Autor del comentario
Marcela Aburto Degueldre 
Profesora, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

En el resumen Recomendaciones para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis se revisaron y actualizaron las recomendaciones publicadas por la American Academy of Pediatrics en 2006 para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en niños de 1 a 23 meses.
Su objetivo fue obtener a través de una guía el enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, destinado a pediatras, médicos de familia, especialistas en Medicina de Emergencia, internistas, enfermeras y asistentes médicos. Realizaron una clasificación por categorías tomando en cuenta los siguientes aspectos.
El diagnóstico los autores de la revisión recomienda que los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y evaluar la gravedad de la enfermedad según los antecedentes y el examen físico. Se señala

la necesidad de evaluar la presencia de factores de riesgo para las formas graves de la enfermedad cuando decidan el diagnóstico y el tratamiento de los niños con bronquiolitis, tales como los antecedentes de parto prematuro, la existencia de una enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencias. Cuando el diagnóstico de bronquiolitis se basa en la historia clínica y el examen físico no es necesario  solicitar radiografías o estudios de laboratorio de rutina.
Las recomendaciones con relación al tratamiento fueron las siguientes: los médicos no deben indicar albuterol (o salbutamol) a los lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis; tampoco se aconseja administrar epinefrina ante el diagnóstico de bronquiolitis; la solución salina hipertónica nebulizada no se indica en lactantes con diagnóstico de bronquiolitis en los servicios de urgencia, pero sí puede administrarse en los lactantes y niños hospitalizados por bronquiolitis. Por otra parte, tampoco se recomienda administrar corticoides por vía sistémica en los lactantes con diagnóstico de bronquiolitis. Asimismo se sugiere que los médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario cuando la saturación de la oxihemoglobina exceda el 90%, tanto en los lactantes como en los niños con bronquiolitis; los profesionales pueden elegir no usar la oximetría de pulso continuo en los lactantes y niños con bronquiolitis. En otro orden, los médicos no deben indicar tratamiento kinesiológico respiratorio. Salvo que se detecte una infección bacteriana concomitante o se tenga una sospecha fuerte de ésta no deben administrarse fármacos antibacterianos. Los lactantes con bronquiolitis que no puedan mantener la hidratación por vía oral deben recibir líquidos por vía nasogástrica o intravenosa.
Con relación a la prevención, se ofrecen una serie de recomendaciones: en los recién nacidos con edad gestacional de 29 semanas y 0 día o más, sin otros problemas agregados de salud, no se consideró la indicación de palivizumab. Solo se debe administrar palivizumab durante el primer año de vida en los lactantes con enfermedad cardíaca grave en el aspecto hemodinámico, con enfermedad pulmonar crónica o nacidos antes de las 32 semanas y 0 día de gestación, que requirieron más de un 21% de oxígeno durante al menos los primeros 28 días de vida. Se señala que se deben administrar, como máximo, cinco dosis mensuales de palivizumab durante la temporada de mayor frecuencia de transmisión del virus sincitial respiratorio (VSR) en los lactantes que calificaron para recibirlo durante el primer año de vida.
Igualmente se recomienda que todas las personas deben desinfectarse las manos antes y después del contacto directo con los lactantes y niños enfermos, así como los objetos inanimados próximos a los pacientes, y luego de quitarse los guantes. Todas las personas deben frotarse las manos con alcohol para la descontaminación durante el cuidado de los niños con bronquiolitis. Si la solución de alcohol no se encuentra disponible, lavarse las manos con agua y jabón. Se recomienda interrogar a los padres o cuidadores sobre la exposición del niño al humo del tabaco y se destaca la importancia del consejo médico para que los padres y cuidadores tengan en cuenta la necesidad de que los niños no estén expuestos al humo ambiental; además, se estimula el cese del hábito de fumar.
Los médicos deben favorecer la lactancia materna exclusiva al menos durante los seis primeros meses de vida, para disminuir la morbilidad de las infecciones respiratorias y, finalmente, se indica la necesidad de que tanto los médicos como las enfermeras eduquen al personal y a los miembros de la familia acerca del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, basados en las evidencias disponibles.
En otro orden, se señala la necesidad de elaborar mejores algoritmos para predecir el curso de la enfermedad. Las escalas de puntuación utilizadas en la actualidad para clasificar las manifestaciones clínicas de los niños afectados requerirán mayores evaluaciones para medir su impacto. En el trabajo se cuestionó el papel de la epinefrina como única opción terapéutica respecto de la disminución de las admisiones hospitalarias. Los autores sostienen que se necesitan estudios adicionales sobre la eficacia de la epinefrina en combinación con dexametasona u otros corticoides.
Se determinó también que es necesario realizar más investigaciones sobre la administración de solución salina hipertónica en los centros de atención ambulatoria y en las internaciones breves en los hospitales, la hidratación por vía nasogástrica y la tonicidad adecuada de los fluidos intravenosos. Los investigadores también consideraron necesario realizar más estudios sobre la aspiración profunda y la aspiración nasofaríngea, las estrategias para evaluar la saturación de oxígeno, el uso de oxígeno domiciliario, el valor más apropiado para regular el uso de oxígeno en altitudes elevadas y la administración de oxígeno de alto flujo por vía nasal. La vacuna contra el VSR, el uso de fármacos antivirales y el palivizumab requieren mayores investigaciones. Los autores mantienen la importancia de prestarle especial atención a la satisfacción de los padres y a los resultados centrados en el paciente; así, se ampliarán las variables a estudiar, sin limitarse a la evaluación del tiempo de estadía hospitalaria.
Esta revisión mantiene lo importante del diagnóstico a través de algoritmos, tomando en cuenta la historia clínica del paciente, así como el tratamiento con oxigenoterapia e hidratación, que prevalece por sobre cualquier otro esquema. El uso de esteroides y beta 2 adrenérgicos es cuestionado en el tratamiento de la bronquiolitis leve a moderada, aunque se ha visto mejoría en casos de gravedad del cuadro respiratorio.
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Autor del comentario
Juan Manuel Bajo<sup>(1)  

