteasa celular humana TMPR SS2que escinde a la Spikeprotein del virus acción necesaria para la entrada de este a las células pulmonares y luego para evitar la replicación viral utilizar un agente retroviral análogo de nucleótidos el Remdesivir inhibidor de la ARN polimerasa viral que fue utilizado en el SARS-MerV que tiene analogía genética con el SARS-CoV-2.
7) Se recomienda NO discontinuar medicamentos que actúan sobre el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona, como los ARA2, IECAs, BB, antialdosterónicos y aquellos útiles para disminuir los accidentes de placa vascular: antiplaquetarios como Aspirina y Estatinas y otros medicamentos de uso habitual para controlar DM2.