(1)</sup> Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Durante los últimos años se ha producido entre los neumonólogos un interés creciente por los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas.
En nuestra región, esta patología tiene una prevalencia mayor por la incidencia de tuberculosis y de patología secuelar pulmonar (pacientes con extensas secuelas pulmonares y bronquiectasias). También la encontramos en pacientes con artritis reumatoidea y en la evolución de cuadros respiratorios virales de la infancia.
Se ha debatido extensamente acerca del papel que ejercen los antimicrobianos inhalados sobre el deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida y la frecuencia de exacerbaciones de los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas spp.
En este artículo se analizan estudios realizados en pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas

tratados con antibióticos inhalados (ciprofloxacina en polvo y gentamicina en solución para nebulizar) y antibióticos con poder antiinflamatorio (azitromicina trisemanal).
Los estudios con antibióticos inhalados demuestran que dichas drogas son bien toleradas y que si se utilizan por un período de tres meses o más puede lograrse la erradicación del microorganismo en aproximadamente un 31% a un 35% de los casos y una reducción de la carga bacteriana en un 93% a un 99%.
Se demostró además una disminución del número de exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud.
En el análisis del estudio con azitromicina por vía oral trisemanal se encontraron tiempos más prolongados entre las exacerbaciones aun tras la suspensión del tratamiento.
Estos tratamientos podrían combinarse aumentando así las probabilidades de erradicación y disminuyendo las reactivaciones.
Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos más importantes en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas, y el que se asocia con mayor deterioro de la función pulmonar. Durante la colonización patogénica por este microorganismo se produce un círculo vicioso en el que la inflamación local ejerce un efecto lesivo importante sobre la mucosa respiratoria que genera pérdida de la funcionalidad. La dificultad del tratamiento y erradicación de P. aeruginosa de la mucosa respiratoria en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas se debe a su facilidad de desarrollar resistencia.
Es importante el diagnóstico temprano de las bronquiectasias no fibroquísticas en la población adulta mediante estudios con imágenes y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente. Asimismo, es relevante caracterizar los episodios en los que se encuentra Pseudomonas aeruginosa en los cultivos de esputo para determinar si se trata de infección aguda, crónica o colonización.


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